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Reflexiones

Orwell

Posted on 12 febrero, 2014
 
 

Tomado de El león y el unicornio: el socialismo y el genio de Inglaterra (1941):

La mentalidad de la izquierda se puede estudiar en media docena de semanarios y de revistas mensuales. Lo que sorprende de inmediato en estas publicaciones es la actitud en general negativa, quejumbrosa, la completa falta de sugerencias constructivas. Contienen poco más que las críticas irresponsables de quienes nunca han ocupado ni esperan ocupar una posición de poder. Otro rasgo característico es la superficialidad emocional de quienes viven en un mundo hecho puramente de ideas y tienen un contacto muy escaso con la realidad física de las cosas.

Tomado de Rudyard Kipling (1942):

El gobernante debe enfrentarse siempre a una pregunta acuciante: ¿qué hacer en esta o aquella circunstancia? La oposición, por el contrario, no tiene la obligación de asumir ninguna responsabilidad ni tampoco tiene que tomar decisiones. Cuando existe una oposición permanente y acomodada, la calidad de su pensamiento se deteriora en consonancia. Además, quien comienza con una visión pesimista y reaccionaria de la vida termina siempre encontrando plena justificación en los hechos del mundo, pues la Utopía nunca se hace realidad.

Pronunciamiento sobre 1984 (1949):

El grave peligro es la aceptación del totalitarismo por intelectuales de todos los colores. La moraleja de esta pesadilla es simple: no permitan que ocurra, depende de ustedes.

Academia

Financiamiento del régimen Contributivo

Posted on 27 diciembre, 2013

La reforma tributaria, aprobada el año anterior, cambió parcialmente la estructura de financiamiento del régimen Contributivo. La reforma reemplazó las contribuciones de los empleadores para trabajadores que devengan menos de diez salarios mínimos con un nuevo impuesto a las utilidades, el CREE. El sistema tributario colombiano castigaba la generación de empleo: la reforma corrigió un problema inveterado y ha contribuido, según las cifras disponibles, a dinamizar el empleo formal.

¿Pone en riesgo la reforma tributaria el financiamiento del sector salud? No, de ninguna manera. Los recursos del CREE son más que suficientes para sustituir las contribuciones eliminadas y garantizar un adecuado financiamiento del régimen Contributivo. El cuadro anterior muestra los cambios en la estructura de financiamiento. Las contribuciones caen casi 4,0 billones de pesos, pero el CREE aporta recursos adicionales por 5,5 billones.  Con todo, los recursos disponibles aumentarán a pesar de la disminución de los excedentes de la subcuenta de compensación. La suma de las diferentes fuentes ascendería a 17,0 billones de pesos.

Como se muestra en el nuevo cuadro, el funcionamiento del régimen Contributivo, una vez incluidos los recobros, costaría aproximadamente 16,6 billones de pesos. Este cálculo tiene en cuenta la ampliación del POS y las nuevas medidas de regulación de precios de medicamentos. La comparación de ambos cuados (fuentes y usos) predice un superávit cercano a los 400 mil millones de pesos en 2014 (17,0-16,6).

Dos cosas quedan claras. La reforma tributaria no puso en riesgo el financiamiento del sector salud (todo lo contrario) y el cambio de la estructura de financiamiento ha contribuido a dinamizar el empleo formal (está creciendo al 7%). Con la ley Estatutaria, que consagra la salud como un derecho fundamental, los recursos de la salud son ahora (para usar la jerga presupuestaria) una inflexibilidad: el Estado, como ocurre con las pensiones, tendrá que apropiar cada año los recursos necesarios para garantizar el aseguramiento en salud de casi 50 millones de colombianos.

Academia

Mortalidad por cáncer infantil en Colombia

Posted on 27 diciembre, 2013
  1. Aunque la participación de los tumores malignos en la mortalidad de menores de quince años ha aumentado en las últimas décadas, el riesgo de muerte ajustado  por la estructura de edad ha disminuido. La disminución ha ocurrido tanto en la mortalidad por leucemias como en la mortalidad por todos los tumores.
  2. La supervivencia global observada está alrededor de 50% a cinco años para todos los tumores. El abandono del tratamiento es un factor crítico: los niños que continúan los tratamientos tienen una supervivencia cercana a 75%, los que no continúan tienen una supervivencia muy inferior, de apenas 30% (ver gráfico). Por tal razón hemos puesto en práctica una serie de medidas orientadas a reducir el abandono, entre ellas la hospitalización de los niños durante toda la fase de inducción del tratamiento.
  3. La tardanza en el inicio del tratamiento también afecta de manera adversa la mortalidad. Al respecto, hemos ajustado los sistemas de alerta y revisado estrictamente todos los procesos de atención.
  4. Todavía queda mucho por hacer. La habilitación de las unidades de atención en cáncer infantil, con el fin de garantizar que cumplan las normas existentes sobre calidad e integralidad de los tratamientos, es el mayor reto de los próximos años.
  5. En el tema de cáncer, otros avances son dignos de mención. Este año presentamos el Plan Decenal de Cáncer, reglamentamos la ley Sandra Ceballos, ampliamos sustancialmente la cobertura de vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (causante del cáncer de cuello uterino) e incorporamos al POS nuevos medicamentos y procedimientos contra las formas más prevalentes de cáncer.
  6. Los hechos no justifican los juicios catastrofistas. Pero tampoco, cabe advertirlo, invitan a la complacencia.
  Basado en información preparada por el Dr. Raúl Murillo, director del Instituto Cancerológico.

 

Academia

Gasto en salud

Posted on 14 diciembre, 2013

Los colombianos gastamos cada año 42 billones de pesos en salud. Los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) suman aproximadamente 26 billones (estos son los dineros administrados por las EPS). Los recursos de los regímenes especiales (el del magisterio, el de las Fuerzas Armadas, el de Ecopetrol, etc.) ascienden a tres billones de pesos mal contados. Los recursos de oferta y los de salud pública (transferidos a las entidades territoriales) suman cuatro billones en números redondos. Con todo, el gasto financiado con recursos públicos llega a 33 billones (26+3+4).

De otro parte, el gasto financiado con recursos privados llega a nueve billones de pesos anuales: dos billones corresponden a los planes de medicina prepagada y los seguros voluntarios, un billón al Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito (SOAT) y seis billones al gasto de bolsillo de los hogares que incluye, entre otras actividades, las compras de medicamentos y las consultas privadas.

Muchos confunden el gasto total (42 billones) con los recursos del SGSSS (26 billones). Otros suponen equivocadamente, como en la foto, que las EPS manejan la totalidad de los recursos. Otros más no diferencian el gasto privado del gasto público. Pocos conocen (o reconocen) que el gasto de bolsillo en Colombia es el menor de toda la región (en América Latina representa en promedio la mitad del gasto total). Así mismo, pocos parecen estar familiarizados con las estadísticas de gasto en salud por habitante (ver aquí). La frase «Colombia gasta mucho en salud» ha hecho carrera equivocadamente. No tiene ningún sustento empírico.

No está demás, entonces, insistir en una aritmética necesaria, ignorada por muchos y desconocida por tantos otros.

Academia

Píldoras para la memoria

Posted on 23 noviembre, 2013

Disculpas de antemano por el lugar común del título de esta entrada, pero, habida cuenta de las propuestas (cada vez más ruidosas) de volver a un sistema público de aseguramiento, incumbe un repaso rápido a un pasado noticioso olvidado por unos y desconocido por otros.

El ISS no tiene plata, su tratamiento es costoso, no damos audífonos; entonces supliqué que por lo menos me tratara la otitis, pero no contestó.

La decisión de imponer el sistema de libre escogencia que llevó a contratar con más de 7.000 entidades hospitalarias, la evasión de aportes que hacen algunas empresas y los sobrecostos de la convención colectiva son algunos de los problemas que han llevado a la EPS del Seguro Social a tener un déficit de 1,4 billones de pesos.

La crisis que comento no solo viene afectando a quienes necesitan de los servicios asistenciales, sino también a todo el sector de la salud, particularmente a las instituciones que, por contrato, suplen la incapacidad operativa del ISS. Como se sabe, este les adeuda sumas tan considerables que muchas están en vía de extinción.

El Instituto de los Seguros Sociales (ISS) encabeza una lista de la Contraloría General de la Nación como la entidad del estado que presenta el mayor índice de corrupción.

La deuda actual, que ambas partes reconocen como ajustada a la realidad, es de unos 400 mil millones de pesos aunque, según Jaime Arias, presidente del Seguro Social, unos 70 mil millones están en revisión porque presentan fallas de distinta índole.

El ISS de Medellín no ha suministrado este mes el medicamento Cell Cept a pacientes transplantados…

A partir del año entrante el ISS dejará de contratar servicios externos médico – asistenciales para 18.000 pacientes afectados por enfermedades como cáncer y sida…

Hasta ahora, la entidad ha firmado 884 acuerdos de pago por más de 430.000 millones de pesos sobre un total adeudado de 455.000 millones de pesos.

Academia

Intervenciones en las audiencias y foros sobre la reforma a la salud

Posted on 1 noviembre, 2013

Foro «Reforma a la salud» – Universidad JT Lozano

Audiencia pública con pacientes

Audiencia con EPS

Academia

Aclaraciones sobre la reforma a la salud

Posted on 20 octubre, 2013

¿No cree usted que el Estado podría tener su EPS pública y ahorrarse las ganancias de las EPS? 

La experiencia de las EPS públicas ha sido desastrosa. No solo en el caso del Seguro Social. Los casos de Calisalud, Selvasalud y Saludcondor fueron todos un desastre, casi paradigmas de la corrupción y el despilfarro. En nuestras evaluaciones anuales, que conjugan tanto indicadores de goce efectivo de derechos como variables de resultados en salud, dos EPS públicas figuran entre las peores, Caprecom y Convida. La reforma es ecléctica, no prohíbe las EPS públicas, incluso promueve las alianzas público-privadas. Pero crear un gran monopolio público podría terminar “capreconizando” nuestro sistema de salud.

¿Los dineros dejarán de ser públicos? 

Los dineros dejan de ser públicos una vez prestado el servicio. Inicialmente (con el fin de evitar los carteles de embargos) se propuso algo distinto. Pero el asunto se corrigió desde la ponencia para primer debate en mayo pasado. Este es un debate ya resuelto.

¿Por qué sigue la integración vertical si es nefasta? 

No siempre es nefasta. La literatura academica sobre el tema muestra, entre otras cosas, que disminuye los costos de transacción, reduce las asimetrías de información y puede resultar en ganancias de eficiencia ya que reduce la necesidad de tener excedentes en cada punto de la cadena.

Sobre el tema hay mucha desinformación. Para algunos es mala cuando se construye de arriba hacia abajo (del aseguramiento hacia la prestación) pero buena cuando se construye de abajo hacia arriba (de la prestación al aseguramiento). El tema es complejo e involucra intereses poderosos. De allí la pugnacidad del debate.

Queremos controlarla. Evitar los abusos de posición dominante. Pero no podemos descartar de buenas a primera modelos exitosos de gestión de riesgo que están basados en la integración de pagadores con los niveles básicos de atención. Actualmente no existe una oferta suficiente, sobre todo en las grandes ciudades, de prestadores de primer nivel. El debate no se ha cerrado y seguiremos buscando una solución adecuada.

¿Por qué quiere que empresas como Saludcoop formen especialistas?

Esa no es la idea. Jamás hemos pensado en algo así. Pero creemos que, para poner algunos ejemplos, la Fundación Santa Fe o la Fundación Cardioinfantil o el Hospital Pablo Tobón Uribe o la Fundación Cardiovascular de Bucaramanga, previo aval del Ministerio de Educación, podrían formar especialistas. Es una propuesta para discusión que no debería descartarse con base en legalismos o prejuicios.

para discusión que no debería descartarse con base en legalismos o prejuicios.
Reflexiones

Una breve reflexión

Posted on 25 agosto, 2013

Ayer el mediodía, informé, desde mi cuenta de Twitter, que un paciente de enfermedad renal crónica había muerto como consecuencia de los bloqueos a las vías en el departamento de Boyacá. La ambulancia en la que viajaba fue bloqueada y obligada a devolverse. El paciente tuvo complicaciones y murió a mitad de camino, en el hospital de Ramiriquí.

Las reacciones no se hicieron esperar. Unos cuantos internautas pedían respeto a la Misión Médica. La mayoría, en tono airado, con una indignación casi instintiva, relativizó el incidente. “Es más asesina la reforma a la salud”. “Matan más gente las EPS”. “Mueren más campesinos de hambre todos los días”. Etc. Había, en muchas de las reacciones, una justificación desafiante a la violencia, a los ataques contra la Misión Médica. En conjunto, las opiniones repetían los mismos argumentos que usaron, por décadas, los grupos armados para justificar sus crímenes, sus constantes fechorías: la lucha redentora puede dejar algunas víctimas de ocasión, pero evitará cientos de muertos y mucho sufrimiento, los muertos son mártires involuntarios de una refriega inaplazable, necesaria. En suma, de malas.

Leyendo los trinos, las lacónicas justificaciones de la violencia, compuestas de afán en 140 caracteres, recordé un ensayo que leí hace ya varios años en una revista argentina. El texto, escrito por Oscar del Bravo, suscitó una controversia que no pierde vigencia:

Ningún justificativo nos vuelve inocentes. No hay “causas” ni “ideales” que sirvan para eximirnos de culpa. Se trata, por lo tanto, de asumir ese acto esencialmente irredimible, la responsabilidad inaudita de haber causado intencionalmente la muerte de un ser humano… Repito, no existe ningún “ideal” que justifique la muerte de un hombre, ya sea del general Aramburu, de un militante o de un policía. El principio que funda toda comunidad es el no matarás. No matarás al hombre porque todo hombre es sagrado y cada hombre es todos los hombres. La maldad, como dice Levinas, consiste en excluirse de las consecuencias de los razonamientos, el decir una cosa y hacer otra, el apoyar la muerte de los hijos de los otros y levantar el no matarás cuando se trata de nuestros propios hijos. 

El argumento es simple. Casi trivial. Reitera una ética inveterada, milenaria, pero olvidada por muchos, por todos aquellos que denuncian unos supuestos asesinos abstractos (el sistema, el TLC, etc.) pero ignoran, excusan o justifican los actos violentos reales, con víctimas y victimarios de carne y hueso. Si queremos la paz, deberíamos, comenzar por el principio, por rechazar la violencia, por hacer un alto en la protesta y (digámoslo así) darle paso a la vida.

Academia

Terapias ABA: ¿otro fraude al sistema de salud?

Posted on 29 junio, 2013

Las terapias ABA (Applied Behavioral Analysis) son una intervención conductal para niños con trastornos en el espectro autista. La intervención comprende terapias físicas, psicológicas y de lenguaje, así como componentes educativos y pedagógicos. Algunas veces las intervenciones se apoyan en el uso psicoterapéutico de animales (equinoterapia, delfinoterapia, etc.) o de la música y el arte.

La evidencia sobre la efectividad y eficacia de las terapias ABA es escasa y preliminar. Poco o nada se sabe acerca de sus efectos permanentes sobre la capacidad cognitiva o la calidad de vida de los niños. En particular, el uso terapéutico de animales no cuenta con ningún sustento científico (Rev. Neurol. 2006, 43(7): 425-438). En Colombia, además, la gran mayoría de las instituciones prestadoras no cuenta con un proceso de habilitación formal.

Desde hace cinco años, el número de tutelas que ordenan la prestación de terapias ABA ha crecido de manera exponencial. Las terapias son pagadas por las EPS y recobradas posteriormente al Fosyga. El gráfico muestra el crecimiento de los valores recobrados por terapias ABA en la base de datos del Fosyga. Los recobros pasaron de 200 millones en 2006 a 35 mil millones en 2012: 40% está concentrado en el departamento del Atlántico y 80% en la Costa Caribe. En 2013, según las proyecciones actuales, los recobros superarían los 50 mil millones.

Casi 25% de las tutelas son direccionadas de manera explícita a una institución prestadora específica. En Valledupar, 8 de los 11 fallos proferidos por el juzgado cuarto fueron direccionados al Centro de Rehabilitación Integral Renacer I.P.S. En Barranquilla, el juzgado trece civil del circuito ha direccionado varias tutelas al Centro Nacional de Equinotertapia, AERCA. En Cartagena, el juzgado cuarto civil municipal ha hecho lo propio con el Encuentro para Soluciones de Comportamiento, ESCO.

Las cifras mostradas (así como las numerosas anécdotas existentes) sugieren que muchas terapias ABA constituyen un abuso creciente en el mejor de los casos y un fraude generalizado en el peor. La indefinición del núcleo del derecho fundamental a la salud, aunada al comportamiento cuestionable de algunos jueces y al oportunismo de varios prestadores de servicios, sigue siendo una causa preocupante de corrupción y abusos a nuestro sistema de salud.

Literatura

Escolios

Posted on 19 mayo, 2013
Esta semana se cumplieron 100 años del nacimiento del pensador (no sé de qué otra manera llamarlo) colombiano Nicolás Gómez Dávila. Compré la selección de sus Escolios en diciembre de 2000, en el aeropuerto de Bogotá de salida para Río de Janeiro. Leí el libro en el avión, fascinado y sorprendido por la elocuencia y el enfado reaccionario de Gómez Dávila. Sus añoranzas aristocráticas son entretenidas (no mucho más). Pero sus reflexiones sobre las posibilidades y dificultades del cambio social son casi imprescindibles. Durante el viaje, marqué algunos de los aforismos más llamativos. Copio aquí una selección de la selección de la selección. He escogido los aforismos que mantienen alguna urgencia (personal digamos).
Los verdaderos problemas no tienen solución sino historia. 
Saber cuáles son las reformas que el mundo necesita es el único síntoma de la estupidez. 
Las “soluciones” son la ideología de la estupidez. 
Lo difícil en todo problema social estriba en que su solución acertada no es cuestión de todo o nada, sino de más o menos. 
El incorregible error político del hombre de buena voluntad es presuponer cándidamente que en todo momento cabe hacer lo que toca. Aquí donde lo necesario suele ser imposible. 
La memoria de una civilización está en la continuidad de sus instituciones. La revolución que la interrumpe, destruyéndolas, no le quita un caparazón quitinoso que la paraliza, sino meramente la compele a volver a empezar. 
La honradez en política no es bobería sino a los ojos del tramposo. 
Hay que aprender a ser parcial sin ser injusto.