Academia

Tenemos un cronograma de implementación que comprende cinco capítulos: la redefinición del plan de beneficios, las nuevas normas de afiliación, la política farmacéutica, la gestión de la tecnología y la revisión del papel de los diferentes agentes, incluidas por supuesto las EPS. El cronograma se está cumpliendo, entre los avances más importantes cabría citar el nuevo estatuto de afiliación, el modelo integral de atención en salud (MIAS) y los artículos del plan de desarrollo para una mejor gestión de la innovación tecnológica.

2.     ¿Cuáles han sido los puntos más difíciles de hacer realidad?

El punto más complejo es la redefinición del plan de beneficios. Hay muchos intereses en juego y las expectativas de algunos agentes son francamente incumplibles. Estados Unidos gasta 10.000 mil dólares por habitante en salud cada año y un país europeo típico gasta 4.000 dólares. En Colombia gastamos un poco más de 500 e insistimos en tener acceso a todos los medicamentos de alto costo. Eso es imposible. Lógica y financieramente.

3.     Se tiene la impresión de que los cambios en el POS o en las EPS avanzan lentamente, ¿A qué se debe?

Las leyes modifican algunos incentivos, redefinen los objetivos y pueden concitar la sociedad en torno a un propósito compartido. Pero no crean inmediatamente las capacidades estatales requeridas ni tampoco transforman la cultura, la necesaria cultura de la seguridad social (aquí muchos abusan del sistema). Los cambios toman tiempo. Las leyes nunca tienen efectos inmediatos. En el país de Santander, por supuesto, tendemos a sobrestimar el papel del derecho como motor del cambio social.

Por ejemplo, la puesta práctica del nuevo modelo de atención va a tomar años, requiere la construcción de capacidades, el entrenamiento de miles de personas. La redefinición del POS requiere, a su vez, una mayor conciencia sobre la naturaleza pública de los recursos. El sistema tiene que tener límites razonables.

4.     ¿Cómo va la transformación de los hospitales públicos? ¿Han logrado acercarse a lo que plantea la Ley Estatutaria?

En los hospitales públicos hay mucha heterogeneidad. Ud. va a Pitalito, por ejemplo, y encuentra un hospital que ya ha desarrollado en buena medida lo planteado en la Ley Estatutaria. Hay muchos otros ejemplos a lo largo del país: en Ipiales, en Popayán, en Pereira, en Chinchiná, en la red de primer nivel en Cali, en el hospital materno infantil de Cartagena, en Santo Tomás, Atlántico, etc. En la salud, más allá de las normas generales, la buena gerencia pública es fundamental.

5.     ¿Cómo ha mejorado la atención en las zonas rurales o periféricas?

Ya el modelo empezó en Guainía. Acabo de llegar de Vaupés, donde debería comenzar este año. Estamos trabajando también en La Guajira y en Chocó. Este reto hace parte de la responsabilidad del sector en el postconflicto.

6.     ¿Han logrado conseguir los recursos que necesitan para implementar este modelo de salud? ¿Con qué proyecciones cuentan al respecto?

El marco fiscal de mediano plazo, elaborado por el Ministerio de Hacienda, contiene las proyecciones al respecto, plantea la necesidad de nuevos recursos e identifica algunas fuentes, entre ellos unos mayores impuestos al tabaco y la eliminación del techo de 25 salarios mínimos para las contribuciones. Las necesidades permanentes de mediano plazo están cercanas a los cuatro billones anuales.

7.     ¿Cuántos años podría tardar el proceso de transformación del sistema de salud hacia el que plantea la Ley Estatutaria?

Este es un proceso continuo, permanente, sin pausa ni fin. En salud, como en tantos otros sectores, el cambio social es “sisifesco”: uno resuelve unos problemas y aparecen otros. Nuestro cronograma, en todo caso, plantea que la implementación inicial debe terminar en diciembre de 2017.

8.     ¿Se ha logrado otorgarle más autonomía médica a los médicos del país?

Empezamos con la eliminación de los llamados Comité Técnicos Científicos (CTC). En este proceso es clave la autorregulación. Los médicos tienen una doble responsabilidad con el paciente y con los recursos del sistema, esto es, con los pacientes.

9.     ¿Cuáles son los avances en regulación de medicamentos?

Los avances son muchos, en regulación, en evaluación de tecnologías (con la creación del IETS), en la inclusión de biosimilares, en la promoción del uso racional de medicamentos, en las iniciativas de pago por valor y en la consolidación de una normatividad para la gestión tecnológica. Colombia tiene un claro liderazgo global en este tema. Somos, por ejemplo, un referente mundial en el debate sobre la necesidad de límites éticos a los precios de los medicamentos.

10.  ¿Se ha aliviado la situación financiera de las EPS? ¿Qué proyecciones tiene al respecto?

Hemos definido un plazo de recuperación de siete años. Logramos una capitalización inicial de 500 mil millones. Somos conscientes de que la solución a la crisis financiera requiere reglas claras, mecanismos excepcionales de liquidez, un ambiente de confianza y tiempo. La recuperación financiera del sector concita muchos de nuestros esfuerzos. Ya la ruta está definida. Ahora es una tarea de todos.

En un artículo publicado en El Espectador, la epidemióloga Sol Beatriz Abad Faciolince hace una fuerte crítica a la situación de la salud pública del país. El artículo no solo contiene algunos errores fácticos; al mismo tiempo, soslaya varios avances recientes que deberían ser tenidos en cuenta. Quisiera, en general, plantearles a la autora y sus lectores una serie de preguntas o inquietudes respetuosas.

¿Por qué se dice que el VIH/SIDA está aumentando cuando las cifras muestran lo contrario? La prevalencia se ha mantenido sistemáticamente por debajo de 1%, el porcentaje señalado por los llamados Objetivos del Milenio.

¿Por qué no se menciona que la vacuna de tosferina para gestantes se introdujo en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en el año 2013? Colombia, habría que mencionar también, tiene el esquema de vacunación más completo de la región, con 21 vacunas para 26 patologías.

¿Por qué se dice que las jóvenes colombianas no tienen acceso a la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) cuando la vacuna es gratis y está disponible para todas las jóvenes en edad escolar? Colombia fue el primer país de América Latina en introducir esta vacuna en su esquema general de vacunación.

¿Por qué se menciona, sin citar solo un dato, sin hacer una sola comparación, la tasa de suicidios y se omite la sustancial reducción de la tasa de homicidios? El caso de Medellín, por ejemplo, es estudiado (y admirado) en todo el mundo.

¿Por qué no se dice, por ejemplo, que el número de casos de Zika va a ser la mitad del previsto y que el Instituto Nacional de salud está liderando las investigaciones globales sobre algunas de las consecuencias neurológicas de esta patología emergente?

¿Por qué nada, nada en absoluto, se dice sobre la reducción de la mortalidad infantil o de la
mortalidad asociada a Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)?

¿Por qué se ignora el aumento sustancial en la protección financiera ocurrido en Colombia y reconocido en todo el mundo? En Perú, en México, en Chile, en Brasil, en Costa Rica, entre otros países, una enfermedad de alto costoimplica con frecuencia la ruina familiar. En Colombia, no.

¡Claro que se necesitan más políticas preventivas! ¡Claro que el sistema de salud requiere recuperar cierto equilibrio: una mejor atención primaria y un menor énfasis en la alta complejidad! ¡Claro que los desafíos de la salud pública son muchos y las diferencias regionales enormes! Pero no es desconociendo los avances, ignorando los matices y soslayando la heterogeneidad del cambio social cómo vamos a resolver nuestros problemas más urgentes.

“Para que la vida sea amplia y llena, necesita un mejor cuidado del pasado y del futuro en cada momento del presente”, dice un personaje de Nostromo, la novela americana de Joseph Conrad. No creo, en general, que un mejor futuro pueda construirse sobre el desprecio, la falta de cuidado y el mal juicio a la hora de examinar nuestro pasado reciente.

En 1995, escribí un artículo académico sobre el aumento de la tasa de homicidios en Colombia. En pocos años, en menos de una década, Colombia se había convertido en el país más violento del mundo. Los homicidios pasaron a ser la principal causa de muerte. La violencia homicida se esparció por todo el territorio como una epidemia. En Medellín, la tasa de homicidios superó, a comienzos de los años noventa, las 300 muertes anuales por 100.000 habitantes.

El artículo mostraba de qué manera, durante los años ochenta, el narcotráfico puso en marcha una dinámica de retroalimentación o refuerzo mutuo entre fuerzas económicas y sociales que desató, a su vez, una epidemía de violencia. El narcotráfico no solo aumentó los homicidios transitoriamente, creó simultáneamente las condiciones propicias para la reproducción de la violencia homicida: congestionó la justicia, generó una idea generalizada de impunidad, facilitó el surgimiento de otras industrias criminales, redujo el estigma asociado al  asesinato, trastocó la cultura, corrompió la política, etc.

El artículo terminaba con una conclusión ominosa. Una vez la inercia de la violencia toma su rumbo resulta difícil de frenar. Las políticas públicas pierden eficacia. Las ventanas de oportunidad se tornan muy estrechas. En otras palabras, Colombia parecía condenada a muchos años de violencia. Y así ocurrió.

Gobernar es educar, dicen algunos. Yo soy un tecnócrata. Pero no creo que el papel de los académicos en el sector público sea resolver acertijos estadísticos o tomar decisiones técnicas en comités ejecutivos o hacer recomendaciones informadas en ámbitos cerrados. Nada de eso. El papel primordial es otro, el de la controversia, el del debate, el de la mayéutica si se quiere.

Han sido muchos (tal vez demasiados) los debates públicos en los cuales he participado. Con un ánimo pedagógico, que espero no sea excesivo, quisiera compartir con los lectores de este blog cinco intervenciones representativas. En conjunto muestran una intención de entender los problemas sin evadir su complejidad y buscar soluciones posibles, basadas en el conocimiento práctico de los problemas, no en una u otra concepción ideologizada del cambio social. Explicar y buscar caminos de posibilismo. Esa ha sido mi tarea.

1. Sobre la crisis financiera del sector salud y sus soluciones.
2. Sobre la muerte digna como derecho fundamental.
3. Sobre la salud, el manejo social del riesgo y la suspensión de las aspersiones con glifosato.
4. Sobre la política farmacéutica.
5. Sobre las fallas de Estado y de mercado y las posibilidades de una reforma a la salud.

El autobombo en boca de los funcionarios siempre suena vacío. Las evaluaciones propias no son creíbles, generan muchas dudas por razones obvias. Pero de vez en cuando, a pesar del escepticismo general, incumbe contar el cuento, no en tono celebratorio, no con ánimo propagandista, pero sí con interés pedagógico.

La política de vacunación contra el VPH (y en general la política de vacunación) es una política pública seria. Por al menos cinco razones.

1. Las decisiones son tomadas por un comité independiente con base en la evidencia, en criterios objetivos.

   2. Las decisiones están basadas en la mejor información disponible sobre el costo-beneficio de las vacunas. Se trata, en últimas, de practicar un utilitarismo con corazón, de ahorrar dolor y sufrimiento humano y hacer rendir los recursos públicos.

   3. El programa tiene el acompañamiento de las Sociedades Científicas, en particular de las sociedades de Pediatría, Ginecología e Infectología.

   4. La política está pensada en la próxima generación. Literalmente. La mediana de las niñas vacunadas contra el VPH es 15 años, la de las mujeres que sufren cáncer de cuello uterino es 40 años. La intervención busca mejorar los resultados en salud 25 años en el futuro, esto es, una generación adelante.

   5. Los recursos para la continuidad están garantizados. En la vacuna contra el VPH se han invertido más de 100 millones de dólares.

En fin, esta es una política alejada de los caprichos y necesidades de la coyuntura, respaldada por la mejor evidencia posible y sustentada financieramente.

Más allá de lo ocurrido en el municipio de El Carmen de Bolivar, donde un informe científico serio, exhaustivo, rechazó cualquier conexión causal entre la vacunación y los problemas de salud de cientos de jóvenes, cabe resaltar la importancia de la confianza pública en los programas de vacunación y la necesidad (concomitante) de una pedagogía pública sobre la seguridad y efectividad de las vacunas.

Tal vez hay cierta frivolidad del mundo contra la que no se puede luchar. Tal vez las prioridades coyunturales de los medios de comunicación siempre van a llevar a lo mismo, a privilegiar el escándalo y a menospreciar las explicaciones más sosegadas. Tal vez el oportunismo político es inherente a nuestras libertades democráticas. Tal vez las fuerzas destructivas tienen (casi siempre) una ventaja retórica. Sea lo que sea, es necesario volver sobre lo mismo: la  seguridad de la vacuna ha sido ratificada por la OMS y por el Centers of Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos, ha sido defendida por científicos reconocidos, galardonados incluso con el premio Nobel y ha sido ratificada por las últimas revisiones sistemáticas de la literatura.

Paradojicamente las mejores políticas públicas son con frecuencia las que más opositores tienen. Nuestro deber es defenderlas con números y letras, con estadísticas y argumentos. La voz de la razón es suave pero persistente. Ojalá prevalezca en este caso. Hay mucho en juego.