- En solo dos décadas, Colombia avanzó rápidamente hacia la cobertura universal en salud. Actualmente 98% de los colombianos cuentan con un seguro de salud. El paquete de beneficios es igual para todos. El gasto de bolsillo (medido como porcentaje del gasto total) es uno de los más bajos de América Latina y del mundo en desarrollo.
- En 1993, Colombia reformó su sistema de salud con el doble objetivo de garantizar un acceso equitativo y proteger financieramente a toda la población. La reforma aumentó el gasto público en salud, incentivó la inversión privada y tuvo un impacto social significativo. Los principales indicadores han mejorado sistemáticamente, desde la mortalidad infantil hasta la esperanza de vida. El estado de salud autorreportado también ha mejorado. Actualmente 80% de los colombianos reporta tener buena salud.
- Pero el progreso social suele ser frágil. Precario incluso. La incorporación desordenada de nuevas tecnologías, entre las que se cuentan varios medicamentos biotecnológicos, ha puesto en riesgo los logros alcanzados, constituye una amenaza para la sostenibilidad de una reforma ambiciosa, inspirada en un ideal equitativo.
- En la segunda mitad de la década anterior, nuevos medicamentos, que no habían sido incorporados en el paquete de beneficios, muchos de ellos de efectividad tenue o dudosa, comenzaron a ser pagados centralizadamente con recursos de un fondo estatal. Los precios pagados por el fondo fueron exorbitantes, los mayores del mundo en algunos casos. Las compañías farmacéuticas percibieron una oportunidad de negocios. Y la aprovecharon.
- Las consecuencias fueron ruinosas, literalmente. Las deudas crecieron de manera acelerada. Los patrimonios de las compañías aseguradoras se deterioraron rápidamente. Y la confianza pública en el sistema disminuyó a pesar de los logros sociales.
- Pero aquí viene la resiliencia, la capacidad del sistema y las autoridades de la salud para hacerle frente a los problemas. En los últimos años una serie de políticas pioneras, innovadoras en escala global, han sido puestas en práctica para lidiar con la presión tecnológica y los correspondientes problemas financieros.
- Primero se creó un instituto de evaluación de tecnologías en salud, que es hoy un ejemplo, un paradigma incluso, en la región latinoamericana.
- Seguidamente se implementó una política de regulación de precios para medicamentos monopólicos basada en la referenciación internacional.
- Después se diseñó una política para la autorización de la entrada al mercado de medicamentos biosimilares, que estimula la competencia y elimina barreras de acceso innecesarias. La consolidación de esta política, en medio de un debate complejo, necesita del apoyo de la comunidad internacional.
- El año anterior el congreso colombiano aprobó la primera ley estatutaria de un derecho social fundamental en el mundo. Legalmente la salud en Colombia es hoy un derecho humano, claramente definido y regulado.
- En algunas de estas medidas, Colombia ha sido un innovador global, ha estado a la vanguardia del mundo, lo cual ha generado resistencia y críticas de propios y extraños. Pero las críticas no han minado nuestra determinación de seguir avanzado, de consolidar y fortalecer los logros sociales.
- Pero los desafíos continúan. En días pasados, en concordancia con un concepto de la OMS, decidimos suspender las operaciones de aspersión aérea de cultivos ilícitos con glifosato. La salud pública tiene que estar por encima de otras consideraciones. Hoy podemos decir, con orgullo, con plena conciencia de los logros y los desafíos, que Colombia es un ejemplo de resiliencia y política innovadores en medio de las dificultades. Esperamos que la organización reconozca nuestros esfuerzos y acompañe a Colombia en esta lucha por mejorar la salud para todos.
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Las cifras de tutelas de salud son fuente permanente de debate. Para muchos el número de tutelas es una muestra (innegable) de los problemas de atención. Para otros, un síntoma de un problema aún más serio, de la incapacidad del sistema de salud para incorporar las nuevas tecnologías o para pagar por los servicios sociales complementarios, los cuidadores, los pañales, el alojamiento, el transporte, etc.
Pero más allá de estos debates, resulta importante conocer los hechos estilizados, las cifras básicas sobre las tutelas en salud. Los hechos son los hechos. Las opiniones vendrán después. En particular hay tres hechos que vale la pena resaltar.
Primero, el número de tutelas por afiliado no ha aumentado, se ha mantenido constante en 2,7 tutelas por cada mil afiliados desde el año 2012.
Gráfico 1. Número de tutelas por cada mil afiliados al sistema
Segundo, la participación de tutelas de salud en el número total de tutelas ha disminuido. Las tutelas de salud pasaron de representar 41,5% del total en 2008 a 23,6% en 2014.
Gráfico 2. Participación de las tutelas en salud en el total de tutelas
Y tercero, los servicios solicitados por tutela son un porcentaje pequeño, inferior a 0,06%, del total de actividades en salud. En números gruesos, anualmente hay un poco más de 100 mil tutelas y algo más de 400 millones de actividades en salud.
En fin, los hechos son claros: las tutelas en salud no han aumentado, representan una fracción decreciente del total de tutelas y son la excepción, no la regla, para acceder a servicios y tecnologías de salud.
No es fácil evaluar o comparar los sistemas de salud. La última comparación internacional exhaustiva se hizo en el año 2000 (el sistema colombiano quedó entonces en el puesto 22 entre cientos de países). Los debates sobre la eficiencia, la pertinencia y la calidad de los sistemas de salud son comunes en todos lados. Y no parece tener fin. Las opiniones abundan y los consensos escasean.
Pero más allá de las dificultades metodológicas y de medición, los sistemas de salud (todos) tienen tres objetivos intrínsecos, tres propósitos fundamentales: mejorar los resultados o desenlaces en salud (la esperanza de vida o la mortalidad infantil, entre otros indicadores), mejorar el bienestar subjetivo de la población (el estado de salud percibido, por ejemplo) y proteger financieramente a los hogares (una enfermedad representa con frecuencia la ruina financiera para muchas familias).
Bastan tres gráficas para mostrar que el sistema de salud en Colombia ha mejorado, que los avances en las tres dimensiones mencionadas son innegables y que el fracaso sin atenuantes que se presenta casi a diario (con base en una casuística sesgada) es falso, fácticamente equivocado.
El primer gráfico muestra el descenso sistemático de la mortalidad infantil. El segundo, la mejoría (promedio) en el estado en de salud auto-reportado. Y el tercero, la disminución del gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud, esto es, el avance en la protección financiera. En términos relativos, el gasto de bolsillo es menor en Colombia que en cualquier otro país de la región.
1. Disminución de la mortalidad infantil
2. Aumento de la buena salud auto-reportada
3. Mejoría en la protección financiera
Las cifras agregadas esconden grandes diferencias entre regiones y grupos sociales. Los problemas de sostenibilidad constituyen, como en todos los sistemas de salud del mundo, una amenaza latente. Y la recuperación de la legitimidad y la confianza pública es una tarea inaplazable. Los nuevos retos y los desafíos pendientes, los problemas de inequidad, insostenibilidad y falta de legitimidad, deben afrontarse con decisión, pero también con una idea cierta de los logros alcanzados. Negarlos es equivocado. Ignorarlos puede resultar desastroso.
La evaluación de los logros (y problemas) sociales necesita dos miradas: una cualitativa y otra cuantitativa; una etnográfica y otra estadística; una que enfatice lo particular y otra que resalte lo general. Los medios de comunicación usualmente prefieren la casuística alarmista, no están interesados en las tendencias generales. Presentan, además, cada historia, cada caso particular, como el resumen de una esencia, como la personificación de un problema generalizado. Extrapolación amarillista, digámoslo así.
Muchos incurren en lo que Daniel Kahneman llama el sesgo de disponibilidad. En Colombia hay más de un millón de actividades diarias en salud. Incluso si el porcentaje de casos problemáticos, de fallas del sistema, fuera ínfimo, de 0,1% o 0,01%, habría miles de historias trágicas que mostrar. Pero, como sugiere Kahneman, la disponibilidad no implica un empeoramiento. Y el mejoramiento puede coexistir con la disponibilidad de miles de casos problemáticos.
Por lo tanto, no está demás equilibrar la etnografía del desastre (tan común a nosotros) con algunas estadísticas. El Ministerio de Salud y Protección Social realiza cada año una encuesta para evaluar los servicios de salud. El universo de la encuesta son los residentes en Colombia mayores de 18 años, afiliados a los regímenes Contributivo y Subsidiado y usuarios de los servicios de salud durante los seis meses previos a la recolección de los datos (que tuvo lugar en noviembre y diciembre de 2014). La muestra supera las 20 mil encuestas, en 85 municipios y 32 departamentos, que representan, en conjunto, 22 millones de usuarios de las EPS.
El primer gráfico muestra que el porcentaje de usuarios que deben recurrir a una tutela para acceder a algún servicio de salud es cercano a 1%. Contrario a lo que se dice y escribe corrientemente, la tutela es la excepción, no la regla. El sesgo de disponibilidad puede distorsionar las percepciones. La etnografía del desastre conduce con frecuencia a conclusiones equivocadas.
El segundo gráfico muestra que más de 70% de los usuarios considera que la respuesta dada por las EPS a sus necesidades de atención en salud es buena o muy buena. Un porcentaje no despreciable opina lo contrario, cabe reconocerlo. Pero las cifras contradicen la idea (bastante difundida) de un sistema de salud fracasado. O incapaz de responder a las demandas colectivas.
El tercer gráfico toca un punto álgido, la negación de servicios. Aproximadamente 5% de los usuarios reportan que, por alguna razón, les fue negado un servicio de salud. El porcentaje es preocupante. No invita a la complacencia. Pero (nuevamente) la negación de servicios es la excepción, no la regla. No estamos, como piensan muchos, ante un fracaso sin atenuantes.
Las estadísticas no son la última palabra. Pero son necesarias para contrarrestar las generalizaciones equivocadas, la inducción ligera (o perezosa) que lleva a algunos periodistas a confundir casi a diario lo particular con lo general.
Los debates sobre nuestro sistema de salud adolecen de parroquialismo. Ignoran las comparaciones internacionales. Se quedan en la caricatura local. En diferente grado, con distinta intensidad, los sistemas de salud tienen problemas similares, de oportunidad en la atención, de acceso desigual, de sostenibilidad financiera, etc.
El gráfico anterior es ilustrativo. En el primer panel, tres pacientes ingleses conversan en un cementerio. “Buenas noticias. Acaba de abrirse una cama”, dice uno de ellos ante una tumba recién ocupada. En el siguiente panel, un paciente español, maltrecho y desesperado, tiene 1.080.301 compatriotas por delante en la fila del hospital. En el último panel, dos veteranos de guerra estadounidenses esperan eternamente en la antesala de un consultorio. En las caricaturas, todos los problemas, excepcionales o no, se presentan como representativos.
El nuevo gráfico vuelve sobre lo mismo. Los pacientes españoles son convertidos en clientes; los asegurados, en España, van al hospital, los no asegurados, al cementerio; los pacientes, en Estados Unidos, deben recurrir a la justicia con el fin de conseguir algo más que una aspirina; etc. Todo luce familiar para el lector colombiano, acostumbrado a las caricaturas diarias.
El último gráfico es también ilustrativo. Los problemas de sostenibilidad son presentados, en el caso de España, como un asunto de vida o muerte. No hay salida. No hay forma de conciliar la sostenibilidad con la atención digna. Todo es dramatismo.
Antes de que caricaturicen mi argumento, quisiera dejarlo en claro. El debate sobre la reforma a la salud debe trascender las caricaturas. Tenemos que ser capaces de distinguir los matices, conocer los detalles y discernir las diferencias de nuestro sistema con otros sistemas de salud. Las caricaturas confunden mucho más de lo que aclaran, borran las diferencias, simplifican excesivamente, sirven para ilustrar consignas, no para presentar argumentos. Y mucho menos para hacer o promover reformas.
- Colombia invierte mucho en salud. Falso. Invertimos 660 dólares por habitante (PPA). Mucho menos que otros países de la región. En Colombia, el gasto de bolsillo (como proporción del gasto total) apenas llega a 20%. En promedio, en la región latinoamericana, elgasto de bolsillo está cercano a 50%.
- Los colombianos odian el sistema. Falso. 80% de los colombianos dicen estar descontentos con el sistema de salud o las políticas de salud. Pero, cuando se pasa de la evaluación general a la valoración específica, concreta, los porcentajes cambian. Drásticamente. Más de 60% de los colombianos dice haber recibido una buena (o muy buena) atención en su último contacto con el sistema (Encuesta CNC, 2013).
- Existe una crisis de salud pública. Falso. La mayoría de los indicadores de salud pública ha mejorado sistemáticamente (ver aquí). En el último año, Colombia recibió varios reconocimientos por sus logros en el área de la salud pública: fue declarado el primer país del mundo libre de oncocercosis (o ceguera de los ríos), fue reconocido como el primer país de las Américas libre de circulación autóctona de sarampión y rubéola, y fue nombrado uno de los campeones del continente en la lucha contra la malaria en 2013.Además, el programa de inmunizaciones colombiano ha sido encomiado como uno de los más completos y exitosos de la región.
- Los avances en cobertura no implican mayor acceso. Falso. Bastaría con mencionar que, hace veinte años, una tercera parte de los colombianos más pobres afirmaban «no tener ningún acceso a cuidado médico en caso de enfermedad» y que este porcentaje es ahora inferior a 3% (ver aquí). Más de diez mil afiliados al Régimen Subsidiado reciben hemodiálisis cada semana. Hace veinte años, cuando imperaban los hospitales de caridad (y nadie hablaba de la salud como derecho), los pacientes en condiciones similares no recibían ningún tipo de atención. Ninguno.
- El ánimo de lucro es la raíz de todos los problemas. Falso. Los análisis comparativos de la Superintendencia Nacional de Salud, basados en los resultados en salud, las satisfacción de los afiliados y las quejas de la gente, muestran que las peores EPS son las públicas: Caprecom, Convida, Capital Salud, etc. Ninguna de las anteriores tiene, por definición, ánimo de lucro o apetito de ganancias.
- Las tutelas en salud están disparadas. Falso. Las tutelas han disminuido sustancialmente como proporción del número de afiliados. En 2008, había 40 tutelas en salud por cada 10 mil afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). En 2013, hubo 25 tutelas por cada 10 mil afiliados (datos basados en la base de datos sobre tutelas de la Defensoría del Pueblo).
- Las tutelas benefician a los más pobres. Falso. Casi la mitad de las tutelas benefician al 20% más rico de lo población. Lo mismo ocurre con los llamados recobros (servicios no cubiertos por el plan de beneficios que son pagados por las EPS y luego recobrados al Estado). La protección individual de los derechos sociales tiende a ser regresiva. En Colombia y en el resto del mundo.
- Los pacientes sólo reciben Ibuprofeno. Falso. El gasto en medicamentos como porcentaje del gasto total supera el 15%. Incluidos los recobros, el SGSSS gasta más de cinco billones de pesos en medicamentos (cifras de Afidro). En los últimos tres años, 126 medicamentos de alto costo fueron incorporados al Plan Obligatorio de Salud (POS).
- Existe un plan (macabro) para cerrar hospitales públicos. Falso. El giro directo de los recursos del Régimen Subsidiado (RS), la liberación de los excedentes de las cuentas maestras del mismo RS y las crecientes inversiones en dotación de equipos biomédicos han beneficiado (y beneficiarán) los hospitales públicos. Los hospitales de primer nivel han mejorados sus finanzas de manera sustancial. Los hospitales de mayor nivel de complejidad siguen teniendo problemas financieros, como resultado de la crisis del sector y los problemas históricos de mala gestión. Los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero son, en esencia, programas de salvamento que imponen unas condiciones mínimas de buen gobierno y sostenibilidad.
- El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) no ejerce ninguna rectoría. Falso. El MSPS se ha fortalecido técnicamente. La regulación de precios de medicamentos, la reciente ampliación del POS, el lanzamiento del Plan Decenal de Salud Pública, la publicación de las Guías de Práctica Clínica y la puesta en marcha del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), entre otros cambios recientes, muestran la consolidación de la (añorada) rectoría. Además, la creación del Instituto de Evaluación de Tecnologías (IETS) y las reestructuraciones de la Supersalud y el Instituto Nacional de Salud (INS) confirman el fortalecimiento de las funciones de regulación, supervisión y vigilancia.
Ezekiel J. Emmanuel es un médico y filósofo estadounidense con cientos de artículos y decenas de libros publicados. Asesoró recientemente al gobierno de su país en el área de reforma a la salud. Acaba de publicar un libro sobre el sistema de salud de los Estados Unidos que parece destinado a convertirse en una referencia obligada para académicos y tecnocratas. En uno de los primeros capítulos, Emmanuel enuncia de manera precisa la irreducible complejidad de cualquier esfuerzo de reforma a la salud.
Primero, un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién regula la transacción, etc. La complejidad dificulta la comprensión de cada elemento por separado. El conocimiento de las partes es imposible sin el entendimiento del todo.
Segundo, la complejidad implica que toda reforma tendrá consecuencias positivas, negativas e imprevistas. Incluso los cambios necesarios causarán problemas y desajustes. Aún para los reformistas más metódicos resulta imposible anticipar todas las consecuencias. Previsiblemente habrá efectos imprevistos.
Tercero, la complejidad implica, además, que no existe un sistema ideal. Tampoco existe una reforma definitiva. En cualquier reforma siempre existirán múltiples trade-offs. Una vez un problema es resuelto, otros problemas, fallas y desafíos se harán evidentes. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de salud son “sísifescos” casi por definición. Con una salvedad: la roca no siempre retorna al mismo punto. Algunas reformas pueden decididamente mejorar las cosas.
En una conferencia reciente, en el marco de la Cumbre Nacional para la Salud, Amanda Glassman hizo una serie de consideraciones similares, señaló con elocuencia las dificultades de cualquier intento de reforma a la salud. Tristemente el debate colombiano sigue estando dominado por las consignas ideológicas, las afirmaciones rotundas y las simplificaciones excesivas. Si no asumimos la complejidad del problema en cuestión, no vamos a ser capaces ni siquiera de tener un buen debate.
El reconocido cirujano y ex ministro José Felix Patiño escribió recientemente un artículo sobre las fallas y las consecuencias dañinas del sistema de salud colombiano. El artículo combina o revuelve indistintamente opiniones y hechos. No voy a referirme a las primeras. Cada quien es libre de opinar lo que le plazca. Pero sí quiero examinar los segundos. Un opinador serio debe respetar los hechos. No es libre, en mi opinión, de fabricar u omitir los datos del mundo.
Desigualdades en salud
Empecemos por el comienzo, por una de las primeras aseveraciones (en principio fácticas) del Dr. Patiño: [el sistema] “ha resultado en grandes inequidades… quienes pueden pagar pólizas de medicina prepagada obtienen adecuada cobertura y buen acceso a los servicios de atención en salud. Pero para el resto de la población, abrumadoramente mayoritaria, especialmente la más vulnerable, la situación es desastrosa”.
Nada dice el ex ministro de la situación imperante hace 20 años, de las aberrantes desigualdades de entonces. Peor aún, ignora decenas de artículos que muestran, sin ambages, la reducción de las desigualdades en la utilización de servicios de salud. No quiero atiborrar a los lectores con citas y datos, pero conviene mencionar algunos pocos hechos y estudios relevantes. El Dr. Patiño, a propósito, no cita un solo artículo ni presenta un solo dato.
Ursula Gideon y Manuela Villar muestran, por ejemplo, que el movimiento hacia la cobertura universal en aseguramiento, puesto en marcha por la Ley 100 de 1993, cerró la brecha en el uso de servicios de salud entre ricos y pobres. El gráfico ilustra el punto con claridad. En 1993, la diferencia entre ricos (quintil 5) y pobres (quintil 1) en el porcentaje de mujeres con atención médica en el parto era de 60 puntos. En 2010, la brecha en cuestión se había reducido a 15 puntos.
El Dr. Patiño podría, sin necesidad de enfrentarse a las estadísticas, comprobar de primera mano la disminución de la desigualdad en el uso de servicios. Bastaría con una visita rápida a la sala de urgencias de su hospital, la Fundación Santafé de Bogotá, para apreciar la reducción de las brechas sociales. Allí encontrará personas de todos los estratos. Hace unas décadas solo acudían quienes podían pagar, unos cuantos privilegiados.
Algunas desigualdades en los resultados en salud, en la mortalidad materna por ejemplo, han persistido o apenas disminuido levemente. Muchas de ellas dependen de un conjunto amplio de determinantes sociales. Reflejan más los desequilibrios regionales que los problemas del sistema de salud. Pero señalan sin duda los desafíos más complejos, los problemas más acuciantes y duraderos.
Carnetización vs. cobertura
“La cobertura solo significa carnetización, pero no acceso”, afirma también el Dr. Patiño. Bastaría un dato para desvirtuar esta observación. En 1993, casi una tercera parte de los colombianos del primer quintil de la distribución del ingreso decía no haber recibido ningún tipo de atención en caso de enfermedad. En 2011, el mismo porcentaje había caído a 3%. Los porcentajes son tomados, para quienes gustan del rigor académico, de una comparación entre la encuesta Casem de 1993 y la Encuesta de Calidad de Vida de 2011.
Aproximadamente 25 mil pacientes renales asisten a sesiones de hemodiálisis todas las semanas a lo largo y ancho del país: 10 mil pertenecen al Régimen Subsidiado. Esta semana tuve la oportunidad de hablar con varios de ellos en un hospital de la provincia colombiana. Si la cobertura fuera simplemente carnertización, podríamos despojarlos del carnet de su EPS. En sana lógica nada tendrían que perder. Le propongo al Dr. Patiño que lo intente.
Catástrofe
“Probablemente no hay en el mundo otro sistema de salud más regresivo que el de Colombia”, dice más adelante el Dr. Patiño en el mismo tono catastrofista. En los análisis comparativos de los sistemas de salud, la equidad en el financiamiento del sistema colombiano ha sido reconocida ampliamente: una persona que gana diez millones de pesos mensuales contribuye diez veces más que otra que gana un millón por el mismo paquete de beneficios, ambas contribuyen solidariamente para ayudar a financiar el Régimen Subsidiado (RS) y, además, los afiliados al RS, los más pobres, no contribuyen en absoluto. El Dr. Patiño soslaya todo lo anterior. Emite opiniones rotundas sin ningún sustento fáctico.
“En el caso de Colombia, [el sistema] ha causado la mayor crisis sanitaria que registra la historia del país”, afirma el Dr. Patiño con la misma vehemencia. Habría que señalar, no con ánimo celebratorio, pero sí mnemotécnico, que recientemente Colombia fue declarada el primer país del mundo libre de oncocercosis y el primero del continente libre de sarampión, rubeola y rubeola congénita, que nuestro Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha sido reconocido como una de los mejores del continente y que muchos de los indicadores de salud pública han mejorado sistemáticamente a pesar del conflicto armado.
Por supuesto los problemas de la salud pública son muchos. Pero uno esperaría al menos una enumeración de los fracasos, una lista de las innegables frustraciones. Pero no. La crítica en este caso tiene un estilo distinto, inquietante en mi opinión: la descalificación rotunda, absoluta sin sustento alguno.
Conclusión
“El poder de afrontar hechos incómodos”, así definía Christopher Hitchens el heroísmo de George Orwell. En los debates sobre nuestro sistema de salud, los hechos incómodos no son enfrentados. Más bien, son omitidos deliberadamente. Las discusiones parecen ocurrir en un vacío empírico. Los argumentos son reemplazados por estribillos gastados. Los hechos sustituidos por opiniones rotundas. El punto no es menor. Si no respetamos los hechos, va a ser muy difícil avanzar por el camino necesario del reformismo democrático.
La reforma tributaria, aprobada el año anterior, cambió parcialmente la estructura de financiamiento del régimen Contributivo. La reforma reemplazó las contribuciones de los empleadores para trabajadores que devengan menos de diez salarios mínimos con un nuevo impuesto a las utilidades, el CREE. El sistema tributario colombiano castigaba la generación de empleo: la reforma corrigió un problema inveterado y ha contribuido, según las cifras disponibles, a dinamizar el empleo formal.
¿Pone en riesgo la reforma tributaria el financiamiento del sector salud? No, de ninguna manera. Los recursos del CREE son más que suficientes para sustituir las contribuciones eliminadas y garantizar un adecuado financiamiento del régimen Contributivo. El cuadro anterior muestra los cambios en la estructura de financiamiento. Las contribuciones caen casi 4,0 billones de pesos, pero el CREE aporta recursos adicionales por 5,5 billones. Con todo, los recursos disponibles aumentarán a pesar de la disminución de los excedentes de la subcuenta de compensación. La suma de las diferentes fuentes ascendería a 17,0 billones de pesos.
Como se muestra en el nuevo cuadro, el funcionamiento del régimen Contributivo, una vez incluidos los recobros, costaría aproximadamente 16,6 billones de pesos. Este cálculo tiene en cuenta la ampliación del POS y las nuevas medidas de regulación de precios de medicamentos. La comparación de ambos cuados (fuentes y usos) predice un superávit cercano a los 400 mil millones de pesos en 2014 (17,0-16,6).
Dos cosas quedan claras. La reforma tributaria no puso en riesgo el financiamiento del sector salud (todo lo contrario) y el cambio de la estructura de financiamiento ha contribuido a dinamizar el empleo formal (está creciendo al 7%). Con la ley Estatutaria, que consagra la salud como un derecho fundamental, los recursos de la salud son ahora (para usar la jerga presupuestaria) una inflexibilidad: el Estado, como ocurre con las pensiones, tendrá que apropiar cada año los recursos necesarios para garantizar el aseguramiento en salud de casi 50 millones de colombianos.
- Aunque la participación de los tumores malignos en la mortalidad de menores de quince años ha aumentado en las últimas décadas, el riesgo de muerte ajustado por la estructura de edad ha disminuido. La disminución ha ocurrido tanto en la mortalidad por leucemias como en la mortalidad por todos los tumores.
- La supervivencia global observada está alrededor de 50% a cinco años para todos los tumores. El abandono del tratamiento es un factor crítico: los niños que continúan los tratamientos tienen una supervivencia cercana a 75%, los que no continúan tienen una supervivencia muy inferior, de apenas 30% (ver gráfico). Por tal razón hemos puesto en práctica una serie de medidas orientadas a reducir el abandono, entre ellas la hospitalización de los niños durante toda la fase de inducción del tratamiento.
- La tardanza en el inicio del tratamiento también afecta de manera adversa la mortalidad. Al respecto, hemos ajustado los sistemas de alerta y revisado estrictamente todos los procesos de atención.
- Todavía queda mucho por hacer. La habilitación de las unidades de atención en cáncer infantil, con el fin de garantizar que cumplan las normas existentes sobre calidad e integralidad de los tratamientos, es el mayor reto de los próximos años.
- En el tema de cáncer, otros avances son dignos de mención. Este año presentamos el Plan Decenal de Cáncer, reglamentamos la ley Sandra Ceballos, ampliamos sustancialmente la cobertura de vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (causante del cáncer de cuello uterino) e incorporamos al POS nuevos medicamentos y procedimientos contra las formas más prevalentes de cáncer.
- Los hechos no justifican los juicios catastrofistas. Pero tampoco, cabe advertirlo, invitan a la complacencia.
Basado en información preparada por el Dr. Raúl Murillo, director del Instituto Cancerológico.