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Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan 70% de la carga de enfermedad. La enfermedad cardiovascular, el cáncer y la diabetes, entre otras, son –la metáfora es manida, pero necesaria– una verdadera epidemia. Contener esta epidemia, manejarla, lidiar con ella de forma exitosa, es un desafío para todos los sistemas de salud del mundo. Hoy en día la economía del comportamiento, la psicología y la sociología son esenciales para la salud pública por una razón fundamental: la disminución en la incidencia de las ECNT requiere cambios de comportamiento y modificaciones en los hábitos de vida. Hace unos años, los campeones de la salud pública  eran quienes llevaban el agua, las vacunas y la medicina social a las comunidades. Hoy son aquellos que diseñan políticas exitosas que logren cambiar comportamientos.

¿Cómo diseñar políticas públicas para cambiar comportamientos? Un primer punto es obvio: no es fácil. Todo lo contrario. No hay soluciones mágicas, las mejores políticas solo resuelven una parte (pequeña) del problema. Conviene, al respecto, separar las políticas en tres grupos: comunicación adecuada del riesgo, modificación de los incentivos y creación de normas sociales.

El etiquetado, las advertencias sanitarias, la semaforización y las restricciones a la publicidad, entre otras, contribuyen a una valoración adecuada del riesgo por la sociedad y pueden por lo tanto modificar comportamientos. Los impuestos, los subsidios e incluso las restricciones a la oferta (por ejemplo, no vender gaseosas en las escuelas) modifican los incentivos y pueden también cambiar algunas conductas. Los esfuerzos deliberados por crear estigmas o generar normas sociales de rechazo pueden igualmente potenciar las políticas tradicionales y reforzar los hábitos de vida saludables. Sobre la creación de normas sociales, cabe resaltar, por ejemplo, los esfuerzos recientes del Ministerio de Salud de Colombia: ver aquí (tabaco) y aquí (alcohol).

Insisto en un tema: cambiar comportamientos no es fácil, pero es fundamental. Cualquier discusión de políticas públicas, más que especular sobre la complejidad del fenómeno o sobre el entramado de determinantes sociales y sociológicos, debe estar centrada en la eficacia relativa de las políticas disponibles. Incumbe escoger entre soluciones parciales. Incumbe tener una idea precisa de lo que funciona y lo que no funciona. Por ejemplo, los impuestos al tabaco han sido una de las políticas de salud pública más exitosas de las últimas décadas. Han salvado más vidas que casi todas las innovaciones farmacéuticas (tomadas conjuntamente).

Sobre la obesidad y la diabetes tipo 2, cabe repetir el mismo alegato. Ninguna política va a resolver todos los problemas. Por lo mismo no podemos renunciar a los instrumentos disponibles y mucho menos a uno de los instrumentos más eficaces: los impuestos saludables. En el debate reciente en Colombia, pareciera que, con argumentos falaces y por cuenta de intereses económicos, vamos a renunciar (sin ni siquiera dar el debate en el Congreso) a este instrumento. Sería lamentable. Y literalmente, mortal.

La relación entre ciencia y política es compleja. La evidencia científica es difícil de totalizar. Un estudio dice hoy una cosa y mañana otro dice la contraria. Adicionalmente muchos estudios son hechos a la medida de un interés particular. La medicina moderna sufre una crisis de la evidencia que dificulta el discernimiento entre hechos genuinamente científicos y opiniones por encargo  travestidas de cientificidad.

Ronald A. Fisher, uno de los padres de la estadística moderna, quien dejó incluso una impronta en nuestro lenguaje–muchos hablan casi a diario de “significancia” para transmitir la idea de relevancia o importancia– defendió por décadas los intereses de la industria tabacalera y negó sistemáticamente cualquier conexión entre el cáncer de pulmón y el consumo de tabaco. Su prestigio como científico sigue intacto. Su ética como investigador no ha resistido el juicio de la historia.

Más allá de los conflictos de interés, de la crisis de la evidencia, las decisiones públicas deben tener en cuenta la totalidad de la evidencia, el análisis de los análisis, las conclusiones de las conclusiones. O al menos, deben basarse en un conjunto representativo de publicaciones.

El debate sobre el impuesto a las bebidas azucaradas debería tener en cuenta la evidencia disponible, los estudios más representativos, las publicaciones más importantes. Como un aporte a la discusión, enlazo seis artículos recientes que deberían ser en mi opinión tenidos en cuenta. Los hechos científicos, sobra decirlo, no pueden ser reemplazados por la publicidad o las opiniones parcializadas (deliberadamente parcializadas).

1. Revisión sistemática de la literatura científica: un mayor consumo de bebidas azucaradas está asociado con el aumento de peso en niños y adultos.
2. Revisión comparada de la literatura científica: los estudios realizados por investigadores independientes muestran una asociación positiva entre consumo de bebidas azucaradas y sobrepeso y diabetes; los estudios financiados por la industria no muestran ninguna asociación.
3. Análisis del caso mexicano: el impuesto a las bebidas azucaradas sí redujo el consumo.
4. Análisis del caso de Berkeley, California: el impuesto a las bebidas azucaradas también redujo el consumo.
5. Elasticidad precio de la demanda de las bebidas azucaradas: la demanda sí responde a los precios: un impuesto de 20% reducirá la demanda en un porcentaje similar.
6. Proyecciones sobre el impacto del impuesto: el impuesto podría, dados algunos supuestos razonables para el caso mexicano, salvar 19.000 vidas en ese país.

El sistema de salud de Colombia está en un momento de transición. Ya alcanzó la cobertura universal, con igualdad en los planes de beneficios y la inclusión de un conjunto de nuevos medicamentos para el cáncer, la artritis y otras enfermedades de alto costo.  A pesar de todo, de los debates y los problemas, de la información y la desinformación, la protección financiera de toda la población es uno de los logros sociales más importantes del país en los últimos 25 años.

Pero el sistema enfrenta ahora los nuevos desafíos planteados por la Ley Estatuaria de la Salud (LES), a saber: la ampliación de los beneficios, la integralidad en los tratamientos y el respeto a la autonomía médica. “El Estado –ordena la LES– adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”.

Los nuevos desafíos requieren un nuevo modelo de atención, unas reglas claras para la incorporación ordenada de los nuevos medicamentos, una política farmacéutica agresiva y un control más estricto de los recursos. Pero requieren también nuevos y mayores recursos. Sin mayores recursos será imposible una implementación plena de la ley Estatutaria. En el nuevo escenario institucional, Colombia tiene que aumentar el gasto en salud durante los próximos años. No hay alternativa.

La reforma tributaria contempla el aumento de los impuestos al tabaco y la creación de un nuevo impuesto a las bebidas azucaradas. El recaudo anual de ambos impuestos, que será superior a un billón de pesos, será destinado en su totalidad a financiar la salud. Palabras más, palabras menos, la reforma tributaria hará posible la implementación de la ley Estatutaria, lo que significa más beneficios, mayor calidad en la atención y fortalecimiento de la autonomía médica.

Los “impuestos saludables” tienen una justificación conceptual que va más allá de la necesidad de recursos adicionales, están fundados en un principio básico de equidad: las personas que, por cuenta de sus hábitos o comportamientos—respetados, por supuesto—, demandan más recursos del sistema  deben pagar más, un poco más al menos. Por ejemplo, quien fuma debe pagar un poco más que quien no fuma. El costo directo para el sistema de salud colombiano atribuible al tabaquismo es de $4,3 billones.

Ahora bien, los “impuestos saludables” también pueden cambiar comportamientos. Los argumentos de salud pública presuponen estos cambios. La evidencia al respecto no es definitiva, pero sí sugestiva, esto es, los impuestos propuestos pueden inducir una disminución en el consumo de tabaco y bebidas azucaradas. Según los cálculos del Ministerio de Salud, los cambios inducidos disminuirían la prevalencia del tabaquismo en varios puntos porcentuales, los casos nuevos de cáncer de pulmón y enfermedades isquémicas del corazón en miles de casos anuales y los de diabetes en decenas de miles.

En suma, la reforma tributaria es una reforma saludable. Hace posible la implementación de la ley estatutaria, introduce un criterio alternativo de equidad en el financiamiento y puede contribuir a la prevención de varias enfermedades crónicas no trasmisibles. La ecuación es sencilla: más impuestos pero también más salud y más recursos para la salud de los colombianos.

La estrategia de recuperación financiera del sistema de salud tiene que partir de una premisa básica: el sistema ha gastado más de lo que tiene y sigue gastando más de lo que tiene. No ha recuperado el equilibrio.

¿Por qué? Como consecuencia de la presión de gasto derivada de los nuevos medicamentos, los excesos judiciales, la ineficiencia y la corrupción. Por mucho tiempo, por ejemplo, pagamos por todos los nuevos medicamentos de alto costo a cualquier precio. Sin restricción ni razonabilidad.

Resolver el problema financiero necesita simultáneamente (i) solucionar una crisis financiera que viene de diez años atrás y (ii) recuperar el equilibrio en la operación corriente del sistema. No se puede seguir gastando más de lo que se tiene. Tampoco se puede seguir pensando, erróneamente, que el problema del sistema se circunscribe a que las EPS no pagan. Este es un diagnóstico simplista y perjudicial. Desconoce las verdaderas causas del problema. O peor, confunde los efectos con las causas. Y puede llevar a reformas perjudiciales.

En Antioquia, por ejemplo, el problema no es que Savia Salud no pague. Ya pago todo lo que tenía. Todos los recursos girados por el Fosyga fueron destinados a pagar procedimientos, medicamentos, insumos y demás. Todos, hasta el último peso. El verdadero problema es un exceso de gasto en relación a los recursos disponibles; exceso que ha reducido el patrimonio de la EPS y se convirtió además en la principal contingencia fiscal del departamento de Antioquia.

La estrategia de recuperación del sistema tiene dos partes. La primera se centra en el pasado, en el pago de las deudas, en el manejo de una crisis financiera (casi de libro de texto). Todas las crisis se manejan de la misma manera, con reglas claras, liquidez, generación de confianza y nuevos recursos (por una sola vez). El decreto 2702 de 2014 define las reglas de juego, plantea la ruta de recuperación de las EPS en un plazo de siete a diez años. La compra de cartera y los créditos de tasa compensada, entre otras medidas, proveen la liquidez. La ley 1797 de 2016 otorga recursos adicionales al sistema. Lo mismo ocurre con las liquidaciones de Caprecom y Saludcoop y la capitalización de Savia Salud.

La segunda parte de la estrategia consiste en recuperar el equilibrio. Esta parte tiene cuatro componentes esenciales. Los nuevos recursos (corrientes) que vendrán de la reforma tributaria. El Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) que busca reforzar los primeros niveles de atención, consolidar las Redes Integradas de Salud y fortalecer el talento humano y la medicina preventiva. El rediseño del plan de beneficios que implica la creación del Fondo para Prestaciones Excepcionales, el nuevo manejo para las enfermedades raras y el  aplicativo para la formulación de medicamentos no incluidos en el plan básico. Y finalmente, la reglamentación del artículo 72 del Plan Nacional de Desarrollo que permitirá la incorporación ordenada de las nuevas tecnologías. El sistema no puede pagar por todo lo nuevo. Solo debe pagar por aquello que agrega valor.

En fin, el sistema de salud tiene que recuperar la coherencia. Lo que incluye por supuesto la coherencia en el discurso. La solución de esta crisis financiera necesita confianza y realismo. No saltos al vacío, ni reformas tremendistas que no resuleven nada y sí aumentan la incertidumbre. La reforma a la salud consiste en la implementación de lo anteriormente descrito. Ni más ni menos.

Tenemos un cronograma de implementación que comprende cinco capítulos: la redefinición del plan de beneficios, las nuevas normas de afiliación, la política farmacéutica, la gestión de la tecnología y la revisión del papel de los diferentes agentes, incluidas por supuesto las EPS. El cronograma se está cumpliendo, entre los avances más importantes cabría citar el nuevo estatuto de afiliación, el modelo integral de atención en salud (MIAS) y los artículos del plan de desarrollo para una mejor gestión de la innovación tecnológica.

2.     ¿Cuáles han sido los puntos más difíciles de hacer realidad?

El punto más complejo es la redefinición del plan de beneficios. Hay muchos intereses en juego y las expectativas de algunos agentes son francamente incumplibles. Estados Unidos gasta 10.000 mil dólares por habitante en salud cada año y un país europeo típico gasta 4.000 dólares. En Colombia gastamos un poco más de 500 e insistimos en tener acceso a todos los medicamentos de alto costo. Eso es imposible. Lógica y financieramente.

3.     Se tiene la impresión de que los cambios en el POS o en las EPS avanzan lentamente, ¿A qué se debe?

Las leyes modifican algunos incentivos, redefinen los objetivos y pueden concitar la sociedad en torno a un propósito compartido. Pero no crean inmediatamente las capacidades estatales requeridas ni tampoco transforman la cultura, la necesaria cultura de la seguridad social (aquí muchos abusan del sistema). Los cambios toman tiempo. Las leyes nunca tienen efectos inmediatos. En el país de Santander, por supuesto, tendemos a sobrestimar el papel del derecho como motor del cambio social.

Por ejemplo, la puesta práctica del nuevo modelo de atención va a tomar años, requiere la construcción de capacidades, el entrenamiento de miles de personas. La redefinición del POS requiere, a su vez, una mayor conciencia sobre la naturaleza pública de los recursos. El sistema tiene que tener límites razonables.

4.     ¿Cómo va la transformación de los hospitales públicos? ¿Han logrado acercarse a lo que plantea la Ley Estatutaria?

En los hospitales públicos hay mucha heterogeneidad. Ud. va a Pitalito, por ejemplo, y encuentra un hospital que ya ha desarrollado en buena medida lo planteado en la Ley Estatutaria. Hay muchos otros ejemplos a lo largo del país: en Ipiales, en Popayán, en Pereira, en Chinchiná, en la red de primer nivel en Cali, en el hospital materno infantil de Cartagena, en Santo Tomás, Atlántico, etc. En la salud, más allá de las normas generales, la buena gerencia pública es fundamental.

5.     ¿Cómo ha mejorado la atención en las zonas rurales o periféricas?

Ya el modelo empezó en Guainía. Acabo de llegar de Vaupés, donde debería comenzar este año. Estamos trabajando también en La Guajira y en Chocó. Este reto hace parte de la responsabilidad del sector en el postconflicto.

6.     ¿Han logrado conseguir los recursos que necesitan para implementar este modelo de salud? ¿Con qué proyecciones cuentan al respecto?

El marco fiscal de mediano plazo, elaborado por el Ministerio de Hacienda, contiene las proyecciones al respecto, plantea la necesidad de nuevos recursos e identifica algunas fuentes, entre ellos unos mayores impuestos al tabaco y la eliminación del techo de 25 salarios mínimos para las contribuciones. Las necesidades permanentes de mediano plazo están cercanas a los cuatro billones anuales.

7.     ¿Cuántos años podría tardar el proceso de transformación del sistema de salud hacia el que plantea la Ley Estatutaria?

Este es un proceso continuo, permanente, sin pausa ni fin. En salud, como en tantos otros sectores, el cambio social es “sisifesco”: uno resuelve unos problemas y aparecen otros. Nuestro cronograma, en todo caso, plantea que la implementación inicial debe terminar en diciembre de 2017.

8.     ¿Se ha logrado otorgarle más autonomía médica a los médicos del país?

Empezamos con la eliminación de los llamados Comité Técnicos Científicos (CTC). En este proceso es clave la autorregulación. Los médicos tienen una doble responsabilidad con el paciente y con los recursos del sistema, esto es, con los pacientes.

9.     ¿Cuáles son los avances en regulación de medicamentos?

Los avances son muchos, en regulación, en evaluación de tecnologías (con la creación del IETS), en la inclusión de biosimilares, en la promoción del uso racional de medicamentos, en las iniciativas de pago por valor y en la consolidación de una normatividad para la gestión tecnológica. Colombia tiene un claro liderazgo global en este tema. Somos, por ejemplo, un referente mundial en el debate sobre la necesidad de límites éticos a los precios de los medicamentos.

10.  ¿Se ha aliviado la situación financiera de las EPS? ¿Qué proyecciones tiene al respecto?

Hemos definido un plazo de recuperación de siete años. Logramos una capitalización inicial de 500 mil millones. Somos conscientes de que la solución a la crisis financiera requiere reglas claras, mecanismos excepcionales de liquidez, un ambiente de confianza y tiempo. La recuperación financiera del sector concita muchos de nuestros esfuerzos. Ya la ruta está definida. Ahora es una tarea de todos.

En un artículo publicado en El Espectador, la epidemióloga Sol Beatriz Abad Faciolince hace una fuerte crítica a la situación de la salud pública del país. El artículo no solo contiene algunos errores fácticos; al mismo tiempo, soslaya varios avances recientes que deberían ser tenidos en cuenta. Quisiera, en general, plantearles a la autora y sus lectores una serie de preguntas o inquietudes respetuosas.

¿Por qué se dice que el VIH/SIDA está aumentando cuando las cifras muestran lo contrario? La prevalencia se ha mantenido sistemáticamente por debajo de 1%, el porcentaje señalado por los llamados Objetivos del Milenio.

¿Por qué no se menciona que la vacuna de tosferina para gestantes se introdujo en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en el año 2013? Colombia, habría que mencionar también, tiene el esquema de vacunación más completo de la región, con 21 vacunas para 26 patologías.

¿Por qué se dice que las jóvenes colombianas no tienen acceso a la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) cuando la vacuna es gratis y está disponible para todas las jóvenes en edad escolar? Colombia fue el primer país de América Latina en introducir esta vacuna en su esquema general de vacunación.

¿Por qué se menciona, sin citar solo un dato, sin hacer una sola comparación, la tasa de suicidios y se omite la sustancial reducción de la tasa de homicidios? El caso de Medellín, por ejemplo, es estudiado (y admirado) en todo el mundo.

¿Por qué no se dice, por ejemplo, que el número de casos de Zika va a ser la mitad del previsto y que el Instituto Nacional de salud está liderando las investigaciones globales sobre algunas de las consecuencias neurológicas de esta patología emergente?

¿Por qué nada, nada en absoluto, se dice sobre la reducción de la mortalidad infantil o de la
mortalidad asociada a Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)?

¿Por qué se ignora el aumento sustancial en la protección financiera ocurrido en Colombia y reconocido en todo el mundo? En Perú, en México, en Chile, en Brasil, en Costa Rica, entre otros países, una enfermedad de alto costoimplica con frecuencia la ruina familiar. En Colombia, no.

¡Claro que se necesitan más políticas preventivas! ¡Claro que el sistema de salud requiere recuperar cierto equilibrio: una mejor atención primaria y un menor énfasis en la alta complejidad! ¡Claro que los desafíos de la salud pública son muchos y las diferencias regionales enormes! Pero no es desconociendo los avances, ignorando los matices y soslayando la heterogeneidad del cambio social cómo vamos a resolver nuestros problemas más urgentes.

“Para que la vida sea amplia y llena, necesita un mejor cuidado del pasado y del futuro en cada momento del presente”, dice un personaje de Nostromo, la novela americana de Joseph Conrad. No creo, en general, que un mejor futuro pueda construirse sobre el desprecio, la falta de cuidado y el mal juicio a la hora de examinar nuestro pasado reciente.