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Lo que viene para 2024

Posted on 14 enero, 2024

¿Cómo siente que le fue a la economía colombiana este 2023 en términos de crecimiento e inflación y qué le espera para 2024?

La economía tuvo un año de paradojas, con aspectos positivos y negativos. El gobierno ha mantenido la estabilidad macroeconómica: el déficit fiscal se redujo sustancialmente, la inflación ha caído durante ocho meses consecutivos, el peso colombiano se ha fortalecido y el riesgo país ha disminuido. De otro lado, la economía se ha desacelerado muy rápido, pero no tanto así el empleo. Las mayores preocupaciones tienen que ver con el desplome de la inversión privada, la baja ejecución de la inversión pública y la incertidumbre en algunos sectores, infraestructura, energía, salud, etc.

¿Cómo vio el manejo de las finanzas públicas del Gobierno en 2023?

Yo creo que en general ha sido prudente. La Regla Fiscal se cumplirá sin problemas. El aumento en los precios de la gasolina y la caída del dólar mejoraron el balance fiscal. El déficit fiscal pasó de 5% a 4% en números redondos. Persisten algunas preocupaciones puntuales: la reducción del SOAT, por ejemplo, va a ampliar los desequilibrios del sector salud y podría aumentar las deudas del Estado en un sector con muchos problemas. Lo mismo puede decirse de la congelación de los peajes. Pero en general, insisto, el resultado puntual de 2023 es positivo.

Con el panorama económico actual, ¿Qué tanto margen de maniobra cree que tiene el Gobierno para el próximo año en materia de gasto?

La situación para 2024 es más complicada. El presupuesto aprobado contempla un aumento sustancial del gasto, superior a 50 billones. Los ingresos estructurales, que excluyen algunos ingresos extraordinarios que son por definición inciertos, crecerán solo en 20 billones. Probablemente el gobierno tendrá que hacer un recorte superior a 20 billones de pesos. El fallo de Corte sobre la no deducibilidad de las regalías complica aún más el panorama para el 2024. Además, como lo ha señalado el Comité Autónomo de la Regla Fiscal (CARF), el margen de maniobra es poco. Sin recorte, el déficit podría volver a subir en 2024 y la Regla Fiscal podría incumplirse.

Usted hizo parte de este gobierno, ¿Cómo ve el avance de las agendas sectoriales?

En general no veo muchos avances en las agendas sectoriales. Creo, como lo dije recientemente, que el gobierno parece tener más claro lo que quiere desmontar que lo que quiere construir. Hay una hostilidad evidente con las alianzas público-privada que, durante los últimos treinta años, jugaron un papel fundamental en algunos sectores, en salud, vivienda, infraestructura, educación, servicios públicos, etc. Parte de la agenda reformista del gobierno está centrada en su desmonte, pero las alternativas no son claras. Hay una especie de intención estatizante que, en mi opinión, carece de método, de un diagnóstico preciso sobre las posibilidades y dificultades. En salud, por ejemplo, la reforma no resuelve los problemas y la inacción estatal los está exacerbando.

¿Qué futuro ve para las reformas del Gobierno que hoy está tramitando el Congreso y cómo ve el avance que han tenido hasta hoy?

El año 2023 no fue un buen año para las reformas sociales, la de salud, la de pensiones y la laboral. La coalición política no funcionó. El gobierno renunció a los acuerdos programáticos: el acuerdo nacional nunca pasó de ser un pronunciamiento grandilocuente sin concreción. Recurrió, entonces, a las negociaciones individuales. Así aprobaron la reforma a la salud en la Cámara. Los partidos tradicionales apoyaron el gobierno de manera subrepticia. Decían una cosa, hacían explicito un supuesto malestar con las reformas, pero apoyaban al gobierno de todas formas. Solo el clientelismo puede explicar esta contradicción.

El gobierno utilizará la misma estrategia en 2024. Si se cae la reforma a la salud, el gobierno empezaría su tercer año derrotado políticamente. Hay mucho en juego. El gobierno hará lo que tenga que hacer. En el caso de la salud, el escenario más probable es la aprobación de una reforma atenuada, que le permita al gobierno evitar una derrota mayúscula. Lo mismo podría decirse de la reforma pensional. Tengo más dudas sobre la laboral. Creo que no se va a aprobar.

Más allá de las predicciones, ojalá el Congreso actúe con responsabilidad. Creo que la reforma a la salud que aprobó la Cámara no es implementable. Está llena de vacíos y contradicciones. Si no se mejora, el daño al país será muy grande.

¿Siente que la política de Paz Total está dando resultados?

Claramente no. La Paz total, que persigue una negociación simultanea con varios grupos armados e intenta quitarles espacio a las economías ilegales, no ha logrado consolidarse. La violencia ha aumentado en varias regiones. Las negociaciones están estancadas. El Estado ha venido cediendo control territorial Además, el gobierno revivió a las Farc, les otorgó una identidad política y una cohesión a los grupos residuales que quedaron después de la firma de los acuerdos de paz. Uno no debería fortalecer al enemigo antes de una negociación. En fin, la retórica de la Paz total contrasta con los resultados y con la preocupación creciente del país con la inseguridad.

¿Cuáles cree que son los mayores retos económicos y sociales que tiene el país para 2024?

Señalaría tres retos: evitar que la desaceleración de la economía se traduzca en un aumento del desempleo y la pobreza, evitar un deterioro en la seguridad y lograr acuerdos políticos razonables sobre las reformas. Yo no soy muy optimista. Sobre las reformas específicamente, creo que los cambios duraderos vienen de la búsqueda de consensos y las reformas incrementales. El rupturismo que ha intentado el gobierno no está siendo eficaz. El gobierno del cambio podría terminar siendo un gobierno de reformas fracasadas o frágiles que serán fácilmente reversadas después de 2026. En 2024, veremos si el gobierno quiere buscar acuerdos o insistirá en la confrontación. Creo que será lo segundo.

Reflexiones

Sagan, poeta cósmico

Posted on 10 noviembre, 2023

También he creído que Carl Sagan era un poeta, un poeta involuntario, un poeta cósmico que sabía de nuestra curiosidad esencial, de nuestro amor por las estrellas. Leí alguna vez (no he querido ahondar en el asunto) que la palabra o raíz griega “antropos” significa el animal que mira hacia arriba, que mira al cielo. Sagan celebró esa esencia humana. Insistió en que todos somos cosmólogos por instinto, polvo de estrellas que entreve en las estrellas ese origen remoto, que presiente que el hierro de nuestra sangre viene de arriba, de muy lejos.

Junto con Octavio Paz, hay dos poetas cósmicos americanos que leo con frecuencia, Ernesto Cardenal y Eugenio Montejo.  Ambos tienen, voy a decirlo así, un ímpetu saganiano. Cardenal escribió una especie de tratado científico en forma de largo poema abarcador, repleto de extravíos políticos, pero también de deslumbramientos. “Cántico cósmico”. Los indígenas de Oklahoma, dice Cardenal, también señalan nuestro origen estelar.

Ahora están en una reserva de Oklahoma.

Pero vinieron de las estrellas dicen ellos.

Antes eran puros y bellos porque vinieron del cielo.

Todos eran entonces Tzi-Sho (la tribu del cielo).

Por qué bajaron del cielo no se sabe.

Nunca es mencionado en sus mitos.

Dios es sutil, pero nunca malicioso, recuerda Cardenal. La labor de la ciencia consiste, creo, en escudriñar esas sutilezas, en darle método al asombro. Cardenal fue un hombre religioso, un sacerdote nicaragüense que estudió en el seminario de la Ceja, Antioquia. Sagan, un ateo espiritual, un escéptico. Pero Dios significa lo mismo para ambos, para los dos es una metáfora del misterio, «Aquel que es sus estrellas».

“El centro del mundo está allí donde el mundo es pensado”, escribió Cardenal. “Un universo sin un observador no es tal”. Hay una especie de antropocentrismo benigno en esta frase que (me atrevo a sugerir) sería compartido por Sagan.  Sin esa conciencia, la danza alborotada de las cosas no tendría quien la celebrara, no existiría. La conciencia humana es quizás un espejo donde el universo se mira y se celebra. Sin ese reflejo, el universo sería poco menos que la nada, algo faltaría.

Eugenio Montejo, otro poeta cósmico, inventó una palabra para describir la consciencia cósmica, la mirada humana al universo desde esta esquina de la galaxia: Terredad. “La tierra es el único planeta que prefiere los hombres a los ángeles”, escribió.

Terredad significa, en última instancia, una conciencia plena de nuestro lugar en el universo: “como estar por años en la tierra, con las nubes que llegan y los pájaros, a bordo, casi a la deriva, más cercanos de Saturno, mientras el sol da vueltas y nos arrastra, y la sangre recorre su profundo universo, mas sagrado que el de todos los astros”.

Montejo sabe de la precariedad de la vida. La vida, para él, es un veloz arrebato. “Soy ateo de todo menos de la muerte”, escribió. Quiere creer que la muerte es casi irrelevante en el trasfondo de la continuidad de todo. “En el espacio tiempo fuimos, somos y seremos para siempre”.

“Esta tierra que no atormenta con la muerte, sino con la belleza”, dijo alguna vez. Quizás allí está la clave de la experiencia humana  (de la terredad) en entender o intuir que siempre hay algo triste en la belleza, que la belleza nos transmite siempre el mensaje de su transitoriedad, que la belleza nos anuncia su muerte.

Después de leer a Montejo y Cardenal, volví a leer a Sagan. O interesarme en él. Vi de nuevo los videos de sus últimas entrevistas. Pude entonces, a través de dos poetas latinoamericanos, redescubrirlo, ser más consciente de su poesía. Lamento mucho que no haya podido ver las imágenes del telescopio Webb, que no haya podido apreciar esa otra poesía cósmica, resultado de la inventiva humana. Los seres humanos hoy podemos ver las luces de las primeras galaxias que llevan viajando 13 mil millones de años.Esas imágenes deslumbrantes, que reafirman tanto nuestra insignificancia cósmica, como nuestra centralidad –al fin de cuentas el universo está observándose a sí mismo en ese gran telescopio que da vueltas alrededor de la tierra– nos conectan con el asombro y nos permiten celebrar la experiencia humana.

*****

Carl Sagan fue un intelectual público apreciado por millones de personas, que cultivó una gran audiencia, que pudo influir en la forma de pensar de mucha gente. Esa influencia me parece actualmente llamativa, casi anticuada. En esta época de indignación facilista, de fanatismos y discursos reivindicatorios, probablemente Sagan sería cancelado. Su escepticismo sería visto tal vez como un poco tibio. Su defensa de la ciencia sería probablemente tachada de positivismo tóxico. Su laicidad llevaría a que sus libros fueran rechazados en algunos lugares.

Me temo, no quisiera ser pesimista, que no solo la conciencia poética de Sagan, sino su conciencia política riñe con estos tiempos, con la crispación actual, con los discursos tradicionalistas o anticapitalistas que parecen copar la mayoría de los espacios de los debates intelectuales en esta tercera década del siglo XXI.

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Sobre el mercado global de cocaína

Posted on 12 agosto, 2023

El presidente Gustavo Petro ha planteado una hipótesis interesante sobre el mercado global de cocaína y las implicaciones para Colombia y Sudamérica.

La hipótesis puede resumirse en los siguientes cinco puntos:

  1. La demanda por cocaína en los Estados Unidos se desplomó como consecuencia en buena medida del surgimiento del fentanilo (la droga de la crisis climática y la guerra la llama el presidente Petro).
  2. La caída en la demanda ha llevado a una crisis de la economía cocalera y a una nueva redistribución de la producción de cocaína, alejada ahora de las costas y adentrándose en la selva con el fin de abastecer más fácilmente los mercados más dinámicos de Brasil, Europa y Australia.
  3. Colombia podría perder protagonismo en el narcotráfico, pues las redes de narcotraficantes se trasladarían más al sur en Sudamérica y hacia Africa y Europa.
  4. Esta tendencia tendría consecuencias favorables para Colombia, podría reducir el narcotráfico y aclimatar la paz.
  5. El énfasis de la política antidroga debería ponerse, entonces, en el consumo interno; en particular, en evitar un aumento en el consumo de fentanilo.

Esta hipótesis, repito, es interesante, pero no tiene mucho sustento empírico y por lo tanto las implicaciones de política pública pueden ser equivocadas. Específicamente, no parece probable que el problema del tráfico de cocaína vaya a migrar o desaparecer rápidamente y que las organizaciones armadas vayan a perder poder.

Veamos la evidencia.

Primero, ¿qué está ocurriendo con la demanda de cocaína a nivel global?

La demanda por cocaína no se ha desplomado en Estados Unidos. Ha crecido rápidamente en otros mercados en Europa y Oceanía, pero no ha caído en Estados Unidos. De acuerdo con el Cocaine Report 2023, 30% de los usuarios globales de cocaína residen en Norteamérica.  Según el reporte, el consumo de cocaína es complementario con el de marihuana, sustituto con el de metanfetaminas y no guarda ninguna correlación con el de opiáceos (Pj., fentanilo).  En síntesis, la demanda por cocaína sigue alta en Estados Unidos y no hay evidencia clara de sustitución de cocaína por fentanilo.

La primera gráfica resume los cambios en la demanda global por cocaína: estabilidad de la demanda en Estados Unidos, aumento en Brasil y Europa y aumento sustancial en Australia. La segunda gráfica hace zoom en el caso de Estados Unidos. Muestra un leve aumento en los consumidores (con referencia a los del año anterior). La crisis en la economía cocalera, en contravía a lo afirmado por el presidente Petro, tiene origen no en una caída en la demanda global, sino en un aumento sustancial en la oferta local, como consecuencia, a su vez, del aumento de las áreas sembradas y el aumento de la productividad.

 

 

Segundo, ¿qué está ocurriendo con la geografía de los cultivos de coca?

El último reporte de Naciones Unidas muestra que los enclaves tradicionales de los cultivos de coca, en el Pacífico, el bajo Cauca y el Catatumbo, no han perdido importancia. El reporte, publicado en octubre de 2022,  tiene un rezago (los últimos datos no se conocen todavía), pero no sugiere de ninguna manera un cambio sustancial en la geografía de los cultivos. Todo lo contrario. Sugiere que el aumento de la oferta ocurrió en los enclaves tradicionales: “Una panorámica territorial indica que para el 2021 86,5 % de la coca está en zonas afectadas por más de 10 años (las áreas en rojo), lo que corrobora la permanencia de condiciones de vulnerabilidad en los territorios […] y fomenta el incremento de actividades ilegales en los territorios”.

En fin, la última evidencia disponible, todavía no actualizada, revela una estabilidad en la geografía de los cultivos de coca. Probablemente la crisis de sobreproducción llevará a algunos cambios, pero las tendencias históricas sugieren que la preminencia de algunos enclaves tradicionales no desaparecerá. Las cifras mencionadas por el presidente Petro parecen, entonces, más especulativas que reales, una especie de extrapolación todavía sin sustento fáctico.

¿Se irá el narcotráfico de Colombia?

El aumento de la demanda en Europa, Brasil y Oceanía llevará seguramente a la consolidación de otras rutas de narcotráfico más al sur. Ecuador, Paraguay Brasil adquirirán un mayor protagonismo. Pero esta tendencia no implica que Colombia dejará de tenerlo. Probablemente (como ya está ocurriendo) habrá una expansión geográfica del problema, no una relocalización definitiva por fuera de Colombia. La demanda de Norteamérica todavía está allí.

Aun si Colombia pierde algo de protagonismo, este hecho no implicará el fin de las organizaciones armadas, ni una paz providencial como resultado de la exportación de nuestros problemas. Las organizaciones armadas derivan su poder del control territorial, el narcotráfico las fortalece por supuesto, pero no desaparecerán endógenamente si Colombia pierde algo de participación en el mercado global de cocaína.

El presidente Petro tiene razón en señalar la futilidad de la guerra contra las drogas y en pedir una política preventiva para el consumo de sustancias en general y el del fentanilo en particular. Pero comete un error si cree que la paz total vendrá por cuenta de los cambios en la demanda global de cocaína. Esto no ocurrirá.

La demanda de cocaína no ha cambiado en Estados Unidos (el fentanilo no ha sustituido la cocaína). Los enclaves tradicionales siguen siendo fuertes en Colombia. La oferta, no la demanda, ha sido la causa de las disrupciones locales. Y el control territorial por parte del Estado seguirá siendo uno de nuestros grandes desafíos.

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Cinco preocupaciones sobre la reforma a la salud

Posted on 19 abril, 2023

Uno de los grandes problemas de la polarización, de las discusiones entre partes enfrentadas que no se respetan éticamente, es la confusión de los términos del debate: “Ud. defiende el negocio, yo los pacientes”, se dice de un lado. “Ud. quiere entregarles el sistema de salud a los políticos con fines electorales”, se responde del otro.  Uno y otro de los participantes dudan de las intenciones de sus contrapartes, convertidos ya en enemigos.

Este debate no es, incumbe aclararlo, un debate entre un grupo altruista y otro cooptado o mal intencionado. Incluso uno podría partir de la idea de que todos los participantes quieren promover el bienestar general. El debate es sobre de qué manera hacerlo, sobre el papel del sector privado en la provisión de un servicio social, sobre los incentivos y las formas más adecuadas de regulación. En suma, sobre el “cómo”.

Tachar a los otros, a quienes piensan distinto, de defensores del negocio o de corruptos de nada sirve. No construye. Paraliza. Con el propósito de construir, esto es, de avanzar el debate, quisiera plantear cinco preocupaciones puntuales sobre la reforma a la salud propuesta.

  1. La reforma propone un sistema abierto: sin plan de beneficios, sin UPC (Unidad de Pago por Capitación), sin contratos con los prestadores, sin auditorias concurrentes, etc. Un sistema concebido de esta manera llevaría a una crisis financiera, con efectos inmediatos sobre la prestación. El Ministerio de Hacienda y Crédito Público debería tomar nota al respecto.
  2. La reforma plantea un sistema completamente fragmentado; fragmentado entre el primer nivel de atención y la atención de mayor complejidad, entre las RISS generales y las de laboratorio, apoyo diagnóstico, farmacéuticas, de trasplantes, etc. Esta fragmentación hará mucho más traumática la atención del paciente.
  3. La reforma acaba con las EPS y por lo tanto con las capacidades acumuladas por treinta años, en auditorias, compra de servicios, gestión de riesgo, manejo de enfermedades crónicas, etc. Si no van a realizar labores de contratación, gestión de riesgo y auditorias, el papel de las gestoras no tiene sentido, es cosmético. Muchas EPS saldrán del sistema, creando una crisis de atención.
  4. La reforma plantea que el Estado va a asumir los servicios sociales complementarios que hoy hacen las EPS. ¿Pagará la ADRES centralizadamente el transporte de los pacientes? ¿De dónde van a salir los recursos? ¿Puede gestionarse desde Bogotá este tipo de atenciones? ¿Quién va a hacer la auditoria y el control? En general, en la reforma planteada, la ADRES acumula funciones sin tener las capacidades.
  5. ¿Qué va a pasar con los 100 mil trabajadores de las EPS? ¿Puede la ADRES con una fracción de los trabajadores actuales asumir las responsabilidades de coordinación y administración de todo el sistema de salud? ¿En cuánto tiempo? ¿Hay un plan claro de transición? La verdad no lo hay. Ni hay respuestas a las preguntas planteadas.

Uno podría evadir este debate diciendo simplemente que la administración de la salud debe ser pública. Pero el debate es más complejo y no se resuelve con acusaciones generales o pronunciamientos retóricos.

Entrevistas Reflexiones

Sobre las reformas a la salud y la educación

Posted on 12 marzo, 2023

Versión completa de la entrevista publicada en el diario El Tiempo, marzo 12, 2023. 

¿En algún momento se arrepintió de haber aceptado? No por el hecho en sí, sino por las críticas que le llovieron de amigos y electores.

Yo sabía que era problemático, que algunos votantes o seguidores iban a verlo como una traición. Por más que yo hablara de la importancia del pluralismo o de lograr consensos parciales entre diferentes –de eso se trata en buena medida la política–, muchos iban a criticar. Me llamaron incoherente, falto de dignidad, traidor, etc. Nunca me preocupé demasiado al respecto. En algunos momentos, en algunas discusiones, sí me sentí en el lugar equivocado. Cuando el Presidente, por ejemplo, envió por Twitter fotos de hospitales de otros países para atacar nuestro sistema de salud me sentí desmoralizado. Así se lo dije a mi esposa. Pero en general nunca estuve arrepentido. Ni tampoco lo estoy ahora.

Recuerdo que hace unas semanas le mandé a unos de los asesores de comunicaciones de presidencia las recomendaciones de Inteligencia Artificial sobre qué tanto debe tuitear un Presidente: «solo cuando sea necesario y en una manera responsable. Los tuits son pronunciamientos públicos y pueden tener un impacto significativo. Por lo tanto, es importante usar Twitter de manera apropiada y veraz».

¿En qué cree que lo fortaleció su paso por el Mineducacion y en que cree que lo debilitó?  

Siempre en estos cargos uno aprende cosas, conoce de primera mano muchos problemas, conoce también gente interesante. Salí con mayores conocimientos, con la tranquilidad de haber construido una agenda que será clave para lo que falta del gobierno. La salida abrupta no es buena. Quedan planes truncos. No sé si eso me debilitó. Personalmente no. Políticamente ni idea. Pero tengo que ser franco, dejar un ministerio así, después de tan poco tiempo, es triste. Pero toca seguir adelante. Yo aprendí en campaña que en estos asuntos toca ser un guerrero feliz.

En este paso por el gobierno, ¿usted cree que el equipo que está al frente del país estaba realmente preparado para asumir el reto de la Colombia de hoy? 

Yo no voy a salir a juzgar a mis compañeros de gabinete. Sería grotesco. Tampoco quiero hacer juicios definitivos. Hay mucho por definirse. He dicho, eso sí, que en algunas discusiones del consejo de ministros extrañaba un poco más de método. Hay una tensión, natural por lo demás, entre la tecnocracia y el presidente. Las visiones más ambiciosas chocan siempre con el realismo de las políticas públicas. Algunas veces me daba estrés en el consejo de ministros por la falta de concreción. Yo siempre decía que la convergencia entre sueños y posibilidades no debería tomar mucho más tiempo.

Cuando trabajamos en el documento sobre cambios a la reforma a la salud, el que se filtró y terminó detonando mi salida, pensé que el conocimiento técnico es esencial. Había un grupo de funcionarios jóvenes que armó una contrapropuesta en cuestión de días. Yo entiendo las críticas a la tecnocracia, pero desecharla es un suicidio.

 Y al revés, ¿los colombianos estábamos listos para estos cambios que se ofrecen desde el ejecutivo? 

Me parece que está ocurriendo algo muy interesante en Colombia. El gobierno fue elegido con un mandato o demanda de cambio. Muy fuerte. Un sentimento antiestablecimiento muy profundo. Pero la opinión está cambiando. Persiste por supuesto una demanda de cambio. Pero también hay una demanda por estabilidad, autoridad y certidumbre. Nos estamos dando cuenta de que la gente no odia tanto el sistema de salud o los servicios públicos como se dijo campaña. Por eso las reformas serán de transición. No creo que las ideas de borrón y cuenta nueva vayan a tener apoyo. Las clases medias urbanas, por ejemplo, están demandando estabilidad. Lo mismo, a propósito, está ocurriendo en Chile.

¿La reforma que radicó la ministra de salud va a fracturar al país más de lo que ya está ? ¿Por qué?  

No pudimos tener ni siquiera un consenso al interior de gobierno. La mayoría de los agentes del sector están insatisfechos. No tienen certeza sobre los beneficios de la reforma. Yo creo que el gobierno se equivocó presentando, de primera en la fila, una reforma muy radical, sin acuerdos, con grandes dudas sobre la transición y grandes riesgos para la atención de la gente. La reforma aprobada será muy distinta en mi opinión.

Ahora sí, con la libertad que le da ser ya un exfuncionario, explíqueles a los colombinos cuáles fueron sus tres principales reparos a la reforma de la salud

Mi primera preocupación tiene que ver con los pacientes. El sistema propuesto es fragmentado entre el primer nivel y la atención de mayor complejidad, no tiene respuestas claras a preguntas básicas sobre quién va coordinar la entrega de medicamentos, la atención domiciliaria, el transporte, la liquidación de prestaciones económicas, la gestión de riesgos, etc.

Mi segunda preocupación tiene que ver con los recursos. El sistema de pagador único ha fracasado en Colombia ya muchas veces, con la libre adscripción del ISS, con la atención a desplazados por parte del Fosyga, con los recobros, etc. El sistema propuesto podría llevar a una quiebra, esta vez sí definitiva y sistémica.

Mi tercera preocupación es la transición. La idea de llevar millones de pacientes a la Nueva EPS es una locura. Me preocupa que la incertidumbre está acelerando la transición. Los problemas de desabastecimiento de medicamentos y flujo de recursos son muy preocupantes.

Voceros del gobierno dijeron ayer que ahora la gente no tendría que ir a las clínicas sino que el médico llegará a sus casas. ¿Eso es una revolución o una falacia? 

Los programas de atención primaria con equipos interdisciplinarios, desplegados en el territorio tienen sentido en algunos contextos. No en todos. Ya se hacen en Colombia en muchos lugares. Pueden fortalecerse. Para eso no se necesita una gran reforma. Creo que muchas veces en este debate se ha confundido una estrategia de atención primaria en salud con una reforma al sistema de salud. Así se lo dije al presidente cuando decidí mi apoyo a su candidatura antes de la segunda vuelta.

Las encuestas muestran mayoritariamente una defensa de las EPS por parte de los ciudadanos. ¿Usted ha podido entender cuál es el interés del gobierno, entonces, de querer convertirlas en centros de atención meramente? 

Una última encuesta muestra que ese apoyo está creciendo, ya está cercano a 80%. Como ya dije, la gente no odia tanto al sistema de salud como se suponía. Hay una aversión a la pérdida. La reforma ha generado la idea de que se puede perder lo ganado. Incluso la Corte Constitucional hizo una advertencia sutil, pero poderosa al respecto. Me parece que esta realidad ha llevado a una moderación del discursos y probablemente también de las ambiciones del gobierno.

¿La Adres, a cargo de administrar los recursos de todo el sistema, tiene esa capacidad ? ¿Cómo lo haría? ¿Es un riesgo para la corrupción? 

No tiene las capacidades ni la información ni el talento humano para hacerlo. ADRES podría hacer el giro de los recursos. Pero no puede ser el ordenador de gasto de todo el sistema. Repetiría, en una dimensión 10 veces mayor, los problemas de los recobros del Fosyga.

Otra duda de lo colombianos: ¿usted si ve que con esta reforma cómo está planteada hoy vamos a un esquema como el seguro social? 

Sí hay un riesgo de que el sistema de salud terminé concentrando su administración en una institución desbordada, tomada por el clientelismo e inoperante. Pero yo siempre quise plantear el debate en otros términos. No como un debate sobre la ineficiencia del sector público y la superioridad del sector privado. No creo que ese sea el debate en este caso. Este no es un debate de Estado versus mercado. Este es un debate sobre la mejor forma de llevar las capacidades construidas en las zonas urbanas y en el centro del país a las zonas rurales y a la periferia. Uno no necesita destruir lo que ya funciona para remediar lo que no

Cambiemos un poco de tema, ¿cómo está viendo al país ? 

Yo soy menos catastrofista. Siempre he combatido la fracasomania. Las redes sociales llevan a un estado de opinión crispado. Pareciera que cada semana es el fin del mundo, que todo se viene abajo irremediablemente con cada noticia. Yo confío en la fortaleza de nuestras instituciones y de la economía. No veo grandes amenazas a la estabilidad fiscal y monetaria. Me preocupa la pérdida de control territorial y el poder de los grupos ilegales en varias regiones.

Creo que a todos nos toca aprender a diferenciar las acciones de los anuncios. En estas democracias mediatizadas se dicen muchas cosas, pero pasan menos. Hay un cuento de Borges, de ciencia ficción, ubicado en un futuro más tranquilo, en el cual un protagonista afirma, cito de memoria, «los pobres habitantes de mi tiempo creían que todos los días había una noticia»

Algunos creen que esta incertidumbre es normal 

Sí, es normal. El país está aprendiendo a lidiar con un gobierno distinto en el fondo y en la forma. Muchos deberían también valorar lo positivo. Los jóvenes y los habitantes de las regiones más pobres creen en el gobierno y, al creer en el gobierno, creen y valoran la democracia. Eso es bueno, especialmente en medio de esta crisis de confianza. Los esfuerzos de reforma agraria o de llevar educación superior donde nunca ha estado o de acelerar la transición energética son no sólo necesarios, sino imprescindibles.

¿Cómo ve a las cortes, el Congreso y a los medios? 

Haciendo su labor. En conjunto, muestran que en Colombia la democracia liberal funciona. Yo siempre he creído que los contrapesos al poder son claves, no solo para asegurar transiciones democráticas pacíficas, sino también para evitar grandes errores, grandes exabruptos. Colombia es un país de leyes. Eso exaspera un poco a los mandatarios de turno, pero nos protege de los peores escenarios.

¿Cuáles iniciativas que impulsó en su paso por el Mineducacion lo hacen sentir orgulloso?  

Voy a mencionar cuatro temas: el borrador de la reforma a la Ley 30 de 1992 que se va a presentar al Congreso en los próximos días, el plan de infraestructura escolar con énfasis en superior y educación rural, el programa de aumento de la cobertura de educación superior de 500 mil nuevos cupos y la reforma en ciernes al Sistema de Aseguramiento de la Calidad.

Paradójicamente el plan de desarrollo, en su artículo 102, sienta las bases para una reforma al sistema de salud del magisterio. En eso también trabajamos, en la salud de los maestros.

¿Tema critico que usted ve en ese sector para los próximos años?

Lo crítico, por encima de todo, es la reforma al Sistema General de Participaciones. Dejamos ya unas propuestas preliminares. El sistema educativo tiene un déficit anual de casi tres billones.  Ya no aguanta más. Hay muchas entidades territoriales con problemas para pagar la nómina, el transporte y los servicios generales. Sin esta reforma también será muy difícil avanzar en educación inicial.

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Sobre la reforma a la salud

Posted on 12 marzo, 2023

Este artículo resume de manera breve las principales preocupaciones sobre lo que se conoce de la reforma a la salud. Lo pongo aquí como constancia. Fue conocido en enero de 2023 por la opinión pública.

Diagnóstico

Todo esfuerzo reformista debe empezar por un diagnóstico, por un análisis de lo que funciona y no funciona, por una evaluación de las capacidades instaladas (nunca se comienza de cero) y las heterogéneas realidades territoriales.

Eso no ha ocurrido con la reforma a la salud que ahora se propone. El diagnóstico no es claro. Pareciera insinuar que todos, o la mayoría de los problemas se originan en la administración (privada o no pública) del sistema. Como si eliminar las EPS fuera una solución a los problemas de insostenibilidad financiera, corrupción y desigualdades territoriales.

No es así. Los problemas financieros existen en todos los sistemas de salud. Los sistemas públicos europeos están al borde de la quiebra. El susbsistema colombiano del magisterio (que no tiene EPS) enfrenta también grandes dificultades financieras y tiene, en comparación con el Régimen Contributivo, tres veces más quejas por 1.000 afiliados. Lo mismo ocurre con el subsistema de las fuerzas armadas.

La experiencia de Colombia con pagadores únicos públicos ha sido desastrosa. Lo fue con la llamada libre adscripción del Seguro Social en 1996, lo fue con los recobros directos del Fosyga por la atención a la población desplazada en 2001, lo fue durante la década pasada con los pagos de las secretarías de salud por los servicios No Pos del Régimen Subsidiado. El país recuerda los carteles de la hemofilia, el VIH, enfermos siquiátricos, etc. Todo esto podría repetirse a una mayor escala con la actual propuesta de reforma.

Las inequidades regionales, que se repiten en otros sectores como la educación y el agua potable, tienen que ver más con problemas de la descentralización que con los mismos problemas del sistema de salud. Los problemas de los hospitales públicos, por ejemplo, no se resolverán cambiando el pagador o los mecanismos de pago. Podrían incluso agravarse.

Las brechas en resultados en salud entre regiones y entre zonas rurales y urbanas son reales y preocupantes. Deben corregirse. Pero la reforma propuesta plantea una estrategia extraña: destruir lo que funciona en las ciudades para supuestamente arreglar lo que no funciona en las zonas rurales. En lugar de tratar de adaptar una estrategia de atención primaria al sistema, la reforma trata de adaptar todo el sistema a una estrategia de atención primaria. Una lógica extraña.

Hay mucho que conservar del sistema actual. Casi todos los hogares colombianos están protegidos financieramente: una enfermedad no implica una quiebra familiar, ni obliga a la liquidación de activos. Un puñado de hospitales del país están entre los mejores de la región. Los sistemas de información se han sofisticado como resultado de décadas de trabajo. El manejo de muchas enfermedades crónicas es ejemplar. En los mejores hospitales privados se atienden personas de todos los orígenes socioeconómicos. En fin, el sistema actual es producto de treinta años de innovación y trabajo colectivo. Destruirlo sería un suicidio.

La reforma propuesta es sencilla. Propone un pagador único, la ADRES, que es hoy una tesorería y se convertiría en una gran EPS pública. Propone al mismo tiempo un conjunto de centros de atención primaria como puerta de entrada al sistema que coordinarían la atención y el despliegue de equipos territoriales. Propone finalmente unas redes integradas de salud para la atención de mediana y alta complejidad. Los detalles no se conocen, pero, desde ya, surgen algunas preguntas sobre tres temas: ¿Qué va a pasar con los pacientes? ¿Cómo va a ser el flujo de recursos? Y ¿Cómo será el manejo de la transición? Hay todavía muchas dudas al respecto.

Pacientes

La ruta de atención no es clara. El sistema planteado es, por diseño, fragmentado: parte de una división entre la atención primaria y la de mayor complejidad. Además, no contempla una respuesta precisa para una serie de actividades esenciales. Hoy las EPS tienen diez veces más centros de atención primaria que los propuestos en la reforma, ¿Qué va a pasar entonces? ¿No tendríamos en el esquema muchas más colas y problemas de atención? ¿Quién va a coordinar el traslado de los pacientes? La sola Nueva EPS hace 800.000 transportes terrestres al año, y miles de transportes aéreos.

Hay más preguntas. ¿Quién va a coordinar la atención domiciliaria, las enfermeras en casa y la entrega de miles de balas de oxígeno? ¿Quién va a encargarse de la gestión farmacéutica, de la coordinación para la entrega de medicamentos, de los sistemas de información y de la negociación con la industria? ¿Quién va a hacer la gestión de riesgo? Por ejemplo, el control de pacientes con enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, etc.). ¿Quién va a liquidar y a auditar las prestaciones económicas, las licencias de maternidad y las incapacidades por enfermedad general? Sin controles el fraude puede ser inmenso.

Las EPS tienen decenas de miles de personas empleadas para estas tareas. Con la reforma no se sabe quién va a asumirlas. ¿Pasarán los 110.000 empleados de las EPS a ser funcionarios públicos? ¿Quedarán los pacientes a la deriva? No hay respuestas para esas preguntas.

Recursos

Resulta importante de entrada diferenciar entre el giro directo y la ordenación del gasto. ADRES hace hoy lo primero. Para lo segundo carece de capacidades. La reforma ignora este punto esencial. Surgen de nuevo muchas preguntas.

¿Quién va a realizar el control de gastos? ¿La auditoría de cientos de millones de facturas? Suponer, como en la propuesta actual, que con un sistema de información que no existe y tres mil personas desde Bogotá se va a hacer esta tarea, es ilusorio. Sin control del gasto, la quiebra del sistema será inevitable y acelerada. ¿Quién va a encargarse del control del recaudo de las contribuciones? Suponer que la UGPP puede hacerlo, es también ilusorio.

En el esquema propuesto, que no define el control de gasto y del recaudo, el impacto fiscal sería enorme. El gasto se multiplicaría y el recaudo podría caer de manera sustancial. Esta contingencia fiscal podría poner en riesgo la sostenibilidad fiscal del país.

Transición

Sobre la transición también hay muchas preguntas sin respuestas. ¿Cuánto tiempo va a tomar el empadronamiento de toda la población? La depuración de las bases de datos que manejan las EPS ha tomado décadas. ¿Cuánto tiempo va a tardar (y con qué gente se va a llevar a cabo) un tarifario único que sería, según se propone, la base para los pagos de ADRES? ¿Cuánto tiempo tardaría la puesta en marcha, desde cero, de un sistema de información centralizado, sin una reflexión sobre cómo transferir capacidades? ¿Quién y cómo se van a transferir las deudas existentes?

La transición tomaría décadas y la reforma parece subestimar la complejidad del proceso. Además, la transición se está anticipando: el sistema financiero les está cerrando las puertas a las EPS (pues ya las van a liquidar), algunos prestadores están exigiendo anticipos para procedimientos de alta complejidad y la industria farmacéutica mantiene los inventarios a raya, incluso hay desabastecimiento. La crisis parece crecer día a día.

Reforma

Una reforma a la salud es necesaria. Los sistemas de seguridad social deben reformarse de manera permanente. Existen consensos, más o menos definitivos, sobre la necesidad de una mayor inversión en salud pública, de un mayor énfasis en la atención primaria, de una reivindicación del talento humano, de una implementación de modelos diferenciales o de una mayor transparencia en las transacciones que implicaría, por ejemplo, la eliminación de la integración vertical. Pero sin un diagnóstico claro ni una respuesta a las preguntas planteadas la reforma propuesta puede hacer daño. Mucho daño. Lo que iría en contra del principio de siempre para quienes se ocupan de la salud de la gente: ante todo no hacer daño.

Reflexiones

Un ideario en 60 puntos

Posted on 27 agosto, 2021

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Como un acto de transparencia, quiero presentar un resumen no exhaustivo de mis creencias y opiniones en materia política. Este resumen no es un plan de gobierno; es un ideario personal que define mi forma de concebir la libertad, el cambio social, la política y el papel del Estado. No está escrito en piedra. Cambiará con el tiempo, la conversación y el aprendizaje diario.

Los puntos no son atemporales. Están escritos en un momento especial, en una época crítica, caracterizada por la devastación social, el desánimo colectivo y la incertidumbre sobre el futuro. Plantean la necesidad de un cambio, de una transformación que requiere acuerdos colectivos, voluntad política, valentía y conocimientos prácticos. Plantean, al mismo tiempo, una defensa de la democracia liberal en tiempos de perplejidad y desconfianza.

Las formas importan en la política:

  1. Las virtudes republicanas del respeto y el diálogo civilizado son importantes. La degradación del debate público es un problema creciente que debe preocuparnos a todos.
  2. La mentira y la calumnia nos degradan, y mucho más cuando se usan como armas políticas. La violencia es inaceptable como instrumento de cambio social.
  3. La cultura no solo es una manifestación esencial del espíritu humano, sino también una poderosa herramienta de resistencia y cambio social.
  4. Las emociones tienen cabida en la política. Pero el odio, el miedo y la rabia no son las únicas emociones posibles. La compasión y la serenidad también tienen cabida.
  5. Todos debemos aprender a respetar éticamente a aquellos que piensan distinto. No podemos suponer, como un prejuicio, casi como un reflejo, la mala intención ni la ignorancia de contradictores y críticos. El pluralismo es una de las más importantes (y más difíciles) virtudes democráticas.

El cambio social requiere voluntad y método:

  1. El cambio social no es cuestión de todo o nada. No consiste en sustituir un modelo corrupto que ya no puede mejorarse por otro perfecto que ya no habría que mejorar.
  2. Los discursos fundacionales, que niegan cualquier progreso, llevan con frecuencia al fracaso. El adanismo (la idea de que el mundo comienza con cada nuevo gobierno, cada cuatro años) es una negación de la razón.
  3. Para resolver los problemas de la sociedad, uno debe primero tratar de entenderlos a fondo. La improvisación carismática no puede sustituir al conocimiento práctico.
  4. La demagogia menoscaba un bien público primordial: la confianza en las instituciones.
  5. La acumulación de capacidades y la evolución en los modos de pensamiento, ambos esenciales para el cambio social, toman tiempo, requieren persistencia y visión de largo plazo.

La libertad es un valor supremo:

  1. La defensa de la libertad y la búsqueda de la paz son tareas fundamentales de la acción política. El liberalismo, que invita a respetar todos los experimentos de vida, es fundamental para la defensa de la dignidad humana. La independencia de la justicia es un pilar de la democracia.
  2. La libertad de pensamiento y expresión, así como el derecho a disentir, incluso a través de la protesta reiterada, son la esencia de la democracia liberal. La estigmatización y la xenofobia no tienen cabida en una sociedad decente. Las medidas que cobijan a grupos o poblaciones que han sido objeto de discriminación, opresión y exclusión son una conquista social irrenunciable y conducen a una sociedad más justa.
  3. Los derechos a morir dignamente y a la interrupción voluntaria del embarazo deben protegerse, tal como lo ha señalado, en una jurisprudencia reiterativa, la Corte Constitucional. Los valores religiosos son respetables, pero no deben ser impuestos a quienes no los comparten. El pluralismo religioso y la libertad de culto son condiciones necesarias para la plena libertad de pensamiento y expresión.
  4. El uso de drogas debe descriminalizarse. El paradigma prohibicionista fracasó. Debe reemplazarse por un enfoque regulatorio que respete los derechos humanos y enfatice la reducción del daño y la prevención (exenta de represiones).
  5. La seguridad ciudadana constituye uno de los mayores retos de los próximos años. El castigo es necesario, pero ni el encarcelamiento masivo ni el aumento de las penas ayudarán a enfrentar ese reto. El espíritu de la Constitución de 91, que respondió a una amenaza a la democracia con más democracia, establece un paradigma para las políticas de seguridad.

La crisis ambiental es nuestro principal desafío a mediano plazo:

  1. El crecimiento exponencial de los gases de efecto invernadero, la pérdida de biodiversidad, la acidificación de los océanos y, como consecuencia, los eventos climáticos extremos, constituyen una amenaza existencial para la humanidad. La gran responsabilidad global de Colombia consiste en parar la deforestación y proteger la biodiversidad.
  2. La crisis ambiental requiere cambios sustanciales en la economía: impuestos al carbono, énfasis en la bioeconomía, incentivos para la transición energética y una reconceptualización del crecimiento económico y la productividad. Colombia tiene una ubicación privilegiada que le permitiría convertirse en líder mundial en la utilización de energía solar.
  3. La superación de la crisis ambiental tiene que incorporar el conocimiento de las comunidades indígenas, su concepción del mundo, su énfasis en la sacralidad de las conexiones de la naturaleza y la idea fundamental de una compasión extendida que abarca otras formas de vida.
  4. Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) permiten una conversación estructurada sobre la necesidad de conciliar la superación de los males sociales, la ampliación de las oportunidades laborales y la urgencia de frenar el deterioro ambiental.
  5. Chiribiquete es un símbolo de los nuevos tiempos, de lo que nos hace fuertes como país, de la fortaleza enraizada en nuestra diversidad cultural que celebra (e invita a proteger) nuestra gran diversidad natural. Chiribiquete es un símbolo de nuestra fuerza, de la fuerza de nuestras historias, nuestra cultura y nuestro compromiso con el medio ambiente.

El papel redistributivo del Estado es fundamental:

  1. El papel redistributivo del Estado es fundamental para la generación de equidad. Comienza con la salud, el cuidado infantil y la educación, incluye los derechos laborales, y debe contemplar igualmente programas de protección e inclusión social para combatir la pobreza.
  2. Un sistema tributario más progresivo, como lo ordena la Constitución, debe contemplar impuestos a la riqueza y a los dividendos, así como la eliminación de muchas de las exenciones e inequidades del sistema actual.
  3. Un programa unificado que garantice un ingreso mínimo a familias pobres y vulnerables debe ser una prioridad en el diseño de la política social. En el corto plazo, un plan social de emergencia es prioritario.
  4. Una reforma pensional es urgente. La ampliación de la cobertura y la eliminación de las inequidades existentes deben ser los objetivos preponderantes.
  5. Cualquier reforma al sistema de salud tiene que fortalecer el derecho a la salud, conservar los avances en cobertura y protección financiera (el mayor logro social de los últimos treinta años), preservar un sistema mixto (público-privado) y reducir las brechas entre las zonas urbanas y rurales y los grupos sociales.

Las fallas del mercado coexisten con las fallas del Estado:

  1. La economía de mercado y la libertad de empresa son esenciales para el bienestar general. La estabilidad monetaria y la independencia del banco central son necesarias para el buen funcionamiento de la economía y la superación de la pobreza.
  2. El Estado no es el solucionador de todos los problemas sociales. Tampoco es el causante de la desigualdad y la pobreza. Una parte importante de las capacidades acumuladas por la sociedad (y requeridas en la solución de problemas sociales prácticos) reside en el sector privado y en las organizaciones de la sociedad civil.
  3. La promoción de la competencia es fundamental habida cuenta, entre otras cosas, de la estructura oligopólica de muchos sectores productivos en Colombia.
  4. En el capitalismo actual, las empresas tienen una responsabilidad que trasciende la generación de valor para los accionistas. La generación de valor para toda la sociedad es crucial. Por ejemplo, una empresa carbonera puede tener ganancias, pero puede al mismo tiempo estar destruyendo valor como resultado del deterioro ambiental y los efectos nocivos sobre las generaciones actuales y futuras. El capitalismo actual requiere una legislación global sobre los impuestos, la propiedad intelectual y el poder del mercado de las grandes empresas tecnológicas.
  5. El papel del Estado en la regulación de mercados monopólicos es importante: por ejemplo, la regulación de los precios de los medicamentos. La inversión en ciencia y tecnología y la política industrial son claves para la recomposición de la oferta exportadora, actualmente basada en los hidrocarburos, hacia otros sectores más sostenibles y socialmente incluyentes.

La lucha contra la corrupción debe ir más allá de la indignación:

  1. La corrupción es con frecuencia un síntoma de problemas estructurales del Estado y la sociedad: la falta de capacidades y proyectos, la ausencia de una cultura cívica, la concentración del poder económico, etc. La capacidad de estructuración de proyectos de desarrollo es un cuello de botella. Con frecuencia lo que escasea no son los recursos, sino los buenos proyectos.
  2. La acumulación de poder en los organismos de control no es una solución para los problemas de corrupción. Puede incluso aumentarlos y llevar a la parálisis. Algunos funcionarios en los organismos de control obedecen a menudo a intereses particulares.
  3. El clientelismo, que les entrega acríticamente a los partidos políticos la administración de programas y agencias estatales, aumenta la corrupción, menoscaba la función pública y disminuye la eficacia del Estado. La captura del poder regional por grupos organizados que usan el control sobre los recursos públicos para ampliar sus privilegios es uno de los principales desafíos de nuestra democracia.
  4. Las políticas basadas en la desconfianza, que suponen de entrada la mala intención, terminan haciendo daño. La confianza puede cambiar comportamientos, “prende éticamente a las personas” y contribuye a formar mejores ciudadanos.
  5. La lucha oportunista contra la corrupción, que acusa sin evidencia y señala sin discernimiento, es perjudicial. Debemos “moralizar la política, no politizar la moral”.

La igualdad de género es un atributo indispensable para una sociedad justa

  1. La igualdad de género debe ser un objetivo básico de la sociedad. De ahí la necesidad de visibilizar las desigualdades y los sesgos (con frecuencia invisibles) en muchos ámbitos de la vida social. La mayor participación de las mujeres en posiciones de liderazgo en la política acelera el cambio social.
  2. Las políticas de salud sexual y reproductiva son fundamentales para la consolidación de los derechos de las mujeres.
  3. Las mujeres que más apoyo y protección necesitan son las empleadas domésticas, las madres solteras en condiciones de vulnerabilidad, y quienes son víctimas de abuso por parte de sus esposos o familiares.
  4. Las altas tasas de desempleo femenino (que aumentaron con la pandemia) demandan una acción urgente por parte del Estado y un compromiso por parte de los empleadores.
  5. Numerosas mujeres no encuentran empleo o tienen que ocuparse en actividades que no corresponden a sus capacidades porque no tienen en quién delegar el cuidado de sus hijos. Por eso, la provisión de jardines infantiles, la reapertura de colegios y las medidas para distribuir equitativamente el papel del cuidado con los hombres son fundamentales para la igualdad de género.

Los jóvenes tienen derecho a demandar un mejor futuro:

  1. Las posibilidades laborales de los jóvenes son muy limitadas por cuenta de diversos factores: las deficiencias del sistema educativo, la falta de buenos empleos y la escasa movilidad social. Estos problemas se han exacerbado con la pandemia. En Colombia, el éxito económico o social no refleja tanto su esfuerzo o su talento como las circunstancias en que crecieron.
  2. La educación es un fin en sí mismo: no solo construye equidad y contribuye a la movilidad social. También nos conecta con el mundo y nos acerca a ese ideal necesario de la vida examinada.
  3. La pandemia ha causado una crisis educativa sin precedentes. Se han ampliado las brechas de aprendizaje. La deserción ha aumentado. La confianza en el sistema educativo se ha deteriorado. La crisis requiere un plan remedial y un compromiso de toda la sociedad.
  4. La ampliación de la cobertura de la educación superior tiene que ser un esfuerzo mancomunando, de universidades públicas y privadas, del SENA, y de otros institutos de educación técnica, tecnológica y de formación, Cajas de Compensación, etc.
  5. Las universidades pueden tener más impacto. Tienen que conectarse más, ampliar su rango de acción, construir conocimiento de la mano con las comunidades y el sector productivo, y entender mejor las necesidades de la sociedad. Desde las universidades es posible contrarrestar la degradación del debate público y ayudar a construir narrativas y agendas esperanzadoras. 

El desarrollo rural es clave para la superación definitiva del conflicto:

  1. El desarrollo rural es fundamental para la superación definitiva del conflicto y la construcción de equidad. La inserción en la economía global de muchas comunidades periféricas sigue dependiendo de las economías ilegales. El desarrollo rural implica fortalecer la conexión entre territorios y comunidades, los proyectos de desarrollo y los vínculos urbano-rurales.
  2. El proceso de paz sienta las bases programáticas y establece una agenda reformista de mediano y largo plazo para el desarrollo rural. No puede haber desarrollo rural sin derechos de propiedad bien definidos, sean de propiedad colectiva, comunal o privada. Tampoco puede haber desarrollo rural ni títulos de propiedad bien definidos sin un sistema de catastro moderno, que haga transparentes las transacciones y las obligaciones tributarias.
  3. Colombia puede y debe desarrollar prácticas agroexportadoras incluyentes y compatibles con la sostenibilidad. Esta tarea debe realizarse desde el conocimiento propio de los diferentes actores en las regiones. La descentralización debe profundizarse.
  4. Las fumigaciones con glifosato difundieron una idea falsa y crearon la ilusión de que un problema de falta de oportunidades y desarrollo regional podría combatirse desde el aire, sin una presencia integral del Estado en los territorios. El glifosato no acaba con los cultivos ilícitos, pero afecta negativamente la salud pública, la integridad de los ecosistemas y la confianza en el Estado.
  5. El desarrollo rural debe construirse de la mano con las comunidades, incluidas las comunidades indígenas y afrodescendientes. El desarrollo rural debe respetar y fortalecer la identidad cultural y las diferentes visiones del mundo y la vida, así como la planeación participativa y la gestión de proyectos comunitarios.

La recuperación de la seguridad territorial es clave para garantizar los derechos y libertades:

  1. La seguridad territorial no es el resultado de la derrota definitiva de los “enemigos”, sino de la protección permanente y eficaz de los derechos y libertades de los ciudadanos.
  2. La seguridad no depende únicamente de la Fuerza Pública; depende también de la presencia integral del Estado en el territorio y la capacidad de administrar justicia de manera ágil e imparcial.
  3. La legitimidad y la confianza ciudadana son esenciales para el cumplimiento de las funciones constitucionales de la Policía y las Fuerzas Militares. Cualquier violación a los derechos humanos cometida por miembros de la Fuerza Pública es inaceptable, destruye el tejido social y atenta contra su propia eficacia.
  4. La recuperación de la eficacia de la Fuerza Pública pasa por definir con claridad las funciones de la Policía y las Fuerzas Militares, fortalecer el enfoque territorial, y acabar con la corrupción interna.
  5. La implementación integral del Acuerdo de Paz es la mejor manera de evitar la repetición del conflicto armado.

La ética de la verdad define mi concepción de la política:

  1. Mantenerse leal a uno mismo, no renunciar a los principios por conveniencia o ambición, es uno de los desafíos mayores de la política.
  2. Conservar cierto idealismo, cierta capacidad de reflexión y espiritualidad en medio de los afanes del día a día es un ideal necesario, un propósito irrenunciable. El humanismo, la reflexión sobre la experiencia humana, jamás pierde relevancia, nunca envejece, mantiene siempre su urgencia, su resonante actualidad.
  3. La ética de la verdad es otro propósito primordial. La política debería fomentar conversaciones adultas con los ciudadanos sobre los límites del Estado y las posibilidades de cambio en el corto plazo. Las expectativas con frecuencia superan las posibilidades reales. En el debate político, las verdades incómodas deben enunciarse con claridad; entre ellas, están las insalvables tensiones entre progreso material y sostenibilidad, la explotación política de la corrupción y la necesidad de un ajuste fiscal en medio de una crisis social.
  4. Aspirar a la presidencia encierra una contradicción. Implica un compromiso con el bienestar colectivo y revela al mismo tiempo una ambición personal por fuera de lo común. Ser consciente de esta contradicción es importante. Ayuda a evitar los mesianismos y nos recuerda la importancia de la autocrítica y el escepticismo.
  5. La pedagogía pública es mi aspiración más grande en esta nueva etapa. Gobernar es educar. Mi objetivo es tratar de construir un país más justo, más decente, más digno y más sostenible. Colombia tiene futuro. Colombia tiene que tener futuro.
Academia Reflexiones

Pedro Fermín de Vargas

Posted on 3 julio, 2021

Hoy celebramos en Colombia el día del economista en homenaje a Pedro Fermín de Vargas, amigo y compañero de Mutis y Caldas y el padre de las ciencias económicas en Colombia. Su libro Pensamientos políticos sobre agricultura, comercio y minas del virreinato de Santa Fe de Bogotá, escrito con anterioridad a la independencia, es  el primer tratado sobre lo que podríamos llamar (vale el anacronismo) desarrollo económico colombiano. Copio algunos apartes que, muchos años después, no han perdido vigencia. El desarrollo, ya lo sabemos, es una tarea incierta.

Sobre la infraestructura

Por una desgracia inconcebible vemos en todo el Reino abandonados los caminos, los ríos sin puentes, aun aquellos que más los necesitan, y subsistir los malos pasos en todas las estaciones del año, sin que se exceptúen las entradas y salidas de la misma capital. E1 camino que la necesidad abrió antiguamente subsiste y subsistirá por muchos siglos, sin que se haya pensado en corregir sus defectos enderezándole, o mudándole a otra parte más cómoda. Lo mismo que se advierte en los caminos de tierra, se observa también en los cortos ríos navegables que tenemos. Todo se halla descuidado lastimosamente, y este asunto pide la más seria atención del Gobierno.

Sobre la minería

Contemplando las cosas filosóficamente, se debía desear que el cultivo de las minas se abandonase para siempre.  La política tampoco está muy de acuerdo con su beneficio, y sólo bajo ciertas condiciones y circunstancias se puede contemplar como ventajoso.  El laboreo de minas en el modo que hoy se practica en las de oro, además de ser destructivo de la población, encarece de tal suerte los jornales y maniobras, que por lo general entorpece el adelantamiento de la agricultura, la que siempre es cadente en los países mineros. Entretenidas las gentes con las vanas esperanzas de alcanzar la suerte, que uno u otro ha logrado en el beneficio de minas, descuidan del todo los demás objetos de industria; se empeñan cada día más, y no correspondiendo los sucesos a los conatos, se arruinan, y arruinan consigo a todos aquellos que se dejan engañar con sus vanas esperanzas.

Sobre la coca

Se hallan asimismo la coca, de gran consumo entre las gentes de la Gobernación de Popayán, y que los orientales usan con el nombre de betele, admirable para fortificar el estómago y que aseguran comunica una especie de vigor singular; los tamarindos, fruto comunísimo de los países cálidos, de uso muy frecuente en la curación de varias enfermedades. Es de desear, dice un autor, que se fomente este fruto en nuestras Provincias de América, para eximirnos enteramente de los tamarindos extranjeros.

Academia Reflexiones

Utilitarismo y vacunas

Posted on 23 junio, 2021

La decisión de prorrogar la aplicación de la segunda dosis de la vacuna de Pfizer plantea un debate fundamental de salud pública, una tensión entre la atención individual y los beneficios colectivos. La salud pública tiene, como la economía, una tradición utilitarista. Los argumentos de salud pública plantean a menudo la necesidad de maximizar el bienestar colectivo. Los argumentos utilitaristas no son definitivos, pero deben, en mi opinión, ser tenidos en cuenta.

Para simplificar el problema, voy a introducir algunos supuestos sencillos. No todos son realistas. Pero ilustran una dimensión importante del debate acerca de si se debe aplazar o no la aplicación de la segunda dosis con el fin permitir que más gente pueda acceder a una primera dosis y adquiera así más prontamente algún nivel de protección.

La gráfica de la izquierda muestra la progresión semanal de la protección después de la aplicación de la primera y la segunda dosis (la protección debe ser entendida como la probabilidad de no tener síntomas notables después de una exposición al Covid-19). La gráfica corresponde al esquema “Pfizer”. La primera dosis se da al inicio (tiempo 0). La segunda se da al final de la semana 3. Antes de la aplicación de la segunda dosis, la protección es de 60%. La protección llega a 90% al final de la cuarta semana después de la aplicación de la segunda dosis.

La gráfica de la derecha muestra la misma proyección para el esquema “MSPS”, el propuesto por el ministerio. La aplicación de la segunda dosis se aplaza nueve semanas. La protección es de 60% de la semana 3 a la 12 y sube a 90% después de la aplicación de la segunda dosis. Estos números son supuestos. Pero recogen un hecho real, verosímil: la protección después de la primera dosis es sustancial y el aumento de la protección como resultado de la segunda dosis es importante pero inferior.

En el largo plazo, los dos esquemas son similares. El dilema está en las nueve semanas de aplazamiento: más gente accede tempranamente a algo de protección, pero los vacunados con la primera dosis quedan más expuestos.

Si se supone que cada semana (de las nueve de aplazamiento) hay 100 mil personas a quienes se les aplaza la segunda dosis y si se supone adicionalmente  (como ilustración) que la probabilidad de infectarse y tener síntomas en una semana cualquiera es de 0,1%, el aplazamiento implicaría 1350 casos de más Covid-19 sintomáticos, algunos graves. El cálculo es sencillo. Una simple sumatoria.

De otro lado, el aplazamiento permitiría que 100.000 personas fueran vacunadas con la primera dosis. Bajo los mismos supuestos anteriores, la inclusión de estos nuevos vacunados implicaría 2180 menos casos de Covid-19 sintomáticos durante las nueve semanas. El cálculo es también sencillo: una suma de la protección adquirida por las 100 mil personas que reciben la primera dosis semanalmente. El beneficio, medido en casos sintomáticos evitados transitoriamente, es de 62%. El mismo porcentaje aplicaría, bajo supuestos razonables, para hospitalizaciones y muertes.

El orden de magnitud es resultado de los supuestos. La dirección no lo es. Un resultado similar (un beneficio colectivo) se obtendría si se supone que la protección conferida por la primera dosis es mayor que la protección adicional conferida por una segunda dosis.

¿Dónde radica la polémica? De nuevo, en la tensión entre los derechos individuales y colectivos. Alguien que recibió la primera dosis podría poner una tutela para prevenir el aplazamiento de la segunda dosis. Lo haría en defensa de su derecho a la salud (al fin de cuentas está quedando parcialmente desprotegido). Sin embargo, un fallo a su favor iría en detrimento del bienestar colectivo.

Cada vez que se invocan argumentos utilitaristas en un contexto de escasez surgen este tipo de controversias. En este caso, además, quienes han recibido las primeras dosis de la vacuna son identificables, los otros, los que se beneficiarían del aplazamiento, no lo son tanto. Aparece, entonces, el típico dilema bioético entre víctimas identificables y no identificables.

Los argumentos del Ministerio parecen válidos desde una perspectiva de salud pública, utilitarista. Pero generaran debates éticos y políticos. Las democracias mediatizadas desde estos tiempos tienden con frecuencia a rechazar este tipo de consideraciones. Aborrecen los dilemas éticos.

Academia Reflexiones

Reflexión sobre la pandemia

Posted on 2 abril, 2021

He tratado de mantenerme optimista durante la pandemia, de no enfatizar el peor escenario. Siempre habrá malas noticias en medio de la incertidumbre. Infundir miedo es tentador. Algunos lo asocian incluso con una especie de responsabilidad cívica: las malas noticias, suponen, pueden hacer que la gente cambie su comportamiento y se cuide más.

Hace apenas un mes estaba optimista. La vacunación comenzaba con grandes expectativas. Los niveles de inmunidad observados o inferidos (mediante estudios de seroprevalencia o extrapolaciones hechas con base en estudios de vigilancia activa) eran altos en varias ciudades, mostraban una protección sustancial. Un estudio para Bogotá, realizado por un grupo de profesores de la Universidad de los Andes, mostraba, por ejemplo, que el porcentaje de contagios podría estar cercano a 60% de la población relevante.

Una cosa era el debate sobre las medidas o las respuestas de los gobiernos, otra distinta el debate sobre los niveles de inmunidad colectiva observados. Recuerdo un estudio de Imperial College sobre Manaos publicado en diciembre del año pasado. Señalaba los altos costos (en términos de muertes y sufrimiento humano) de una dinámica descontrolada de la infección, pero sugería que allí podría haberse alcanzado de la inmunidad colectiva. El porcentaje inferido de la población infectada superaba el 70%.

A finales de diciembre, la situación de Manaos empeoró de manera súbita. Nadie lo había anticipado. Hoy veo esa noticia como un presagio ominoso. Otro estudio de Imperial College trató de explicar la aparente contradicción. Citaba tres causas posibles: un error en los estudios iniciales de seroprevalencia, una corta duración de la inmunidad adquirida o un efecto directo de las variantes del virus (que podrían, en principio, evadir la inmunidad adquirida en un porcentaje alto de la población). Con una suerte de prudencia epistemológica, no enfatizaba ninguna de las tres causas, mantenía una posición deliberadamente ecléctica. Señalaba, eso sí, la posibilidad de que cada una de ellas tuviera alguna relevancia. Las causas identificadas no eran excluyentes y no había forma de separarlas.

Han pasado ya varias semanas desde la publicación de ese estudio. La situación en Brasil ha tomado una dimensión trágica, inimaginable si se quiere. En Chile, Uruguay, Paraguay, etc., la situación también ha empeorado ostensiblemente. Resulta imposible no pensar que las variantes han cambiado el panorama epidemiológico, que han ocasionado más contagios, más casos severos y muchas (todavía no sabemos la dimensión real del fenómeno) reinfecciones.

Con todo, la situación en Colombia posiblemente va a empeorar. «Es como si tuviéramos una pandemia dentro de una pandemia», me dijo alguien recientemente. Razón no le falta. La velocidad de contagio supera el avance de la vacunación. Vendrán semanas difíciles. Quiero seguir siendo optimista. Quiero pensar que lo peor ya pasó. Pero resulta, creo, contraevidente.

La evolución de la pandemia (el papel de las variantes, en particular) no fue prevista. Nadie hablaba seriamente de esta posibilidad en diciembre de 2020. Incluso a comienzos de este año, muchos predecían que el virus mutaría en la dirección de una mucho menor letalidad. Hoy el panorama de corto plazo parece distinto. Menos esperanzador. Toca aceptarlo.