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Academia

Vacunación contra el VPH: una política pública seria

Posted on 25 agosto, 2015

El autobombo en boca de los funcionarios siempre suena vacío. Las evaluaciones propias no son creíbles, generan muchas dudas por razones obvias. Pero de vez en cuando, a pesar del escepticismo general, incumbe contar el cuento, no en tono celebratorio, no con ánimo propagandista, pero sí con interés pedagógico.

La política de vacunación contra el VPH (y en general la política de vacunación) es una política pública seria. Por al menos cinco razones.

  1. Las decisiones son tomadas por un comité independiente con base en la evidencia, en criterios objetivos.

    2. Las decisiones están basadas en la mejor información disponible sobre el costo-beneficio de las vacunas. Se trata, en últimas, de practicar un utilitarismo con corazón, de ahorrar dolor y sufrimiento humano y hacer rendir los recursos públicos.

    3. El programa tiene el acompañamiento de las Sociedades Científicas, en particular de las sociedades de Pediatría, Ginecología e Infectología.

    4. La política está pensada en la próxima generación. Literalmente. La mediana de las niñas vacunadas contra el VPH es 15 años, la de las mujeres que sufren cáncer de cuello uterino es 40 años. La intervención busca mejorar los resultados en salud 25 años en el futuro, esto es, una generación adelante.

    5. Los recursos para la continuidad están garantizados. En la vacuna contra el VPH se han invertido más de 100 millones de dólares.

En fin, esta es una política alejada de los caprichos y necesidades de la coyuntura, respaldada por la mejor evidencia posible y sustentada financieramente.

Más allá de lo ocurrido en el municipio de El Carmen de Bolivar, donde un informe científico serio, exhaustivo, rechazó cualquier conexión causal entre la vacunación y los problemas de salud de cientos de jóvenes, cabe resaltar la importancia de la confianza pública en los programas de vacunación y la necesidad (concomitante) de una pedagogía pública sobre la seguridad y efectividad de las vacunas.

Tal vez hay cierta frivolidad del mundo contra la que no se puede luchar. Tal vez las prioridades coyunturales de los medios de comunicación siempre van a llevar a lo mismo, a privilegiar el escándalo y a menospreciar las explicaciones más sosegadas. Tal vez el oportunismo político es inherente a nuestras libertades democráticas. Tal vez las fuerzas destructivas tienen (casi siempre) una ventaja retórica. Sea lo que sea, es necesario volver sobre lo mismo: la  seguridad de la vacuna ha sido ratificada por la OMS y por el Centers of Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos, ha sido defendida por científicos reconocidos, galardonados incluso con el premio Nobel y ha sido ratificada por las últimas revisiones sistemáticas de la literatura.

Paradojicamente las mejores políticas públicas son con frecuencia las que más opositores tienen. Nuestro deber es defenderlas con números y letras, con estadísticas y argumentos. La voz de la razón es suave pero persistente. Ojalá prevalezca en este caso. Hay mucho en juego.

Reflexiones

Decálogo de un economista escéptico

Posted on 5 junio, 2015

Un escéptico, alguien que haría mejor las cosas si solo supiera cómo hacerlas.
– Michael Oakeshott

Uno. La mezquindad humana es inmodificable; la convivencia entre egoísmos, problemática. De allí las dificultades del cambio social. De allí también la necesidad de una resignación compasiva (o de una compasión resignada) a la hora de juzgar muchas empresas humanas.

Dos. Los ideólogos de izquierda desconocen el progreso social; los de derecha, el avance moral. Unos y otros son inmunes a los datos. Pero vale la pena enseñárselos de vez en cuando (con alardes positivistas, por supuesto), así solo sea con el motivo perverso de hacerlos rabiar.

Tres. Los gobiernos no siempre controlan las principales variables económicas. “Los políticos están a cargo de una economía moderna –dice el economista Paul Seabright– del mismo modo en que un marinero está a cargo de un pequeño navío en una gran tormenta: su influencia sobre el curso de los hechos es poca en comparación con la influencia de la tormenta que los rodea. Nosotros, sus pasajeros, fincamos todas nuestras esperanzas y temores en ellos, y expresamos una profunda gratitud si llegamos a buen puerto, pero solo porque no tiene sentido agradecerle a la tormenta”.

Cuatro. La economía depende de las decisiones diarias de millones de personas. Los economistas podemos medir con exactitud los resultados de las decisiones descentralizadas (la desigualdad, el desempleo, etc.) y podemos también estudiar sus determinantes con pretensiones científicas, pero no podemos modificarlos a nuestro antojo. Algunas metas de los planes de desarrollo presuponen erroneamente que el gobierno controla la economía del mismo modo en que un jefe de planta controla la producción de una fábrica.

Cinco. La regeneración social no depende del Estado.

Seis. El cambio social no depende de la buena voluntad de unos cuantos héroes altruistas o misioneros sociales: Bono, Yunus, Sachs y similares.

Siete. Las «musculosas capacidades de la política» son una ilusión. Con la excepción, por supuesto, de las «musculosas capacidades» para hacer daño.

Ocho. Muchas tendencias sociales son irreversibles. La familia está desapareciendo lentamente, con consecuencias inquietantes. Pero no hay mucho que podamos hacer al respecto más allá de identificar las causas del problema.

Nueve. Las capacidades estatales se construyen gradualmente, poco a poco. Entre el “comuníquese” y el “cúmplase” pueden pasar años.

Diez. Las constituciones modernas prometen en general más de lo que pueden cumplir. La institucionalización de la demagogia caracteriza a muchas democracias occidentales.

(publicado previamente en El Malpensante, no. 125, noviembre de 2011)
Academia

Logros y desafíos del sistema de salud colombiano

Posted on 21 mayo, 2015
  1. En solo dos décadas, Colombia avanzó rápidamente hacia la cobertura universal en salud. Actualmente 98% de los colombianos cuentan con un seguro de salud. El paquete de beneficios es igual para todos. El gasto de bolsillo (medido como porcentaje del gasto total) es uno de los más bajos de América Latina y del mundo en desarrollo.
  2. En 1993, Colombia reformó su sistema de salud con el doble objetivo de garantizar un acceso equitativo y proteger financieramente a toda la población. La reforma aumentó el gasto público en salud, incentivó la inversión privada y tuvo un impacto social significativo. Los principales indicadores han mejorado sistemáticamente, desde la mortalidad infantil hasta la esperanza de vida. El estado de salud autorreportado también ha mejorado. Actualmente 80% de los colombianos reporta tener buena salud.
  3. Pero el progreso social suele ser frágil. Precario incluso. La incorporación desordenada de nuevas tecnologías, entre las que se cuentan varios medicamentos biotecnológicos, ha puesto en riesgo los logros alcanzados, constituye una amenaza para la sostenibilidad de una reforma ambiciosa, inspirada en un ideal equitativo.
  4. En la segunda mitad de la década anterior, nuevos medicamentos, que no habían sido incorporados en el paquete de beneficios, muchos de ellos de efectividad tenue o dudosa, comenzaron a ser pagados centralizadamente con recursos de un fondo estatal. Los precios pagados por el fondo fueron exorbitantes, los mayores del mundo en algunos casos. Las compañías farmacéuticas percibieron una oportunidad de negocios. Y la aprovecharon.
  5. Las consecuencias fueron ruinosas, literalmente. Las deudas crecieron de manera acelerada. Los patrimonios de las compañías aseguradoras se deterioraron rápidamente. Y la confianza pública en el sistema disminuyó a pesar de los logros sociales.
  6. Pero aquí viene la resiliencia, la capacidad del sistema y las autoridades de la salud para hacerle frente a los problemas. En los últimos años una serie de políticas pioneras, innovadoras en escala global, han sido puestas en práctica para lidiar con la presión tecnológica y los correspondientes problemas financieros.
  7. Primero se creó un instituto de evaluación de tecnologías en salud, que es hoy un ejemplo, un paradigma incluso, en la región latinoamericana.
  8. Seguidamente se implementó una política de regulación de precios para medicamentos monopólicos basada en la referenciación internacional.
  9. Después se diseñó una política para la autorización de la entrada al mercado de medicamentos biosimilares, que estimula la competencia y elimina barreras de acceso innecesarias. La consolidación de esta política, en medio de un debate complejo, necesita del apoyo de la comunidad internacional.
  10. El año anterior el congreso colombiano aprobó la primera ley estatutaria de un derecho social fundamental en el mundo. Legalmente la salud en Colombia es hoy un derecho humano, claramente definido y regulado.
  11. En algunas de estas medidas, Colombia ha sido un innovador global, ha estado a la vanguardia  del mundo, lo cual ha generado resistencia y críticas de propios y extraños. Pero las críticas no han minado nuestra determinación de seguir avanzado, de consolidar y fortalecer los logros sociales.
  12. Pero los desafíos continúan. En días pasados, en concordancia con un concepto de la OMS, decidimos suspender las operaciones de aspersión aérea de cultivos ilícitos con glifosato. La salud pública tiene que estar por encima de otras consideraciones. Hoy podemos decir, con orgullo, con plena conciencia de los logros y los desafíos, que Colombia es un ejemplo de resiliencia y política innovadores en medio de las dificultades. Esperamos que la organización reconozca nuestros esfuerzos y  acompañe a Colombia en esta lucha por mejorar la salud para todos.
Academia

Tutelas de salud: los hechos

Posted on 7 abril, 2015

Las cifras de tutelas de salud son fuente permanente de debate. Para muchos el número de tutelas es una muestra (innegable) de los problemas de atención. Para otros, un síntoma  de un problema aún más serio, de la incapacidad del sistema de salud para incorporar las nuevas tecnologías o para pagar por los servicios sociales complementarios, los cuidadores, los pañales, el alojamiento, el transporte, etc.

Pero más allá de estos debates, resulta importante conocer los hechos estilizados, las cifras básicas sobre las tutelas en salud. Los hechos son los hechos. Las opiniones vendrán después. En particular hay tres hechos que vale la pena resaltar.

Primero, el número de tutelas por afiliado no ha aumentado, se ha mantenido constante en 2,7 tutelas por cada mil afiliados desde el año 2012. 

Gráfico 1. Número de tutelas por cada mil afiliados al sistema  
 

Segundo, la participación de tutelas de salud en el número total de tutelas ha disminuido. Las tutelas de salud pasaron de representar 41,5% del total en 2008 a 23,6% en 2014.

Gráfico 2. Participación de las tutelas en salud en el total de tutelas 

Y tercero, los servicios solicitados por tutela son un porcentaje pequeño, inferior a 0,06%, del total de actividades en salud. En números gruesos, anualmente hay un poco más de 100 mil tutelas y algo más de 400 millones de actividades en salud.

En fin, los hechos son claros: las tutelas en salud no han aumentado, representan una fracción decreciente del total de tutelas y son la excepción, no la regla, para acceder a servicios y tecnologías de salud.

Academia

Sistema de salud colombiano: ¿progreso o fracaso?

Posted on 22 marzo, 2015

No es fácil evaluar o comparar los sistemas de salud. La última comparación internacional exhaustiva se hizo en el año 2000 (el sistema colombiano quedó entonces en el puesto 22 entre cientos de países). Los debates sobre la eficiencia, la pertinencia y la calidad de los sistemas de salud son comunes en todos lados. Y no parece tener fin. Las opiniones abundan y los consensos escasean.

Pero más allá de las dificultades metodológicas y de medición, los sistemas de salud (todos) tienen tres objetivos intrínsecos, tres propósitos fundamentales: mejorar los resultados o desenlaces en salud (la esperanza de vida o la mortalidad infantil, entre otros indicadores), mejorar el bienestar subjetivo de la población (el estado de salud percibido, por ejemplo) y proteger financieramente a los hogares (una enfermedad representa con frecuencia la ruina financiera para muchas familias).

Bastan tres gráficas para mostrar que el sistema de salud en Colombia ha mejorado, que los avances en las tres dimensiones mencionadas son innegables y que el fracaso sin atenuantes que se presenta casi a diario (con base en una casuística sesgada) es falso, fácticamente equivocado.

El primer gráfico muestra el descenso sistemático de la mortalidad infantil. El segundo, la mejoría (promedio) en el estado en de salud auto-reportado. Y el tercero, la disminución del gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud, esto es, el avance en la protección financiera. En términos relativos, el gasto de bolsillo es menor en Colombia que en cualquier otro país de la región.

1. Disminución de la mortalidad infantil 

2. Aumento de la buena salud auto-reportada

 3. Mejoría en la protección financiera 

Las cifras agregadas esconden grandes diferencias entre regiones y grupos sociales. Los problemas de sostenibilidad constituyen, como en todos los sistemas de salud del mundo, una amenaza latente. Y la recuperación de la legitimidad y la confianza pública es una tarea inaplazable. Los nuevos retos y los desafíos pendientes, los problemas de inequidad, insostenibilidad y falta de legitimidad, deben afrontarse con decisión, pero también con una idea cierta de los logros alcanzados. Negarlos es equivocado. Ignorarlos puede resultar desastroso.

Academia

Contra la extrapolación amarillista

Posted on 28 febrero, 2015

La evaluación de los logros (y problemas) sociales necesita dos miradas: una cualitativa y otra cuantitativa; una etnográfica y otra estadística; una que enfatice lo particular y otra que resalte lo general. Los medios de comunicación usualmente prefieren la casuística alarmista, no están interesados en las tendencias generales. Presentan, además, cada historia, cada caso particular, como el resumen de una esencia, como la personificación de un problema generalizado. Extrapolación amarillista, digámoslo así.

Muchos incurren en lo que Daniel Kahneman llama el sesgo de disponibilidad. En Colombia hay más de un millón de actividades diarias en salud. Incluso si el porcentaje de casos problemáticos, de fallas del sistema, fuera ínfimo, de 0,1% o 0,01%, habría miles de historias trágicas que mostrar. Pero, como sugiere Kahneman, la disponibilidad no implica un empeoramiento. Y el mejoramiento puede coexistir con la disponibilidad de miles de casos problemáticos.

Por lo tanto, no está demás equilibrar la etnografía del desastre (tan común a nosotros) con algunas estadísticas. El Ministerio de Salud y Protección Social realiza cada año una encuesta para evaluar los servicios de salud. El universo de la encuesta son los residentes en Colombia mayores de 18 años, afiliados a los regímenes Contributivo y Subsidiado y usuarios de los servicios de salud durante los seis meses previos a la recolección de los datos (que tuvo lugar en noviembre y diciembre de 2014). La muestra supera las 20 mil encuestas, en 85 municipios y 32 departamentos, que representan, en conjunto, 22 millones de usuarios de las EPS.

 
 
El primer gráfico muestra que el porcentaje de usuarios que deben recurrir a una tutela para acceder a algún servicio de salud es cercano a 1%. Contrario a lo que se dice y escribe corrientemente, la tutela es la excepción, no la regla. El sesgo de disponibilidad puede distorsionar las percepciones. La etnografía del desastre conduce con frecuencia a conclusiones equivocadas.
 
 
El segundo gráfico muestra que más de 70% de los usuarios considera que la respuesta dada por las EPS a sus necesidades de atención en salud es buena o muy buena. Un porcentaje no despreciable opina lo contrario, cabe reconocerlo. Pero las cifras contradicen la idea (bastante difundida) de un sistema de salud fracasado. O incapaz de responder a las demandas colectivas.    
 
 

El tercer gráfico toca un punto álgido, la negación de servicios. Aproximadamente 5% de los usuarios reportan que, por alguna razón, les fue negado un servicio de salud. El porcentaje es preocupante. No invita a la complacencia. Pero (nuevamente) la negación de servicios es la excepción, no la regla. No estamos, como piensan muchos, ante un fracaso sin atenuantes.

Las estadísticas no son la última palabra. Pero son necesarias para contrarrestar las generalizaciones equivocadas, la inducción ligera (o perezosa) que lleva a algunos  periodistas a confundir casi a diario lo particular con lo general.

Reflexiones

Fernando Savater: el mito de la crisis

Posted on 7 octubre, 2014

Si hubiera que señalar en una sola frase aquello en lo que todos estamos de acuerdo, los entendidos y los profanos, los optimistas y los pesimistas, las izquierdas y las derechas; si hubiera que proponer un lema que aunase los estamentos más dispares y las ideologías más divergentes, bastaría con decir: vivimos en plena crisis.

La crisis comenzó insinuándose con sutileza, prudentemente, con remilgos de exquisitez, pero ahora, afortunadamente, todo está ya en crisis… Se hable de lo que se hable, es prudente y de buen tono comenzar la exposición refiriéndose a la crisis que afecta el sector en cuestión, en el convencimiento de que al menos esa parte del discurso no será rebatida por nadie.

La verdad es que si nos quitan la crisis ya no sabríamos a dónde agarrarnos.
Reflexiones

Un decálogo reformista

Posted on 6 octubre, 2014
  1. El reformador debe combatir dos formas extremas de dogmatismo: la primera postula que el Estado (o la estatización) es la solución de todos los problemas; la segunda, que, directa o indirectamente, el Estado es la fuente de todos los problemas.
  2. El reformador debe tener en cuenta que, así como hay fallas de mercado, hay fallas de Estado. Cualquier intento de reforma tiene que partir de un entendimiento sofisticado de ambos problemas.
  3. El reformador debe rechazar la disyuntiva falsa entre “un sistema injusto y corrupto que no puede mejorarse y otro racional y armonioso que ya no habría que mejorar”. El cambio social no es cuestión de todo o nada, es cuestión de más o menos.
  4. El reformismo permanente, continuo, basado en el conocimiento práctico de los problemas, es siempre más eficaz que el reformismo ocasional y utópico, basado en concepciones ideológicas y en objetivos grandilocuentes.
  5. El reformador debe huir de las utopías regresivas, de la retórica pomposa de la revolución y de los que destruyen sin haber construido.
  6. El reformador nunca debe perder de vista los valores progresivos, los objetivos intrínsecos de todo proceso de cambio. Las reformas se hacen para la gente, no para los agentes (quienes casi siempre disfrazan sus intereses particulares de altruismo y desprendimiento).
  7. El reformador debe ser consciente de una asimetría fundamental: el poder del Estado es mayor para redistribuir que para generar bienestar. Por ello muchos reformadores terminan siendo árbitros de contiendas redistributivas, decidiendo qué grupo  gana y qué grupo pierde pero no contribuyendo al bienestar de las mayorías.
  8. Las reformas legales cambian los incentivos, pero no cambian las normas sociales (la cultura). Tampoco crean, por sí solas, capacidades colectivas. Por lo tanto los efectos de las reformas legales son con frecuencia inferiores a lo presupuestado.
  9. Los reformadores deben evitar caer en “la pretensión del conocimiento”. En los sistemas abiertos y complejos, los efectos de los cambios legales son en buena medida impredecibles e imprevisibles. De allí la importancia del gradualismo y la experimentación permanente.
  10. El reformador debe entender que casi siempre es una figura trágica. Su respetabilidad (ética) viene de su insistencia en hacer lo que toca en contra de las fuerzas (mayoritarias) de la insensatez, el oportunismo y la indiferencia.
Discursos

Una historia de dos hospitales

Posted on 25 agosto, 2014

El Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) cumplió ochenta años de vida institucional la semana anterior (había sido fundado en 1934 por el entonces presidente Alfonso Lopez Pumarejo). Simultáneamente fue reconocido, por parte de la Comisión Intersectorial para el Talento Humano en Salud, como hospital universitario, la primera institución pública del país en alcanzar este reconocimiento.

Hoy el CDFLLA atiende 550 pacientes diarios con un porcentaje de satisfacción de 95%. Las citas se otorgan con oportunidad, en siete días o menos. Los programas en salud pública, como lepra y leishmaniasis, son gratuitos. 84% del presupuesto proviene de la autogestión. Los excedentes generados se invierten en dotación e infraestructura. En suma, los fines sociales y de sostenibilidad fiscal son perfectamente compatibles en esta institución.

Algunos dirán que el buen desempeño se dio a pesar de los problemas del sistema de salud. Otros dirán lo contrario, que fue posible gracias al sistema. En Colombia casi nunca nos ponemos de acuerdo acerca de las razones del éxito o las causas del fracaso. Llevamos años de debates. De vueltas y revueltas. De diagnósticos enfrentados. De búsquedas de culpables y chivos expiatorios.

Pero más allá de los debates interminables. hay un hecho cierto. El sistema es el mismo, los problemas son comunes, pero los resultados suelen ser distintos: a unos hospitales públicos les va bien, a otros regular y a otros mal. Para algunas instituciones, los problemas del sistema se han convertido en una excusa conveniente, una especie de justificación empaquetada para desafueros y desvaríos.

Las comparaciones pueden ser ociosas, pero son necesarias. Un hospital público, con el mismo nombre, ubicado en una ciudad intermedia no muy lejos de Bogotá, el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, sufre actualmente graves problemas financieros, atraviesa por una crisis profunda que ha degradado la prestación de los servicios y afectado a sus trabajadores. ¿Qué explica la diferencia entre un caso y el otro? ¿El sistema? No creo, aunque el CDFLLA deriva buena parte de sus ingresos de la consulta particular. ¿El tipo de empresa? Tampoco. Las dos instituciones son Empresas Sociales del Estado. La explicación es simple, creo yo: la buena gestión, la honestidad, el estricto manejo de los recursos, el liderazgo, etc.

La politización de los hospitales públicos, sobre todo de los hospitales de tercer nivel, es un problema sempiterno del sistema de salud. O mejor, es un problema de la descentralización que afecta al sistema de salud. Algo similar ocurrió años atrás con las licoreras y las loterías. Afortunadamente algunas instituciones hospitalarias, el Instituto de Cancerología, el Hospital General de Medellín, el Hospital Departamental de Nariño, el Hospital San Jorge de Risaralda, entre otros, muestran que el problema puede tener solución, que lo público puede ser un paradigma de la buena administración y un factor de cambio social, que podemos, como dijo hace ya muchos años Albert O. Hirschman, seguir manteniendo un sesgo por la esperanza.

Sin duda la historia de estas dos instituciones tocayas contiene importantes enseñanzas para todos. Propios y extraños.

(Fragmento del discurso pronunciado en la celebración de los 80 años del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta)

Reflexiones

Cesare Pavese sobre la vida

Posted on 13 mayo, 2014
 
El problema no es la adversidad de la suerte porque obtenemos todo aquello que deseamos con suficiente fuerza.
El problema es más bien, que nos hastía todo aquello que obtenemos. Y entonces
jamás debemos tomárnosla con la suerte, sino con nuestro propio deseo…