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Academia

Aclaraciones sobre la reforma a la salud

Posted on 20 octubre, 2013

¿No cree usted que el Estado podría tener su EPS pública y ahorrarse las ganancias de las EPS? 

La experiencia de las EPS públicas ha sido desastrosa. No solo en el caso del Seguro Social. Los casos de Calisalud, Selvasalud y Saludcondor fueron todos un desastre, casi paradigmas de la corrupción y el despilfarro. En nuestras evaluaciones anuales, que conjugan tanto indicadores de goce efectivo de derechos como variables de resultados en salud, dos EPS públicas figuran entre las peores, Caprecom y Convida. La reforma es ecléctica, no prohíbe las EPS públicas, incluso promueve las alianzas público-privadas. Pero crear un gran monopolio público podría terminar “capreconizando” nuestro sistema de salud.

¿Los dineros dejarán de ser públicos? 

Los dineros dejan de ser públicos una vez prestado el servicio. Inicialmente (con el fin de evitar los carteles de embargos) se propuso algo distinto. Pero el asunto se corrigió desde la ponencia para primer debate en mayo pasado. Este es un debate ya resuelto.

¿Por qué sigue la integración vertical si es nefasta? 

No siempre es nefasta. La literatura academica sobre el tema muestra, entre otras cosas, que disminuye los costos de transacción, reduce las asimetrías de información y puede resultar en ganancias de eficiencia ya que reduce la necesidad de tener excedentes en cada punto de la cadena.

Sobre el tema hay mucha desinformación. Para algunos es mala cuando se construye de arriba hacia abajo (del aseguramiento hacia la prestación) pero buena cuando se construye de abajo hacia arriba (de la prestación al aseguramiento). El tema es complejo e involucra intereses poderosos. De allí la pugnacidad del debate.

Queremos controlarla. Evitar los abusos de posición dominante. Pero no podemos descartar de buenas a primera modelos exitosos de gestión de riesgo que están basados en la integración de pagadores con los niveles básicos de atención. Actualmente no existe una oferta suficiente, sobre todo en las grandes ciudades, de prestadores de primer nivel. El debate no se ha cerrado y seguiremos buscando una solución adecuada.

¿Por qué quiere que empresas como Saludcoop formen especialistas?

Esa no es la idea. Jamás hemos pensado en algo así. Pero creemos que, para poner algunos ejemplos, la Fundación Santa Fe o la Fundación Cardioinfantil o el Hospital Pablo Tobón Uribe o la Fundación Cardiovascular de Bucaramanga, previo aval del Ministerio de Educación, podrían formar especialistas. Es una propuesta para discusión que no debería descartarse con base en legalismos o prejuicios.

para discusión que no debería descartarse con base en legalismos o prejuicios.
Reflexiones

Una breve reflexión

Posted on 25 agosto, 2013

Ayer el mediodía, informé, desde mi cuenta de Twitter, que un paciente de enfermedad renal crónica había muerto como consecuencia de los bloqueos a las vías en el departamento de Boyacá. La ambulancia en la que viajaba fue bloqueada y obligada a devolverse. El paciente tuvo complicaciones y murió a mitad de camino, en el hospital de Ramiriquí.

Las reacciones no se hicieron esperar. Unos cuantos internautas pedían respeto a la Misión Médica. La mayoría, en tono airado, con una indignación casi instintiva, relativizó el incidente. “Es más asesina la reforma a la salud”. “Matan más gente las EPS”. “Mueren más campesinos de hambre todos los días”. Etc. Había, en muchas de las reacciones, una justificación desafiante a la violencia, a los ataques contra la Misión Médica. En conjunto, las opiniones repetían los mismos argumentos que usaron, por décadas, los grupos armados para justificar sus crímenes, sus constantes fechorías: la lucha redentora puede dejar algunas víctimas de ocasión, pero evitará cientos de muertos y mucho sufrimiento, los muertos son mártires involuntarios de una refriega inaplazable, necesaria. En suma, de malas.

Leyendo los trinos, las lacónicas justificaciones de la violencia, compuestas de afán en 140 caracteres, recordé un ensayo que leí hace ya varios años en una revista argentina. El texto, escrito por Oscar del Bravo, suscitó una controversia que no pierde vigencia:

Ningún justificativo nos vuelve inocentes. No hay “causas” ni “ideales” que sirvan para eximirnos de culpa. Se trata, por lo tanto, de asumir ese acto esencialmente irredimible, la responsabilidad inaudita de haber causado intencionalmente la muerte de un ser humano… Repito, no existe ningún “ideal” que justifique la muerte de un hombre, ya sea del general Aramburu, de un militante o de un policía. El principio que funda toda comunidad es el no matarás. No matarás al hombre porque todo hombre es sagrado y cada hombre es todos los hombres. La maldad, como dice Levinas, consiste en excluirse de las consecuencias de los razonamientos, el decir una cosa y hacer otra, el apoyar la muerte de los hijos de los otros y levantar el no matarás cuando se trata de nuestros propios hijos. 

El argumento es simple. Casi trivial. Reitera una ética inveterada, milenaria, pero olvidada por muchos, por todos aquellos que denuncian unos supuestos asesinos abstractos (el sistema, el TLC, etc.) pero ignoran, excusan o justifican los actos violentos reales, con víctimas y victimarios de carne y hueso. Si queremos la paz, deberíamos, comenzar por el principio, por rechazar la violencia, por hacer un alto en la protesta y (digámoslo así) darle paso a la vida.

Academia

Terapias ABA: ¿otro fraude al sistema de salud?

Posted on 29 junio, 2013

Las terapias ABA (Applied Behavioral Analysis) son una intervención conductal para niños con trastornos en el espectro autista. La intervención comprende terapias físicas, psicológicas y de lenguaje, así como componentes educativos y pedagógicos. Algunas veces las intervenciones se apoyan en el uso psicoterapéutico de animales (equinoterapia, delfinoterapia, etc.) o de la música y el arte.

La evidencia sobre la efectividad y eficacia de las terapias ABA es escasa y preliminar. Poco o nada se sabe acerca de sus efectos permanentes sobre la capacidad cognitiva o la calidad de vida de los niños. En particular, el uso terapéutico de animales no cuenta con ningún sustento científico (Rev. Neurol. 2006, 43(7): 425-438). En Colombia, además, la gran mayoría de las instituciones prestadoras no cuenta con un proceso de habilitación formal.

Desde hace cinco años, el número de tutelas que ordenan la prestación de terapias ABA ha crecido de manera exponencial. Las terapias son pagadas por las EPS y recobradas posteriormente al Fosyga. El gráfico muestra el crecimiento de los valores recobrados por terapias ABA en la base de datos del Fosyga. Los recobros pasaron de 200 millones en 2006 a 35 mil millones en 2012: 40% está concentrado en el departamento del Atlántico y 80% en la Costa Caribe. En 2013, según las proyecciones actuales, los recobros superarían los 50 mil millones.

Casi 25% de las tutelas son direccionadas de manera explícita a una institución prestadora específica. En Valledupar, 8 de los 11 fallos proferidos por el juzgado cuarto fueron direccionados al Centro de Rehabilitación Integral Renacer I.P.S. En Barranquilla, el juzgado trece civil del circuito ha direccionado varias tutelas al Centro Nacional de Equinotertapia, AERCA. En Cartagena, el juzgado cuarto civil municipal ha hecho lo propio con el Encuentro para Soluciones de Comportamiento, ESCO.

Las cifras mostradas (así como las numerosas anécdotas existentes) sugieren que muchas terapias ABA constituyen un abuso creciente en el mejor de los casos y un fraude generalizado en el peor. La indefinición del núcleo del derecho fundamental a la salud, aunada al comportamiento cuestionable de algunos jueces y al oportunismo de varios prestadores de servicios, sigue siendo una causa preocupante de corrupción y abusos a nuestro sistema de salud.

Literatura

Escolios

Posted on 19 mayo, 2013
Esta semana se cumplieron 100 años del nacimiento del pensador (no sé de qué otra manera llamarlo) colombiano Nicolás Gómez Dávila. Compré la selección de sus Escolios en diciembre de 2000, en el aeropuerto de Bogotá de salida para Río de Janeiro. Leí el libro en el avión, fascinado y sorprendido por la elocuencia y el enfado reaccionario de Gómez Dávila. Sus añoranzas aristocráticas son entretenidas (no mucho más). Pero sus reflexiones sobre las posibilidades y dificultades del cambio social son casi imprescindibles. Durante el viaje, marqué algunos de los aforismos más llamativos. Copio aquí una selección de la selección de la selección. He escogido los aforismos que mantienen alguna urgencia (personal digamos).
Los verdaderos problemas no tienen solución sino historia. 
Saber cuáles son las reformas que el mundo necesita es el único síntoma de la estupidez. 
Las “soluciones” son la ideología de la estupidez. 
Lo difícil en todo problema social estriba en que su solución acertada no es cuestión de todo o nada, sino de más o menos. 
El incorregible error político del hombre de buena voluntad es presuponer cándidamente que en todo momento cabe hacer lo que toca. Aquí donde lo necesario suele ser imposible. 
La memoria de una civilización está en la continuidad de sus instituciones. La revolución que la interrumpe, destruyéndolas, no le quita un caparazón quitinoso que la paraliza, sino meramente la compele a volver a empezar. 
La honradez en política no es bobería sino a los ojos del tramposo. 
Hay que aprender a ser parcial sin ser injusto.
Academia

Encuesta de percepción sobre la experiencia en salud

Posted on 1 mayo, 2013

Las encuestas fueron patrocinadas por el Banco Interamericano de Desarrollo y diseñadas por el Common Wealth Fund International Health Policy. Enfatizaron el acceso y la experiencia de atención. En el caso de Colombia estuvieron circunscritas al Régimen Contributivo. Son representativas de la población urbana y fueron realizadas en diciembre de 2012. Los principales resultados se muestran abajo.

 
Academia

Reforma a la salud: puntos de debate

Posted on 24 marzo, 2013

¿Por qué se mantiene la diferenciación entre Régimen Subsidiado y Contributivo?

El plan de beneficios propuesto (Mi Plan) será el mismo para todos, los colombianos tendremos derecho al mismo cubrimiento. Además, los Gestores de Servicios de Salud, que representarán a los ciudadanos y velarán por el cumplimiento de los buenos resultados en salud, podrán operar en ambos regímenes, esto es, podrán tener afiliados del Subsidiado y Contributivo.

Hemos planteado que debe mantenerse transitoriamente la diferenciación por varias razones: (i) las prestaciones económicas, los pagos por incapacidades y licencias de maternidad, no pueden todavía extenderse al Régimen Subsidiado (hacerlo llevaría a la quiebra del sistema), (ii) la viabilidad de algunos hospitales públicos podría verse amenazada si no se garantiza, por un tiempo, que los recursos del Régimen Subsidiado financien su operación, y (iii) la financiación del sistema todavía depende de las contribuciones (suman ocho billones de pesos). Un desmonte definitivo de la separación entre los regímenes Subsidiado y Contributivo tendría que modificar nuevamente el financiamiento del sistema, más allá de lo que hizo la reforma tributaria del año anterior.

¿Solamente se les está cambiando el nombre a las EPS?

La reforma plantea una transformación de fondo en el funcionamiento y los incentivos. Los Gestores de Servicios de Salud (GSS) ya no manejarán la plata, sino la salud. Su pago dependerá en buena medida de los resultados promovidos y las acciones realizadas. Los GSS tendrán un énfasis territorial, ya no podrán ir de región en región sumando afiliados, recaudando una prima sin garantizar el acceso efectivo de la población a medicamentos y servicios médicos. No podrán ser dueños de clínicas y hospitales. Tampoco de distribuidores de medicamentos. Tendrán que concentrarse en la gestión de la salud.

La reforma busca conciliar la necesidad (imperiosa) de cambio y la obligación de conservar las capacidades construidas en los últimos veinte años (que no son despreciables). Cualquier reforma debería, en nuestra opinión, permitir que quienes han hecho las cosas bien puedan transformarse y participar en el nuevo modelo. Los otros tendrán que irse. Las propuestas en cuestión olvidan que, en cualquier modelo, tiene que existir un agente, un comprador inteligente de servicios que, entre otras cosas, coordine la prestación y realice las auditorias del caso. He leído críticos a la reforma que, en un mismo párrafo, afirman que los recursos no pueden ser manejados por privados y que, además, les preocupa mucho la corrupción de las entidades territoriales y del gobierno nacional. Mejor dicho, no hay quién pueda administrar los recursos de la salud.

Incluso Salud-Mía puede concebirse como un primer paso para el fin de la intermediación. Pero habría que construir algunos capacidades estatales que hoy no existen. Un salto vacío sería desastroso por decir lo menos

¿La reforma privatiza los recursos?

La reforma no privatiza los recursos. Los recursos son públicos y lo seguirán siendo. Además, la reforma evita la desviación de recursos, pues los Gestores de Servicios de Salud (GSS) no manejarán la liquidez del sistema. La reforma acaba de una vez por todas con la inversión de los recursos de salud en bienes inmobiliarios o canchas de golf.

La reforma plantea que, al finalizar una vigencia, si existe algún excedente debe, primero, usarse para constituir una reserva y, después, transferirse al GSS como utilidad. En este momento los recursos dejarían de ser públicos. Si no se permite la transferencia en cuestión, se estaría impidiendo de un tajo la participación de agentes privados y por lo tanto estatizando plenamente la administración de los recursos. Quienes afirman que se está cambiando la naturaleza de los recursos podrían decir, entonces, que los recursos públicos se convierten en privados porque el Estado reconoce AIU en un contrato de obra pública. Es un argumento sin sentido que soslaya una innovación importante de la reforma: las EPS ya no manejarán la plata.

¿Quién conformará las redes de prestación? 

Las redes serán conformadas por los GSS bajo la supervisión estricta del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). El MSPS tendrá injerencia directa en el asunto. Al respecto hay que buscar un equilibrio entre una situación (inconveniente) en la cual los GSS controlan totalmente la red y otra (también inconveniente) en la cual hay libre elección plena.

Quienes proponen lo segundo olvidan (o no conocen) algunas experiencias desastrosas. El Instituto de los Seguros Sociales (ISS) puso en práctica la “libre adscripción” a mediados de los años noventa: en seis meses se generó una gran corrupción y un déficit de 500 mil millones de la época. Algo similar ocurrió con la atención a los desplazados al inicio de la década anterior y sigue ocurriendo actualmente con el SOAT. En los casos anteriores, el fraude ha sido generalizado e incontrolable.

¿Están salvando las EPS? 

El proyecto consolida las normas de las leyes 1438 de 2011 y 1608 de 2013 sobre salvamento de hospitales. En algunos casos, las EPS liquidadas o públicas tienen deudas con los hospitales que superan con creces su patrimonio. Si el gobierno no asume una parte de estas deudas, muchos hospitales podrían quebrar: el Hospital Universitario del Valle (HUV) es un caso típico, casi paradigmático.

El gobierno bien podría cruzarse de brazos, desentenderse del asunto y darles gusto a unos cuantos demagogos. Pero creemos que sería irresponsable. Cabe recordar que los voceros de los prestadores criticaban (con preocupación) la ausencia de un fondo salvamento en las versiones iniciales del proyecto de reforma.

En suma, el fondo de salvamento tiene un fin único: salvar los hospitales. Los que dicen lo contrario están mintiendo. Por ignorancia. O mala intención.

Reflexiones

Kundera sobre el fin de la tragedia

Posted on 18 marzo, 2013

Liberar los grandes conflictos humanos de la ingenua interpretación de la lucha entre el bien y el mal, entenderlos bajo la luz de la tragedia, fue una inmensa hazaña del espíritu; puso en evidencia la fatal relatividad de las verdades humanas; hizo sentir la necesidad de hacer justicia al enemigo. Pero el maniqueísmo moral es invencible: recuerdo una adaptación de Antígona que vi en Praga después de la guerra; al liquidar lo trágico dentro de la tragedia, el autor de la adaptación convirtió a Creonte en un malvado fascista enfrentado a la joven heroína de la libertad.

Las actualizaciones políticas de Antígona estuvieron de moda después de la segunda guerra mundial. Hitler trajo no sólo indecibles horrores a Europa, sino que la expolió de su sentido trágico. Toda la historia política contemporánea pasó desde entonces a ser vista y vivida como una lucha del bien contra el mal. Las guerras, las guerras civiles, las revoluciones, las contrarrevoluciones, las luchas nacionales, las rebeliones y su represión fueron barridas del territorio de lo trágico y expedidas a la autoridad de jueces ávidos de castigo. ¿Se trata de una regresión? ¿O una recaída en la fase pretrágica de la humanidad? Y en tal caso, ¿quién ha ocasionado laregresión? ¿La Historia misma, usurpada por unos criminales? ¿O nuestra manera de entender la Historia? Lo trágico nos ha abandonado; y éste es tal vez nuestro verdadero castigo.

Academia

Más respuestas sobre la reforma a la salud

Posted on 3 marzo, 2013

¿Cómo va evitar Ud. que a punto de tutelas la lista negativa no se la obliguen a cubrir?

Tarde o temprano necesitaremos una ley estatutaria, entendida como un acuerdo con la Corte Constitucional sobre los límites al derecho y los mecanismos para su protección. Pero si la Corte, durante el control constitucional rutinario, declara exequible la lista negativa se habrá avanzado bastante.

Además, la discusión pública de la reforma ayudará a crear conciencia sobre los abusos del pasado.

La solución no es definitiva. Pero es mejor que no hacer nada.

¿Cómo va garantizar que Misalud no sea un nuevo Fosyga que retiene el dinero y no fluye a tiempo?

Al respecto hay que hacer claridad sobre dos problemas diferentes. Los recursos de la compensación, que son la mayoría, fluyen sin problemas del Fosyga a las EPS. Muchas veces, sin embargo, se quedan en las EPS y no llegan a los hospitales. Con el fin de resolver este problema, la propuesta de reforma plantea la generalización del giro directo.

Cuando se dice que el Fosyga retiene el dinero, se hace referencia usualmente al pago de los llamados recobros por servicios no POS, esto es, a los recobros que se glosan por fallas en la documentación o porque no hayméritos para su pago. La nueva definición del plan de beneficios pretende reducir el llamado no POS y por ende minimizar este problema.

Uno de los principales culpables de la crisis de las IPS es Caprecom q es del Estado. ¿Qué solución tiene para esto?

Desde hace un año, el Ministerio de Salud ha venido trabajando en resolver los problemas más graves de corrupción y desgreño de Caprecom. La situación sigue siendo problématica. Tanto así que no descartamos laliquidación.

La propuesta, polémica sin duda, de que las entidades territoriales jueguen un papel protagónico en la administración del Régimen Subsidiado está justificada, entre otras cosas, por la experiencia de Caprecom, una empresa estatal que ha sido capturada impunemente por muchos años. Como lo he dicho varias veces, prefiero a las secretarias de salud (que están sujetas al escrutinio público y tienen una interacción permanente con el Ministerio) a las regionales de Caprecom (que no le rinden cuentas a nadie).

Ayer estuve en Guainía en una mesa de salud. Pasó lo de siempre: el Secretario estuvo allí rindiendo cuentas, el director regional de Caprecom no se dejó ver.

Ud. habla de responsabilidad compartida del Estado y las EPS, ¿dónde queda la responsabilidad del Estado de vigilar y sancionar?

La responsabilidad es evidente. Pero si esta responsabilidad se invoca, de manera oportunista por agentes privados, para reclamar indemnizaciones o justificar demandas, llevaremos el Estado a una quiebra inevitable.

En el caso de los recobros, todos abusaron, no solo las EPS, los hospitales y las farmacéuticas también lo hicieron. Algunos de quienes participaron de la fiesta, quieren ahora que el Estado cubra todas las consecuencias de la inevitable resaca. Esta posición me parece éticamente cuestionable.

Cuando habla de la EPS mixta en Antioquia como modelo, ¿Ud. sabe que con la UPC actual esta figura no es viable en Antioquia?

La pregunta muestra un desconocimiento de las decisiones recientes del gobierno. La UPC del Régimen Subsidiado fue aumentada en promedio 17,4% en diciembre. Las primas puras de ambos regímenes están casi igualadas. La UPC actual garantiza la viabilidad de la EPS mixta.

Algunos de quienes criticaban la abultada diferencia de la UPC entre ambos regímenes (los planes de beneficios habían sido igualados previamente), ahora dicen que el aumento de diciembre buscaba rescatar las EPS. No parecen temerle a la incoherencia.

Academia

Respuestas a los tuiteros sobre la reforma a la salud

Posted on 27 febrero, 2013

¿Qué va a pasar con las deudas de las EPS?

La reforma va a tener un capítulo de transición. Como parte de este capítulo, el Ministerio de Hacienda está preparando varios artículos que le entregarán al gobierno los instrumentos necesarios para lidiar con las abultadas deudas del sistema.

¿Cómo se garantiza la atención a tratamientos iniciados y a cirugías programadas?

Existirá una transición adecuada de uno o dos años que garantizará la continuidad de los tratamientos y todos los servicios médicos. No se pondrá en riesgo la vida de nadie.

¿Quisiera saber si con la nueva reforma se seguirá usando la planilla asistida pila o se suspende?

En la transición se seguirá usando la planilla asistida. Una vez implementada la reforma, la Pila se cambiará por el portal de afiliación de Misalud.

¿Qué pasará con mis medicinas para un trastorno bipolar que son ahora aprobadas por un Comité Técnico Científicos (CTC)?

Los medicamentos pasarían a ser parte del nuevo plan integral y serían entregadas de manera expedita, sin CTC. En la transición, los medicamentos No POS seguirían siendo entregados de la misma manera. No hay por qué preocuparse.

¿Es bueno retroceder y centralizar la salud?

La salud no se está centralizando. La reforma propone la centralización de los recursos. Misalud puede entenderse como la tesorería del sistema, no como la administradora. La administración será territorial. La reforma busca acabar con la suerte de “circunscripción nacional” que le ha permitido a las EPS operar donde quieran (y cómo quieran) y reemplazarla por una gestión territorial a cargo de unas nuevas entidades que manejarán la salud, no la plata.

¿No se está reviviendo el monopolio del ISS?

La reforma no propone que la salud será manejada por un asegurador estatal integrado verticalmente (como lo era el ISS). Habrá un fondo único estatal (los recursos al fin de cuentas son públicos), pero la representación del usuario (la gestión) y la provisión de servicios (la prestación) serán prestadas separadamente por agentes públicos y privados.

¿Por cuenta de la reforma más de 100.000 se verán afectadas por el cierre de EPS?

Esta cifra no es cierta. Supone que los trabajadores de la red propia de algunas EPS van a perder sus empleos. La gran mayoría los conservarán incluso si los hospitales y clínicas se escinden de las EPS integradas verticalmente. Además, pasa por alto que algunas EPS podrán transformarse en gestores territoriales.

¿Para qué una reforma más, no será mejorar reglamentar las reformas anteriores?

La reforma intenta construir un modelo coherente que vaya más allá de los  enunciados y los propósitos generales. Algunos de los artículos de las reformas anteriores son “irreglamentables”, pues riñen con los postulados básicos del modelo vigente. Por ejemplo, las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), establecidas en la Ley 1438 de 2011, riñen con la realidad del modelo actual, con el hecho ineludible de que las redes relevantes (para todos los efectos prácticos) son las conformadas por las  EPS.

¿Cómo evitar que los nuevos gestores no creen barreras de acceso?

De tres maneras: con un reaseguro para los pacientes que cuesten más de cierto valor (500 o 1000 millones anuales), con mecanismos de pago diferentes, basados en resultados en salud por ejemplo, y con una supervisión más estricta. En el modelo propuesto, como en todos, persiste cierta tensión entre dos objetivos necesarios: la eliminación de las barreras de acceso y la sostenibilidad del sistema.

¿Quién hará las auditorías médicas con la reforma? ¿Los hospitales? ¿Las administradoras? ¿El Ministerio de Salud?

Las auditorias médicas serán hechas por los administradores o gestores territoriales. El Ministerio no tiene la capacidad de auditar cientos de miles de facturas diarias y los hospitales no pueden auditarse a sí mismos. Los administradores jugarán el papel de compradores inteligentes de servicios de salud.

¿Habrá atención médica en otras ciudades diferentes a la de residencia?

Si, el gestor debe garantizar la atención en todo su territorio de operación. Para ciudades por fuera del territorio, el acceso podrá ser de varias maneras: a través de filiales, convenios entre gestores o, en el peor de los casos, por urgencias.

¿Podrán los pacientes escoger el sitio y el médico que los trate?

Las redes administradas por los nuevos gestores deberán, allí donde sea posible, dar margen para la libre elección. El Ministerio de Salud y la Supersalud supervisarán el cumplimiento de esta condición.

¿Qué va a pasar con nosotros los mal llamados «pacientes de alto costo»?

La reforma contempla dos opciones: la atención mediante redes especializadas pagadas plenamente por el Estado o, alternativamente, la atención por parte de las redes (administradas por los gestores) por cuenta del esquema de reaseguro.

Ud. habla de Régimen Subsidiado y medicina prepagada, ¿y el Contributivo está desestimulado?

En ningún momento. El Régimen Contributivo debería crecer más rápidamente que el Subsidiado por cuenta del aumento del empleo formal y el crecimiento de la clase media. Durante la última década, el crecimiento mayor fue en el Subsidiado. Durante la próxima, debería ser en el Contributivo.

¿Por qué integración vertical en el nivel básico?

Por dos razones. La atención básica es fundamental en la gestión de riesgo y la integración vertical facilita la implementación de diversos modelos de gestión (que pueden diferir sustancialmente entre gestores). Y segundo, en muchas ciudades y municipios no existe una oferta suficiente de instituciones de primer nivel y la integración sería necesaria al menos durante la transición.

¿Cuál es el miedo a eliminar la intermediación TOTAL en nuestro sistema de salud?

La eliminación de la intermediación implica la creación de  un único asegurador público con cientos de oficinas regionales y municipales y con la responsabilidad de auditar millones de facturas diarias. Sería una suerte de super Caprecom, con un presupuesto de 26 billones anuales, no una buena idea en mi opinión.

Academia

¿Existe una crisis de salud pública en Colombia?

Posted on 31 enero, 2013

¿Existe una crisis de salud pública en Colombia? ¿Puede hablarse de  un deterioro sistemático y generalizado de los indicadores sanitarios? ¿Obedecen las “tendencias preocupantes” a los problemas actuales (y pasados) del sistema de salud?  Esta entrada intenta responder parcialmente las preguntas planteadas. El debate sobre la evolución de los indicadores sanitarios en Colombia es complejo por decir lo menos. Con frecuencia los indicadores, los períodos y los países (convenientemente seleccionados) sirven para reforzar conclusiones extraídas de antemano. Tristemente la honestidad intelectual no ha sido una característica notable del debate en cuestión.

Principales indicadores

En Colombia, la esperanza de vida al nacer, a pesar del recrudecimiento de la violencia en las décadas precedentes, ha progresado a una tasa similar a la de otros países de la región.  La progresión ha sido casi idéntica a la de Brasil. Con respecto Chile, como puede verse en el enlace anterior, la diferencia se mantuvo constante durante los últimos 30 años. La mortalidad infantil ha disminuido sustancialmente. La diferencia con Chile, cabe reconocerlo, sigue siendo sustancial. Pero las cifras, como veremos, no sugieren una crisis de salud pública. Uno podría hablar, tal vez, de una tarea inacabada. O de retos pendientes. O de metas incumplidas. Pero no, en mi opinión, de una crisis sin atenuantes.

La prevalencia y la mortalidad por malaria han caído sustancialmente en los últimos años. La prevalencia de tuberculosis también ha disminuido de manera notable. La realidad de las coberturas de vacunación es más compleja. Las cifras oficiales muestran porcentajes inferiores a las coberturas útiles. Pero un ejercicio reciente, realizado por varios funcionarios del Ministerio de Salud y Protección Social con el acompañamiento de algunos de los  demógrafos más connotadosdel país, mostró una realidad muy diferente. Si en lugar de usar las proyecciones demográficas del Dane, se usan los datos de población obtenidos a partir de las series de nacidos vivos, las coberturas están cercanas a 94%. En fin, las bajas coberturas parecieran estár asociadas más a los problemas del Dane que a los del sistema de salud.

Otros indicadores

La desnutrición infantil también disminuyó durante los últimos quince años. La desnutrición crónica para niños menores de cinco años pasó de 15,0% en 1990 a 9,0% en 2010. La desnutrición global de 8,4% a 4,5% durante el mismo período. El porcentaje de niños con bajo peso al nacer ha aumentado levemente por razones todavía en discusión. El peso al nacer no guarda una relación precisa con las características socioeconómicas. Tampoco parece estar fuertemente asociado a la cobertura de aseguramiento.

El embarazo adolescente aumentó durante  las últimas décadas.  Colombia sufrió así mismo una epidemia de crimen violento entre 1985 y 1995. Pero sería equivocado asociar estos fenómenos con las falencias del sistema de salud. El embarazo adolescente está asociado más a ciertas realidades socioeconómicas (a las bajas expectativas de movilidad social, por ejemplo) que a aspectos remediables con políticas públicas tradicionales. El aumento del crimen violento, por su parte, obedeció más al surgimiento del narcotráfico que a cualquier otro factor casual.

Otros indicadores sugieren unas tendencias más preocupantes. La mortalidad materna se ha estancado a un nivel muy alto. Pero las cifras, miradas desde una perspectiva de mediano plazo, no sugieren  la catástrofe a la que se alude con frecuencia. La incidencia de sífilis congénita ha aumentado sustancialmente, como ha ocurrido en otros países en desarrollo. Probablemente este aumento obedece a deficiencias en la calidad de la atención: el acceso a controles prenatales ha aumentado, pero no tanto así su calidad y pertinencia. Sea lo que sea, las tendencias globales deberían hacer parte de la discusión y del diagnóstico sobre un problema acuciante.

 

Prestación de servicios

De tiempo atrás ha existido un intenso debate sobre la relación entre la cobertura de aseguramiento y el acceso efectivo a servicios médicos. Las cifras de la última Encuesta Nacional de Demografía y Salud dan algunas lucessobre este importante debate. El aseguramiento está asociado a un mayor acceso a consultas y tratamientos médicos y a una disminución en la automedicación y en las barreras socioeconómicas a la atención. Las cifras mostradas abajo son casi incontrovertibles.

Según la Encuesta de Calidad de Vida del Dane, la no atención en caso de enfermedad pasó de 19% en 1990 a 2% en 2011. Según la misma encuesta, la atención médica del parto en el quintil inferior de la distribución del ingreso se duplicó en el mismo período, pasó de 39% en 1990 a 84% en 2011. Estas cifras, casi sobra decirlo, no sugieren una crisis en la prestación de servicios. Todo lo contrario.

Las percepciones sobre el acceso son coherentes con los resultados anteriores. Casi 20% de los colombianos considera que no podrían acceder oportunamente a los servicios de salud en caso de una enfermedad. Pero, como se muestra abajo, la mayoría dice lo contrario, confía en un acceso oportuno (Encuesta Evaluación de los Servicios de las EPS 2012, MSPS). Más allá de estas percepciones, el Plan Obligatorio en Salud (POS) es una conquista social de los colombianos que debería protegerse en cualquier escenario de reforma.

Por supuesto persisten muchos problemas en la calidad, oportunidad y la integralidad de los tratamientos médicos. La entrega de medicamentos es incierta por decir lo menos. Las salas de urgencias se han convertido en la puerta de entrada al sistema. Más preocupante aún, un estudio reciente mostró, de manera dramática si se quiere, que muchos niños enfermos de leucemia tienen que deambular por todo el país en busca de un tratamiento. En ocasiones pasaron meses antes de empezar un tratamiento. La deshumanización de los servicios de salud es uno de los aspectos más preocupantes del actual sistema.

Conclusiones

Esta entrada es una invitación a un debate necesario. La polarización que domina la discusión actual sobre el sistema de salud en Colombia ha impedido un debate honesto sobre los logros y los fracasos del país en materia de salud pública.  Cualquier intento de reforma debería, en mi opinión, necesariamente proteger los logros y tratar de corregir los extravíos.

En Colombia muchos académicos han negado recurrentemente la existencia de cualquier forma de progreso social. Para ellos, la historia está hecha de frustraciones superpuestas, de fracasos sin atenuantes. Pero la realidad es más complicada. El progreso social suele ser discontinuo. Paradójico incluso. La fracasomania que ha dominado el debate sobre el sistema de salud no solo es equivocada. Promueve al mismo tiempo una idea ingenua del cambio social, sugiere una disyuntiva falsa entre un sistema “injusto y corrupto, que no admite la posibilidad de mejora, y otro, racional y armonioso, que ya no sería necesario mejorar”.