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Reflexiones

Lagom

El Estado de bienestar no es solo un acuerdo político, una forma institucionalizada de la solidaridad y un contrato social intra e intergeneracional, es también una cultura, un acuerdo que va más allá de las leyes y las instituciones. El Estado de bienestar debe estar acompañado de una norma social de respeto a los recursos públicos, de rechazo a los abusos y de conciencia colectiva sobre la necesidad de límites razonables. Sin esa cultura, no es viable. El contrato social termina rompiéndose.

En los países nórdicos, donde los ciudadanos no abusan de los beneficios, aportan lo que pueden y toman lo que necesitan (no más), el Estado de bienestar es sostenible. En muchos países mediterráneos, donde los ciudadanos abusan de la solidaridad institucionalizada, aportan menos de lo que pueden y toman más de lo que necesitan, es inviable (ver aquí). Uno puede decretar el Estado de bienestar. Uno puede también proclamar derechos. Pero cambiar la cultura (un imperativo) es mucho más difícil.

Hay una palabra sueca que resume bien el asunto en cuestión: lagom. Imaginémonos a 30 personas sentadas en un gran círculo, descansando después de un día arduo, de una batalla o una empresa colectiva. Uno de ellos pone a circular (literalmente) una vasija con agua. Cada persona  bebe un sorbo y le pasa la vasija a su compañero de la derecha. La vasija da la vuelta, recorre todo el círculo y el último bebe tanto como el primero. Lagom significa eso, una conciencia colectiva sobre las necesidades de los otros, una moderación de los apetitos propios y un respeto a los de los demás.

En los debates en Colombia sobre el sistema de salud, resulta evidente que estamos lejos de esa cultura, que no somos conscientes de los límites y que el derecho fundamental a la salud se ha concebido de manera individual, no colectiva. Buena parte de nuestros problemas vienen de allí: muchos tomamos más de lo que nos corresponde y el agua, por supuesto, se agota antes, mucho antes de llegar al final.

Discursos

Una última lección

(Discurso pronunciado en la ceremonia de grado de la Universidad Icesi, febrero 20, 2016)

Quizás el rector confió en mí como orador en esta ceremonia, como protagonista de este ejercicio extraño, de este rito de paso en el cual un discursante ya entrado en años, una generación mayor que su audiencia, ofrececonsejos gratuitos y reflexiona en voz alta sobre su vida y sus errores; quizás, decía, el rector me otorgó este privilegio por cuenta de mi errática biografía.

Estudié ingeniería civil, pero, en mi paso por la universidad, me dediqué a otra cosa, a programar computadores. Decidí después estudiar una maestría en economía como una alternativa al desempleo. Terminé mi maestría con el firme propósito de convertirme en un macroeconomista. Salí del país a hacer un doctorado y abandoné la macroeconomía a mitad de camino. Hice mi tesis doctoral sobre asuntos sociales. Me convertí en un investigador en economía social. Con el tiempo fui profesor y tecnócrata. Además de columnista y bloguero en mis ratos libres. Escribí varios artículos técnicos sobre el sistema de salud colombiano. Participé en muchos debates sobre sus logros y extravíos. Y, contra todo pronóstico, terminé en el Ministerio de Salud, enfrentado a un problema complejo, no de índole macroeconómica ni técnica, sino de naturaleza filosófica, a saber, ¿cuáles son los límites éticos y legítimos del derecho a la salud?

En síntesis, comencé como un ingeniero civil con ínfulas de programador, quise ser macroeconomista, fui investigador social y opinador consuetudinario, y fui después arrojado abruptamente a la arena pública y allí he tenido que lidiar con uno de los dilemas éticos más complejo de las sociedades modernas.

Jamás imaginé que iba a vivir la vida que he vivido. Todo lo que pasa tiene probabilidad cero pero pasa. El azar puede casi siempre más que la voluntad. Pero no quiero esta tarde hablarles desde mi experiencia. Quiero proponerles, mejor, un ejercicio prospectivo, una mirada hacia atrás desde el futuro. En 50 años, en 2066, muchos de Uds. se reunirán, no muy lejos de aquí, me imagino, para celebrar un aniversario más de esta graduación. De todas las vidas que pudieron haber vivido, tendrán solo una, una sola para contar. Lo que hoy son dudas, preguntas y temores, serán entonces certezas,  respuestas y arrepentimientos. Piensen que podría enseñarles ese otro que es también ustedes y vive 50 años en el futuro. Yo hice el ejercicio de marras y quiero compartirlesalgunas conclusiones como una última lección.

Esta es, pues, mi visión sesgada desde el futuro.

1 Empiezo con una obviedad. No conviertan su vida en la búsqueda afanada y obsesiva de un único objetivo. Deseen varias cosas. Mientas más disímiles mejor. Tengan un plan b, un plan c y un plan d. Probablemente su vida será muy  distinta a sus planes. “El hombre planea y Dios se ríe”, dice un proverbio judío. La vida es incierta. Azarosa. Da giros imprevisibles. No existe ninguna brújula que pueda llevarnos a nuestros destinos soñados.

Tarde o temprano tendrán que aprender a “disculpar ilusiones”. La frase viene del testimonio de un buscador de diamantes que nunca encontró nada. Pero salió adelante. La resignación inteligente es una necesidad de la vida: debemos aprender a amar lo que somos y a desprendernos de lo que quisimos ser.

2  No se aferren a un único dogma. No sucumban ante las trampas de la ideología. No busquen todas las respuestas en un único libro o un solo predicador. No importa que tan elocuente sea. Esos son con frecuencia los peores.

Los que creen en una sola cosa, los que organizan el mundo con en base en parejitas, en narrativas binarias (los civilizados y los barbaros, los explotados y los explotadores, los capitalistas y los proletarios, los buenos y los malos) casi siempre se equivocan. Tanto en sus predicciones como en sus prescripciones.

En general desconfíen de los profetas, de los iluminados, de quienes creen en las soluciones totales, de todos aquellos que tienen más discurso que metodología y predican una falsa disyuntiva entre “un sistema injusto y corrupto que no puede mejorarse, y otro racional y armonioso que ya no habría que mejorar».  Los profetas casi nunca predicen los desastres, con frecuencia los ocasionan.

El cambio social no es cuestión de todo o nada, es cuestión de más o menos. “En cuestiones prácticas uno no debe aspirar a la perfección”.

El conocimiento práctico construye. Poco a poco pero construye. Las ideologías abstractas solo sirven para destruir. En últimas, el reformismo incremental, permanente, basado en la experiencia y el conocimiento de los problemas, es siempre más eficaz que las revoluciones basadas en concepciones ideológicas y visiones grandilocuentes.

Cambiar el mundo es difícil. Las «musculosas capacidades de la política» son una ilusión. Con la excepción, por supuesto, de las «musculosas capacidades» para hacer daño. Ejemplos abundan. No muy lejos de aquí.

Las leyes por sí solas no crean capacidades colectivas. Tampoco cambian la cultura. Ni modifican las normas sociales. No se puede legislar el conocimiento. Tampoco la moral. Las leyes sociales de Noruega y Grecia son las mismas. Los resultados, opuestos. Por algo será.

3  No presten mucha atención a los juicios pasajeros y superficiales de la opinión pública. No se sumen a la indignación facilista. La indignación permanente es una renuncia al pensamiento y a la acción, una manera conveniente de evadir los problemas, una forma de indiferencia.

Lleven la contraria. Combatan la extorsión moral de las mayorías. Resistan la tiranía de la opinión pública. Si creen que la verdad es “X”, pero la mayoría vociferante piensa que es “Y”, expresen siempre su desacuerdo. No falsifiquen ni escondan sus opiniones o preferencias. “Nadie –dice el poeta—se ha arrepentido de haber sido valiente”.

«Nunca será excesivo —escribió un filósofo decimonónico— recordarle a la especie humana que existió un hombre llamado Sócrates y que ocurrió una colisión memorable entre ese hombre y la opinión pública… y que, a pesar de merecer más respeto que cualquiera de sus semejantes, ese hombre fue condenado injustamente por un tribunal popular”. La mayoría se equivoca. Basta una mirada rápida a las redes sociales para entender la necedad de muchos consensos.

“La gran masa tiene ojos y oídos, pero no mucho más. Sus juicios son endebles. Algunos méritos caen totalmente por fuera del ámbito de su comprensión, mientras que otros, que entiende y aclama cuando se presentan por primera vez, los olvida muy pronto”.

4  Tarde o temprano sentirán el arrepentimiento que se siente cuando un ser querido se va de este mundo. En palabras del poeta escéptico: “la congoja, ya inútil, de que nada nos hubiera costado haber sido más buenos”.

Nada nos hubiera costado haber llamado a una tía enferma. O consolar al amigo derrotado. O agradecer los desvelos de nuestros padres. O ser amables con el desconocido que titubeante o temeroso se asoma a nuestros dominios, en el barrio, en la escuela o en la oficina.

En fin, nada nos cuestan los actos de amabilidad  y gratitud. Nada nos cuestan, pero valen mucho. Deberíamos, por ejemplo, tomar más a menudo la mano de nuestros padres e hijos y saborear el momento. Pueden hacerlo a la salida de esta ceremonia. Nunca se arrepentirán. Todo lo contrario. La felicidad, bien lo sabemos, existe sobre todo en la nostalgia.

5   El remordimiento humano tiene una doble naturaleza. En el corto plazo, renegamos de nuestros excesos, de nuestra falta de autocontrol. En el largo plazo, por el contrario, lamentamos las experiencias no vividas. Y peor, somos incapaces de anticipar el arrepentimiento futuro que traen las oportunidades perdidas.

A las cosas terminamos haciéndolas a un lado. Dejamos de quererlas. A las experiencias y sus memorias aprendemos a amarlas con el paso de los años. Las cosas se devalúan. Las experiencias se aprecian. Ahorren en las primeras, nunca en las segundas.

Con el tiempo los éxitos y los fracasos se relativizan. En 50 años los más felices serán los más amados y los más amables, literalmente los más dignos de amor. La fama y la fortuna cuentan por un rato. Pero al final importan menos. Mucho menos. Sin amor, sin amar y sin ser amado, tal vez no vale la pena nuestro tránsito efímero por este planética.

Recuerden, ya a modo de resumen, que en algunos años, ya más cansados, expertos en el arte milenario de disculpar ilusiones, probablemente más escépticos sobre los profetas y otros demagogos elocuentes, ojalá inmunes a los juicios volubles y pasajeros de la opinión, con sus experiencias vividas y sus arrepentimienebrar los 50 años de su grado.

“Los días que uno tras otro son la vida”, escribió un poeta nariñense hace muchas décadas. Ya todos los que estamos aquí hemos vivido lo suficiente para entender que no todos los días son iguales. Unos cuentan más que otros. En la vida importan los picos (los momentos de gran alegría y tristeza) y los finales (los momentos de ciee importan. Un pico y un final.

Espero no haberlos aburrido con este ejercicio de existencialismo improvisado. Tómense fotos. Construyan buenos recuerdos. Abracen a sus padres. Cójanlos de la mano. De eso está hecha la vida. Yo por mi parte los felicito y les deseo la mejor suerte del mundo. Los miro desde el futuro y sé que la van a necesitar.

Academia

Homicidios: el fin de una epidemia

En 1995, escribí un artículo académico sobre el aumento de la tasa de homicidios en Colombia. En pocos años, en menos de una década, Colombia se había convertido en el país más violento del mundo. Los homicidios pasaron a ser la principal causa de muerte. La violencia homicida se esparció por todo el territorio como una epidemia. En Medellín, la tasa de homicidios superó, a comienzos de los años noventa, las 300 muertes anuales por 100.000 habitantes.

El artículo mostraba de qué manera, durante los años ochenta, el narcotráfico puso en marcha una dinámica de retroalimentación o refuerzo mutuo entre fuerzas económicas y sociales que desató, a su vez, una epidemía de violencia. El narcotráfico no solo aumentó los homicidios transitoriamente, creó simultáneamente las condiciones propicias para la reproducción de la violencia homicida: congestionó la justicia, generó una idea generalizada de impunidad, facilitó el surgimiento de otras industrias criminales, redujo el estigma asociado al  asesinato, trastocó la cultura, corrompió la política, etc.

El artículo terminaba con una conclusión ominosa. Una vez la inercia de la violencia toma su rumbo resulta difícil de frenar. Las políticas públicas pierden eficacia. Las ventanas de oportunidad se tornan muy estrechas. En otras palabras, Colombia parecía condenada a muchos años de violencia. Y así ocurrió.

Ya han pasado veinte años desde entonces. La violencia homicida no ha desaparecido. Pero lo peor ya pasó (ojalá para siempre). A comienzos de este año, sin grandes titulares, la prensa colombiana reportó que en 2015 la tasa de homicidios había sido la menor en una generación, inferior a la observada a comienzos de los años ochenta. Poco más se dijo al respecto. Los periodistas estaban ocupados en otros asuntos más llamativos y los opinadores, pendientes del escándalo de la coyuntura.

En medio de las dificultades de la economía global, los estragos del cambio climático y la polarización política del país, el fin de esta epidemia no es solo una gran noticia (la noticia del año sin lugar a dudas) sino también un gran logro de la sociedad colombiana. De varios líderes. De nuestras instituciones democráticas. Y de las nuevas generaciones de colombianos.

Academia

Aclaraciones sobre la liquidación de Saludcoop

No se hizo nada, los afiliados van a Cafesalud que es de los mismos dueños

La liquidación de la EPS Saludcoop, que era también la holding del grupo, implica un cambio de propiedad de todos y cada uno de los activos del antiguo grupo Saludcoop. Cafesalud pertenece ahora a Saludcoop en liquidación, empresa que está bajo el control del gobierno, en cabeza de un agente liquidador de la Supersalud. El Gobierno escoge la junta directiva y los administradores. Insisto: la propiedad de Cafesalud no está retornando a los antiguos dueños. Todo lo contrario.

No se está haciendo nada para pagar las deudas con los prestadores

Desde el comienzo, la liquidación de Saludcoop tuvo dos objetivos intrínsecos: garantizar la atención a la gente y el pago de las deudas a los prestadores y proveedores. La liquidación es un primer paso necesario, imprescindible, para resolver este último problema. Permite levantar los embargos, movilizar los activos y por lo tanto comenzar a pagarles a los acreedores. Sin la liquidación, las deudas habrían seguido creciendo. Nada podía resolverse.

Mientras tanto, mientras el liquidador pone la casa en orden, los acreedores con mayor exposición podrán acceder a una línea especial de crédito de tasa compensada y un período de gracia de dos años.

Se están socializando las pérdidas, hay un salvamento con recursos públicos

La operación de liquidación y traslado de los afiliados a Cafesalud no implicó una capitalización directa del Estado como suele ocurrir en las crisis financieras. Así ocurrió, por ejemplo, en Colombia a finales de los años noventa y ocurrió en los Estados Unidos en la crisis de 2008. Con el fin de que Cafesalud cumpliera con los requisitos de capital, se realizó una operación de crédito del Fosyga: una emisión de bonos convertibles en acciones (bocas) de 200 mil millones de pesos. La emisión estuvo acompañada de un convenio de desempeño para asegurar el repago de la deuda por parte de Cafesalud en un plazo de aproximadamente diez años.

Va a ser imposible atender todos los afiliados de la antigua Saludcoop en Cafesalud

El traspaso de los afiliados a Cafesalud implicó también el traslado (concomitante) de toda la red de la antigua Saludcoop: hospitales, otros centros de atención, consultorios, etc. La ampliación de la red asegura que Cafesalud cuenta con la infraestructura y el capital humano necesarios para atender la población. El objetivo inmediato, de cortísimo plazo, es evitar los traumatismos en la atención. El objetivo de corto plazo es lograr que la atención mejore para todos, tanto para quienes estaban en Cafesalud como para quienes llegan.

¿Quién garantiza que Cafesalud va a funcionar bien?

Este es el mayor reto de mediano plazo. Cafesalud enfrenta grandes desafíos asistenciales y financieros: debe consolidar su red, mejorar los indicadores de atención y equilibrar su operación: actualmente el gasto médico es superior a los ingresos por UPC. El convenio de desempeño (ya mencionado) define claramente el derrotero futuro.

La recuperación de Cafesalud también depende de la recuperación del sistema, del éxito de una estrategia financiera que tiene cinco pilares fundamentales: (i) reglas claras en cuanto a la recuperación patrimonial del sector (establecidas por el decreto 2702 de 2014), (ii) mecanismos de liquidez para EPS y IPS (créditos de tasa compensada y otros); (iii) consecución de nuevos recursos (entre ellos, recursos de las Cajas de Compensación y excedentes del Fosyga); (iv) liquidación de Saludcoop y crédito a Cafesalud, y (v) liquidación de Caprecom y autorización a la Nación para el pago de deudas por 500 mil millones.

Academia

Salud, innovación y sostenibilidad

  1. El valor social de la innovación farmacéutica es innegable. Gracias a la innovación vivimos más y (en buena medida) mejor. Ver gráfico.
  2. Pero el beneficio de una innovación cualquiera puede ser inferior a su costo social. No todas las innovaciones son socialmente rentables.
  3. Además, el valor social de la innovación farmacéutica está disminuyendo.
  4. Para las tecnologías aprobadas hace dos décadas, un año más de vida de un paciente con cáncer costaba 50 mil dólares en promedio, para las aprobadas actualmente cuesta 150 mil dólares. Ver gráfico.
  5. Nuestro sistema de salud debe pagar por las tecnologías que agregan valor. Gráficamente debe incorporar la tecnología B, pero no necesariamente la tecnología A’.
  6. En Colombia, por mucho tiempo, el sistema pagó por todo, por A, A’ y B, casi a cualquier precio. Sin límites racionales o percibidos.
  7. La incorporación desordenada de las nuevas tecnologías ha sido la causa preponderante de los problemas financieros del sistema de salud.
  8. El gran reto de los próximos años es construir un acuerdo legítimo que nos permita, como sociedad, incorporar de manera ordenada y sostenible solo las tecnologías que agregan valor.
  9. Este acuerdo necesita nuevas normas (Pj., la reglamentación de la Ley Estatutaria y del Plan de desarrollo), pero también una nueva cultura (Pj., los médicos deben ser plenamente conscientes de su doble responsabilidad, con el paciente y con los recursos del sistema).
  10. Sin un acuerdo que facilite la incorporación racional de la innovación, los problemas financieros del sistema seguirán ahondándose con graves consecuencias sociales.
Academia

Debates

Gobernar es educar, dicen algunos. Yo soy un tecnócrata. Pero no creo que el papel de los académicos en el sector público sea resolver acertijos estadísticos o tomar decisiones técnicas en comités ejecutivos o hacer recomendaciones informadas en ámbitos cerrados. Nada de eso. El papel primordial es otro, el de la controversia, el del debate, el de la mayéutica si se quiere.

Han sido muchos (tal vez demasiados) los debates públicos en los cuales he participado. Con un ánimo pedagógico, que espero no sea excesivo, quisiera compartir con los lectores de este blog cinco intervenciones representativas. En conjunto muestran una intención de entender los problemas sin evadir su complejidad y buscar soluciones posibles, basadas en el conocimiento práctico de los problemas, no en una u otra concepción ideologizada del cambio social. Explicar y buscar caminos de posibilismo. Esa ha sido mi tarea.

  1. Sobre la crisis financiera del sector salud y sus soluciones.
  2. Sobre la muerte digna como derecho fundamental.
  3. Sobre la salud, el manejo social del riesgo y la suspensión de las aspersiones con glifosato.
  4. Sobre la política farmacéutica.
  5. Sobre las fallas de Estado y de mercado y las posibilidades de una reforma a la salud.
Academia

Vacunación contra el VPH: una política pública seria

El autobombo en boca de los funcionarios siempre suena vacío. Las evaluaciones propias no son creíbles, generan muchas dudas por razones obvias. Pero de vez en cuando, a pesar del escepticismo general, incumbe contar el cuento, no en tono celebratorio, no con ánimo propagandista, pero sí con interés pedagógico.

La política de vacunación contra el VPH (y en general la política de vacunación) es una política pública seria. Por al menos cinco razones.

  1. Las decisiones son tomadas por un comité independiente con base en la evidencia, en criterios objetivos.

    2. Las decisiones están basadas en la mejor información disponible sobre el costo-beneficio de las vacunas. Se trata, en últimas, de practicar un utilitarismo con corazón, de ahorrar dolor y sufrimiento humano y hacer rendir los recursos públicos.

    3. El programa tiene el acompañamiento de las Sociedades Científicas, en particular de las sociedades de Pediatría, Ginecología e Infectología.

    4. La política está pensada en la próxima generación. Literalmente. La mediana de las niñas vacunadas contra el VPH es 15 años, la de las mujeres que sufren cáncer de cuello uterino es 40 años. La intervención busca mejorar los resultados en salud 25 años en el futuro, esto es, una generación adelante.

    5. Los recursos para la continuidad están garantizados. En la vacuna contra el VPH se han invertido más de 100 millones de dólares.

En fin, esta es una política alejada de los caprichos y necesidades de la coyuntura, respaldada por la mejor evidencia posible y sustentada financieramente.

Más allá de lo ocurrido en el municipio de El Carmen de Bolivar, donde un informe científico serio, exhaustivo, rechazó cualquier conexión causal entre la vacunación y los problemas de salud de cientos de jóvenes, cabe resaltar la importancia de la confianza pública en los programas de vacunación y la necesidad (concomitante) de una pedagogía pública sobre la seguridad y efectividad de las vacunas.

Tal vez hay cierta frivolidad del mundo contra la que no se puede luchar. Tal vez las prioridades coyunturales de los medios de comunicación siempre van a llevar a lo mismo, a privilegiar el escándalo y a menospreciar las explicaciones más sosegadas. Tal vez el oportunismo político es inherente a nuestras libertades democráticas. Tal vez las fuerzas destructivas tienen (casi siempre) una ventaja retórica. Sea lo que sea, es necesario volver sobre lo mismo: la  seguridad de la vacuna ha sido ratificada por la OMS y por el Centers of Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos, ha sido defendida por científicos reconocidos, galardonados incluso con el premio Nobel y ha sido ratificada por las últimas revisiones sistemáticas de la literatura.

Paradojicamente las mejores políticas públicas son con frecuencia las que más opositores tienen. Nuestro deber es defenderlas con números y letras, con estadísticas y argumentos. La voz de la razón es suave pero persistente. Ojalá prevalezca en este caso. Hay mucho en juego.

Reflexiones

Decálogo de un economista escéptico

Un escéptico, alguien que haría mejor las cosas si solo supiera cómo hacerlas.
– Michael Oakeshott

Uno. La mezquindad humana es inmodificable; la convivencia entre egoísmos, problemática. De allí las dificultades del cambio social. De allí también la necesidad de una resignación compasiva (o de una compasión resignada) a la hora de juzgar muchas empresas humanas.

Dos. Los ideólogos de izquierda desconocen el progreso social; los de derecha, el avance moral. Unos y otros son inmunes a los datos. Pero vale la pena enseñárselos de vez en cuando (con alardes positivistas, por supuesto), así solo sea con el motivo perverso de hacerlos rabiar.

Tres. Los gobiernos no siempre controlan las principales variables económicas. “Los políticos están a cargo de una economía moderna –dice el economista Paul Seabright– del mismo modo en que un marinero está a cargo de un pequeño navío en una gran tormenta: su influencia sobre el curso de los hechos es poca en comparación con la influencia de la tormenta que los rodea. Nosotros, sus pasajeros, fincamos todas nuestras esperanzas y temores en ellos, y expresamos una profunda gratitud si llegamos a buen puerto, pero solo porque no tiene sentido agradecerle a la tormenta”.

Cuatro. La economía depende de las decisiones diarias de millones de personas. Los economistas podemos medir con exactitud los resultados de las decisiones descentralizadas (la desigualdad, el desempleo, etc.) y podemos también estudiar sus determinantes con pretensiones científicas, pero no podemos modificarlos a nuestro antojo. Algunas metas de los planes de desarrollo presuponen erroneamente que el gobierno controla la economía del mismo modo en que un jefe de planta controla la producción de una fábrica.

Cinco. La regeneración social no depende del Estado.

Seis. El cambio social no depende de la buena voluntad de unos cuantos héroes altruistas o misioneros sociales: Bono, Yunus, Sachs y similares.

Siete. Las «musculosas capacidades de la política» son una ilusión. Con la excepción, por supuesto, de las «musculosas capacidades» para hacer daño.

Ocho. Muchas tendencias sociales son irreversibles. La familia está desapareciendo lentamente, con consecuencias inquietantes. Pero no hay mucho que podamos hacer al respecto más allá de identificar las causas del problema.

Nueve. Las capacidades estatales se construyen gradualmente, poco a poco. Entre el “comuníquese” y el “cúmplase” pueden pasar años.

Diez. Las constituciones modernas prometen en general más de lo que pueden cumplir. La institucionalización de la demagogia caracteriza a muchas democracias occidentales.

(publicado previamente en El Malpensante, no. 125, noviembre de 2011)
Academia

Logros y desafíos del sistema de salud colombiano

  1. En solo dos décadas, Colombia avanzó rápidamente hacia la cobertura universal en salud. Actualmente 98% de los colombianos cuentan con un seguro de salud. El paquete de beneficios es igual para todos. El gasto de bolsillo (medido como porcentaje del gasto total) es uno de los más bajos de América Latina y del mundo en desarrollo.
  2. En 1993, Colombia reformó su sistema de salud con el doble objetivo de garantizar un acceso equitativo y proteger financieramente a toda la población. La reforma aumentó el gasto público en salud, incentivó la inversión privada y tuvo un impacto social significativo. Los principales indicadores han mejorado sistemáticamente, desde la mortalidad infantil hasta la esperanza de vida. El estado de salud autorreportado también ha mejorado. Actualmente 80% de los colombianos reporta tener buena salud.
  3. Pero el progreso social suele ser frágil. Precario incluso. La incorporación desordenada de nuevas tecnologías, entre las que se cuentan varios medicamentos biotecnológicos, ha puesto en riesgo los logros alcanzados, constituye una amenaza para la sostenibilidad de una reforma ambiciosa, inspirada en un ideal equitativo.
  4. En la segunda mitad de la década anterior, nuevos medicamentos, que no habían sido incorporados en el paquete de beneficios, muchos de ellos de efectividad tenue o dudosa, comenzaron a ser pagados centralizadamente con recursos de un fondo estatal. Los precios pagados por el fondo fueron exorbitantes, los mayores del mundo en algunos casos. Las compañías farmacéuticas percibieron una oportunidad de negocios. Y la aprovecharon.
  5. Las consecuencias fueron ruinosas, literalmente. Las deudas crecieron de manera acelerada. Los patrimonios de las compañías aseguradoras se deterioraron rápidamente. Y la confianza pública en el sistema disminuyó a pesar de los logros sociales.
  6. Pero aquí viene la resiliencia, la capacidad del sistema y las autoridades de la salud para hacerle frente a los problemas. En los últimos años una serie de políticas pioneras, innovadoras en escala global, han sido puestas en práctica para lidiar con la presión tecnológica y los correspondientes problemas financieros.
  7. Primero se creó un instituto de evaluación de tecnologías en salud, que es hoy un ejemplo, un paradigma incluso, en la región latinoamericana.
  8. Seguidamente se implementó una política de regulación de precios para medicamentos monopólicos basada en la referenciación internacional.
  9. Después se diseñó una política para la autorización de la entrada al mercado de medicamentos biosimilares, que estimula la competencia y elimina barreras de acceso innecesarias. La consolidación de esta política, en medio de un debate complejo, necesita del apoyo de la comunidad internacional.
  10. El año anterior el congreso colombiano aprobó la primera ley estatutaria de un derecho social fundamental en el mundo. Legalmente la salud en Colombia es hoy un derecho humano, claramente definido y regulado.
  11. En algunas de estas medidas, Colombia ha sido un innovador global, ha estado a la vanguardia  del mundo, lo cual ha generado resistencia y críticas de propios y extraños. Pero las críticas no han minado nuestra determinación de seguir avanzado, de consolidar y fortalecer los logros sociales.
  12. Pero los desafíos continúan. En días pasados, en concordancia con un concepto de la OMS, decidimos suspender las operaciones de aspersión aérea de cultivos ilícitos con glifosato. La salud pública tiene que estar por encima de otras consideraciones. Hoy podemos decir, con orgullo, con plena conciencia de los logros y los desafíos, que Colombia es un ejemplo de resiliencia y política innovadores en medio de las dificultades. Esperamos que la organización reconozca nuestros esfuerzos y  acompañe a Colombia en esta lucha por mejorar la salud para todos.
Academia

Tutelas de salud: los hechos

Las cifras de tutelas de salud son fuente permanente de debate. Para muchos el número de tutelas es una muestra (innegable) de los problemas de atención. Para otros, un síntoma  de un problema aún más serio, de la incapacidad del sistema de salud para incorporar las nuevas tecnologías o para pagar por los servicios sociales complementarios, los cuidadores, los pañales, el alojamiento, el transporte, etc.

Pero más allá de estos debates, resulta importante conocer los hechos estilizados, las cifras básicas sobre las tutelas en salud. Los hechos son los hechos. Las opiniones vendrán después. En particular hay tres hechos que vale la pena resaltar.

Primero, el número de tutelas por afiliado no ha aumentado, se ha mantenido constante en 2,7 tutelas por cada mil afiliados desde el año 2012. 

Gráfico 1. Número de tutelas por cada mil afiliados al sistema  
 

Segundo, la participación de tutelas de salud en el número total de tutelas ha disminuido. Las tutelas de salud pasaron de representar 41,5% del total en 2008 a 23,6% en 2014.

Gráfico 2. Participación de las tutelas en salud en el total de tutelas 

Y tercero, los servicios solicitados por tutela son un porcentaje pequeño, inferior a 0,06%, del total de actividades en salud. En números gruesos, anualmente hay un poco más de 100 mil tutelas y algo más de 400 millones de actividades en salud.

En fin, los hechos son claros: las tutelas en salud no han aumentado, representan una fracción decreciente del total de tutelas y son la excepción, no la regla, para acceder a servicios y tecnologías de salud.