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Una de las consecuencias de la polarización política, de la indignación permanente, de la trivialización de los medios, en fin, de un clima intelectual adverso al pensamiento; una de las consecuencias, decía, de la crispación actual es la incapacidad de la sociedad de apreciar el cambio social. El cambio paulatino, gradual, acumulativo se ha vuelto invisible en medio de la vocinglería y la rabia colectiva. Nadar contra la corriente es, pues, un imperativo. Los tres gráficos que siguen son un pequeño aporte a esta tarea imprescindible.

El primer gráfico muestra la caída en la mortalidad infantil por infección respiratoria aguda (IRA), una consecuencia en parte de la expansión de la cobertura (y la calidad) de nuestro programa de vacunación. El segundo gráfico muestra (nuevamente) una caída de la mortalidad infantil por enfermedad diarreica aguda (EDA), una consecuencia en parte del progreso social en general.  Y el tercer gráfico muestra el aumento de las atenciones en salud (crecieron 50% en los últimos años al pasar de 380 millones de atenciones anuales a casi 600 millones), una consecuencia en parte de la expansión de la cobertura en salud y la igualación de los planes de beneficios entre los regímenes Contributivo y Subsidiado.

Los datos no cambian las opiniones, dicen. El mundo se encuentra ahora más allá de la verdad, reiteran. Pero toca insistir en los hechos, en el cambio social. No para caer en la complacencia, sino para detener (temporalmente, tal vez) el avance de las fuerzas destructivas.

El gráfico anterior resume la cobertura del sistema de salud en el marco de la Ley Estatutaria. La ley plantea, de manera general, un conjunto de prestaciones que no pueden ser pagadas con recursos públicos, que están excluidas, por fuera de la cobertura del sistema. Las exclusiones deben cumplir al menos uno de los criterios establecidos en la ley (ser experimentales, no efectivas, no autorizadas, prestadas en el exterior o con fines meramente estéticos) y deben estar antecedidas de una discusión pública, primero, por un grupo técnico-científico y, luego, por los pacientes afectados. La ley no plantea las exclusiones de manera explícita; define de manera general el procedimiento participativo mediante el cual se determinan (ver A).

Como el universo de prestaciones es dinámico, expansivo, crece año a año, el mecanismo de exclusiones está complementado por un mecanismo para decidir la incorporación de las nuevas tecnologías. Este nuevo mecanismo evalúa algunas tecnologías en la puerta de entrada y decide, con base en su efectividad relativa y su costo, si la tecnología en cuestión entra o no al sistema. Las buenas tecnologías se incorporan a un precio negociado centralizadamente; las tecnologías promedio se incorporan a los precios de sus homólogas; y las tecnologías que no agregan valor, quedan excluidas. Este mecanismo no hace parte de la ley Estatuaria. Fue definido por una norma distinta, complementaria a la primera: el artículo 72 de la Ley 1753 de 2015 o Ley del Plan Nacional de Desarrollo (ver B).

Las prestaciones cubiertas se dividen, a su vez, en dos grupos. En un primer grupo están las prestaciones que garantizan la protección colectiva del derecho a la salud y que son, en conjunto, financiadas con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). En un segundo grupo están las prestaciones que garantizan la protección individual del derecho y que son ordenadas mediante el aplicativo Mipres y financiadas, una a una, por un fondo público (a cargo de la Nación en el régimen Contributivo y de los departamentos y distritos en el régimen Subsidiado). Una prestación puede pasar, por razones diversas, por la acumulación de nueva evidencia, por ejemplo, de un grupo al otro (ver C).

La protección colectiva del derecho tiene un énfasis utilitarista, está basada en un examen a priori de las necesidades de toda la población. La protección individual tiene un énfasis principista, está basado en un examen a posteriori de las necesidades de un individuo particular. Por ejemplo, los medicamentos oncológicos ya probados, sobre los que existe una mayor evidencia científica y un mayor conocimiento sobre las necesidades y demanadas colectivas, deben hacer parte del núcleo, de la protección colectiva. Los medicamentos más nuevos (y generalmente más costosos), sobre los que existe una mayor incertidumbre, deben hacer parte de la periferia, de la protección individual: solo serán cubiertos si las alternativas terapéuticas han sido agotadas y el especialista, el oncólogo en este caso, identifica la necesidad individual.

1. Canadá: Collapse of the Canadian Healthcare System
2. México: El Sistema de Salud mexicano: ¿camino del colapso?
3. Inglaterra: NHS chiefs warn that hospitals in England are on the brink of collapse
4. Chile: Colapsa la red pública de salud metropolitana
5. Puerto Rico: Understanding Puerto Rico’s Healthcare Collapse
6. Brasil: ‘Saúde caminha para um colapso’, diz ministro
7. España: Colapso generalizado en los hospitales públicos

La enumeración anterior sugiere que los sistemas de salud están en crisis en todo el mundo. La dimensión global de la crisis generalmente se olvida. El periodismo tiende (en todas partes) hacia el parroquialismo. Prescinde casi siempre del contexto, el análisis y la comparación. No todas las crisis son iguales por supuesto. Pero todas tienen unas causas comunes, preponderantes. Sobra decirlo, el conocimiento de estas causas es crucial para orientar la agenda reformista y concebir las políticas públicas.

Voy a mencionar dos causas fundamentales. La primera es la presión tecnológica. Un simple gráfico describe el problema. Los nuevos tratamientos contra el cáncer cuestan hoy diez veces más que hace quince años. Los medicamentos contra la hepatitis C son (en una palabra) impagables. En California, si todos los pacientes tratables fueran a ser tratados, el costo superaría el de la educación primaria y secundaria. En Rusia, coparía más de 10% de todo el presupuesto público. En Colombia, superaría los cinco billones de pesos. Un solo medicamento quebraría los sistemas de salud.

En general, las nuevas tecnologías, los nuevos medicamentos biotecnológicos, por ejemplo, han puesto una enorme carga financiera sobre los sistemas de salud. En muchos casos hay una gran brecha (casi un abismo) entre precio y valor. En otros, una creciente incertidumbre sobre los beneficios reales. En todos los casos, una enorme presión para la formulación de lo nuevo. Los controles de precios y la promoción de la competencia ayudan a aligerar el problema. Pero no lo resuelven.

La segunda causa es más compleja, es lo que el economista Victor Fuchs llama el «problema fundamental de la salud». En todo el mundo, en mayor o menor grado, los sistemas de salud han desligado el acceso de la capacidad de pago. Para muchos medicamentos y procedimientos de alto costo, el precio es en esencia cero. La protección financiera es uno de los objetivos primordiales de los sistemas de salud, pero los sistemas de precio cero generan grandes distorsiones. Como lo muestra el gráfico, generan un exceso de gasto con relación al óptimo social, al punto en el cual los beneficios igualan a los costos marginales. Si el costo se vuelve irrelevante en las decisiones, la demanda irá hasta el punto en el cual el beneficio marginal es cero. Como le oí decir a un médico intensivista hace unos meses, antes del aseguramiento, las familias pedían encarecidamente que sacaran a sus parientes de las UCI, hoy piden que los dejen allí indefinidamente. Los precios importan.

La combinación de las dos causas citadas es problemática por decir lo menos. Los costos crecientes de la innovación y la demanda desbordada, alimentada por el nulo gasto de bolsillo (“lo que nada nos cuesta…”), explican en buena medida las crisis de los sistemas de salud en todo el mundo.

De esta explicación surgen dos conclusiones. La primera es obvia. El problema no se soluciona cambiando el pagador, de privado a público o viceversa. Incluso puede exacerbarse si el sistema de salud asume la forma de un pagador ciego que paga y paga, que remunera los servicios sin importar su valor social. Infortunadamente, esta es la reforma a la salud que se propone con frecuencia en Colombia.

Y segundo, los sistemas de salud tienen que desarrollar instituciones para lidiar con las crisis permanentes. En Colombia (ver aquí un diagrama), el manejo de la crisis requiere dos tipos de políticas públicas. Unas apuntan a pagar las deudas: capitalización de EPS, saneamiento de deudas estatales e instrumentos de liquidez transitorios (créditos blandos, compra de cartera, bonos convertibles en acciones, etc.). Otras apuntan a recobrar el equilibrio: la política farmacéutica, los nuevos mecanismos de pago (que desincentivan el exceso de gasto), el Modelo Integral de Atención en Salud (que recupera el papel de los primeros niveles de atención), la evaluación de tecnologías en salud y las nuevas fuentes de recursos (la reforma tributaria, entre otras).

En suma, para superar la crisis incumbe, primero, conocer sus causas últimas, y, segundo, recuperar el equilibrio y la coherencia de los arreglos sociales.

Quisiera presentar algunas cifras y argumentos asociados con un asunto polémico, con la pregunta sobre si ha aumentado el consumo de cocaína en Colombia en los últimos años.

Por razones de disponibilidad de información, voy a centrarme en el periodo 2004-15. No existe una encuesta o estudio representativo para todo este período. Existen datos comparables para sub-períodos y para distintas poblaciones: adulta, universitarios y escolares. Con la evidencia disponible, no puede responderse de manera definitiva la pregunta planteada. Pero sí puede darse una respuesta razonable. El desafío no es muy diferente al de un meta-análisis tradicional que intenta resumir una serie de estudios de calidad variable y cobertura incompleta.

Se trata, en últimas, de interpretar la totalidad de la evidencia disponible. En mi opinión las cifras más relevantes son las de prevalencia de último año.  Al respecto, hay cuatro parejas de datos comparables (ver abajo): dos muestran una caída, otro un aumento y otro más estabilidad. No hay una tendencia clara, discernible. No hay evidencia fuerte de disminución. Tampoco de aumento. Las cifras en conjunto sugieren una estabilidad en el consumo interno en el período en cuestión.

La presentación de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) es un acontecimiento, un momento significativo para la comunidad de la salud, para los interesados en el estado de la salud pública y su evolución.

La séptima versión de la encuesta acaba de ser presentada. Los resultados principales ya se conocen. Los detalles y conexiones se conocerán en los próximos meses. Por ahora, como anticipo, como un acicate a los debates por venir, presento un resumen de algunos de los resultados principales en cinco gráficos.

1. El porcentaje de mujeres que recibió atención prenatal y durante el parto ha aumentado sistemáticamente, lo que muestra un mayor acceso a la salud materna.
2. El porcentaje de mujeres que usa métodos modernos de anticoncepción también aumentó durante la última generación.
3. La tasa de embarazo adolescente disminuyó sustancialmente durante el último lustro: la disminución ocurrió tanto en las zonas urbanas como en las rurales. Persisten sin embrago grandes diferencias entre grupos socioeconómicos: la tasa es seis veces más alta en los hogares de menor riqueza que en los de mayor.
4. La tasa de mortalidad infantil en menores de un año (muertes por cada mil nacidos vivos) disminuyó sustancialmente. Persisten también diferencias entre zonas rurales y urbanas, entre el centro y la periferia y entre grupos socioeconómicos.
5. El conocimiento de las mujeres de los síntomas de las enfermedades de transmisión sexual ha aumentado de manera sustancial.

 

Estos cambios son graduales, paulatinos y por lo tanto invisibles. En conjunto señalan una senda de progreso social, de avance en las condiciones de vida y los derechos sociales, que muchas veces se omite o soslaya en nuestros debates públicos.

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan 70% de la carga de enfermedad. La enfermedad cardiovascular, el cáncer y la diabetes, entre otras, son –la metáfora es manida, pero necesaria– una verdadera epidemia. Contener esta epidemia, manejarla, lidiar con ella de forma exitosa, es un desafío para todos los sistemas de salud del mundo. Hoy en día la economía del comportamiento, la psicología y la sociología son esenciales para la salud pública por una razón fundamental: la disminución en la incidencia de las ECNT requiere cambios de comportamiento y modificaciones en los hábitos de vida. Hace unos años, los campeones de la salud pública  eran quienes llevaban el agua, las vacunas y la medicina social a las comunidades. Hoy son aquellos que diseñan políticas exitosas que logren cambiar comportamientos.

¿Cómo diseñar políticas públicas para cambiar comportamientos? Un primer punto es obvio: no es fácil. Todo lo contrario. No hay soluciones mágicas, las mejores políticas solo resuelven una parte (pequeña) del problema. Conviene, al respecto, separar las políticas en tres grupos: comunicación adecuada del riesgo, modificación de los incentivos y creación de normas sociales.

El etiquetado, las advertencias sanitarias, la semaforización y las restricciones a la publicidad, entre otras, contribuyen a una valoración adecuada del riesgo por la sociedad y pueden por lo tanto modificar comportamientos. Los impuestos, los subsidios e incluso las restricciones a la oferta (por ejemplo, no vender gaseosas en las escuelas) modifican los incentivos y pueden también cambiar algunas conductas. Los esfuerzos deliberados por crear estigmas o generar normas sociales de rechazo pueden igualmente potenciar las políticas tradicionales y reforzar los hábitos de vida saludables. Sobre la creación de normas sociales, cabe resaltar, por ejemplo, los esfuerzos recientes del Ministerio de Salud de Colombia: ver aquí (tabaco) y aquí (alcohol).

Insisto en un tema: cambiar comportamientos no es fácil, pero es fundamental. Cualquier discusión de políticas públicas, más que especular sobre la complejidad del fenómeno o sobre el entramado de determinantes sociales y sociológicos, debe estar centrada en la eficacia relativa de las políticas disponibles. Incumbe escoger entre soluciones parciales. Incumbe tener una idea precisa de lo que funciona y lo que no funciona. Por ejemplo, los impuestos al tabaco han sido una de las políticas de salud pública más exitosas de las últimas décadas. Han salvado más vidas que casi todas las innovaciones farmacéuticas (tomadas conjuntamente).

Sobre la obesidad y la diabetes tipo 2, cabe repetir el mismo alegato. Ninguna política va a resolver todos los problemas. Por lo mismo no podemos renunciar a los instrumentos disponibles y mucho menos a uno de los instrumentos más eficaces: los impuestos saludables. En el debate reciente en Colombia, pareciera que, con argumentos falaces y por cuenta de intereses económicos, vamos a renunciar (sin ni siquiera dar el debate en el Congreso) a este instrumento. Sería lamentable. Y literalmente, mortal.

La relación entre ciencia y política es compleja. La evidencia científica es difícil de totalizar. Un estudio dice hoy una cosa y mañana otro dice la contraria. Adicionalmente muchos estudios son hechos a la medida de un interés particular. La medicina moderna sufre una crisis de la evidencia que dificulta el discernimiento entre hechos genuinamente científicos y opiniones por encargo  travestidas de cientificidad.

Ronald A. Fisher, uno de los padres de la estadística moderna, quien dejó incluso una impronta en nuestro lenguaje–muchos hablan casi a diario de “significancia” para transmitir la idea de relevancia o importancia– defendió por décadas los intereses de la industria tabacalera y negó sistemáticamente cualquier conexión entre el cáncer de pulmón y el consumo de tabaco. Su prestigio como científico sigue intacto. Su ética como investigador no ha resistido el juicio de la historia.

Más allá de los conflictos de interés, de la crisis de la evidencia, las decisiones públicas deben tener en cuenta la totalidad de la evidencia, el análisis de los análisis, las conclusiones de las conclusiones. O al menos, deben basarse en un conjunto representativo de publicaciones.

El debate sobre el impuesto a las bebidas azucaradas debería tener en cuenta la evidencia disponible, los estudios más representativos, las publicaciones más importantes. Como un aporte a la discusión, enlazo seis artículos recientes que deberían ser en mi opinión tenidos en cuenta. Los hechos científicos, sobra decirlo, no pueden ser reemplazados por la publicidad o las opiniones parcializadas (deliberadamente parcializadas).

1. Revisión sistemática de la literatura científica: un mayor consumo de bebidas azucaradas está asociado con el aumento de peso en niños y adultos.
2. Revisión comparada de la literatura científica: los estudios realizados por investigadores independientes muestran una asociación positiva entre consumo de bebidas azucaradas y sobrepeso y diabetes; los estudios financiados por la industria no muestran ninguna asociación.
3. Análisis del caso mexicano: el impuesto a las bebidas azucaradas sí redujo el consumo.
4. Análisis del caso de Berkeley, California: el impuesto a las bebidas azucaradas también redujo el consumo.
5. Elasticidad precio de la demanda de las bebidas azucaradas: la demanda sí responde a los precios: un impuesto de 20% reducirá la demanda en un porcentaje similar.
6. Proyecciones sobre el impacto del impuesto: el impuesto podría, dados algunos supuestos razonables para el caso mexicano, salvar 19.000 vidas en ese país.

El sistema de salud de Colombia está en un momento de transición. Ya alcanzó la cobertura universal, con igualdad en los planes de beneficios y la inclusión de un conjunto de nuevos medicamentos para el cáncer, la artritis y otras enfermedades de alto costo.  A pesar de todo, de los debates y los problemas, de la información y la desinformación, la protección financiera de toda la población es uno de los logros sociales más importantes del país en los últimos 25 años.

Pero el sistema enfrenta ahora los nuevos desafíos planteados por la Ley Estatuaria de la Salud (LES), a saber: la ampliación de los beneficios, la integralidad en los tratamientos y el respeto a la autonomía médica. “El Estado –ordena la LES– adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”.

Los nuevos desafíos requieren un nuevo modelo de atención, unas reglas claras para la incorporación ordenada de los nuevos medicamentos, una política farmacéutica agresiva y un control más estricto de los recursos. Pero requieren también nuevos y mayores recursos. Sin mayores recursos será imposible una implementación plena de la ley Estatutaria. En el nuevo escenario institucional, Colombia tiene que aumentar el gasto en salud durante los próximos años. No hay alternativa.

La reforma tributaria contempla el aumento de los impuestos al tabaco y la creación de un nuevo impuesto a las bebidas azucaradas. El recaudo anual de ambos impuestos, que será superior a un billón de pesos, será destinado en su totalidad a financiar la salud. Palabras más, palabras menos, la reforma tributaria hará posible la implementación de la ley Estatutaria, lo que significa más beneficios, mayor calidad en la atención y fortalecimiento de la autonomía médica.

Los “impuestos saludables” tienen una justificación conceptual que va más allá de la necesidad de recursos adicionales, están fundados en un principio básico de equidad: las personas que, por cuenta de sus hábitos o comportamientos—respetados, por supuesto—, demandan más recursos del sistema  deben pagar más, un poco más al menos. Por ejemplo, quien fuma debe pagar un poco más que quien no fuma. El costo directo para el sistema de salud colombiano atribuible al tabaquismo es de $4,3 billones.

Ahora bien, los “impuestos saludables” también pueden cambiar comportamientos. Los argumentos de salud pública presuponen estos cambios. La evidencia al respecto no es definitiva, pero sí sugestiva, esto es, los impuestos propuestos pueden inducir una disminución en el consumo de tabaco y bebidas azucaradas. Según los cálculos del Ministerio de Salud, los cambios inducidos disminuirían la prevalencia del tabaquismo en varios puntos porcentuales, los casos nuevos de cáncer de pulmón y enfermedades isquémicas del corazón en miles de casos anuales y los de diabetes en decenas de miles.

En suma, la reforma tributaria es una reforma saludable. Hace posible la implementación de la ley estatutaria, introduce un criterio alternativo de equidad en el financiamiento y puede contribuir a la prevención de varias enfermedades crónicas no trasmisibles. La ecuación es sencilla: más impuestos pero también más salud y más recursos para la salud de los colombianos.

La estrategia de recuperación financiera del sistema de salud tiene que partir de una premisa básica: el sistema ha gastado más de lo que tiene y sigue gastando más de lo que tiene. No ha recuperado el equilibrio.

¿Por qué? Como consecuencia de la presión de gasto derivada de los nuevos medicamentos, los excesos judiciales, la ineficiencia y la corrupción. Por mucho tiempo, por ejemplo, pagamos por todos los nuevos medicamentos de alto costo a cualquier precio. Sin restricción ni razonabilidad.

Resolver el problema financiero necesita simultáneamente (i) solucionar una crisis financiera que viene de diez años atrás y (ii) recuperar el equilibrio en la operación corriente del sistema. No se puede seguir gastando más de lo que se tiene. Tampoco se puede seguir pensando, erróneamente, que el problema del sistema se circunscribe a que las EPS no pagan. Este es un diagnóstico simplista y perjudicial. Desconoce las verdaderas causas del problema. O peor, confunde los efectos con las causas. Y puede llevar a reformas perjudiciales.

En Antioquia, por ejemplo, el problema no es que Savia Salud no pague. Ya pago todo lo que tenía. Todos los recursos girados por el Fosyga fueron destinados a pagar procedimientos, medicamentos, insumos y demás. Todos, hasta el último peso. El verdadero problema es un exceso de gasto en relación a los recursos disponibles; exceso que ha reducido el patrimonio de la EPS y se convirtió además en la principal contingencia fiscal del departamento de Antioquia.

La estrategia de recuperación del sistema tiene dos partes. La primera se centra en el pasado, en el pago de las deudas, en el manejo de una crisis financiera (casi de libro de texto). Todas las crisis se manejan de la misma manera, con reglas claras, liquidez, generación de confianza y nuevos recursos (por una sola vez). El decreto 2702 de 2014 define las reglas de juego, plantea la ruta de recuperación de las EPS en un plazo de siete a diez años. La compra de cartera y los créditos de tasa compensada, entre otras medidas, proveen la liquidez. La ley 1797 de 2016 otorga recursos adicionales al sistema. Lo mismo ocurre con las liquidaciones de Caprecom y Saludcoop y la capitalización de Savia Salud.

La segunda parte de la estrategia consiste en recuperar el equilibrio. Esta parte tiene cuatro componentes esenciales. Los nuevos recursos (corrientes) que vendrán de la reforma tributaria. El Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) que busca reforzar los primeros niveles de atención, consolidar las Redes Integradas de Salud y fortalecer el talento humano y la medicina preventiva. El rediseño del plan de beneficios que implica la creación del Fondo para Prestaciones Excepcionales, el nuevo manejo para las enfermedades raras y el  aplicativo para la formulación de medicamentos no incluidos en el plan básico. Y finalmente, la reglamentación del artículo 72 del Plan Nacional de Desarrollo que permitirá la incorporación ordenada de las nuevas tecnologías. El sistema no puede pagar por todo lo nuevo. Solo debe pagar por aquello que agrega valor.

En fin, el sistema de salud tiene que recuperar la coherencia. Lo que incluye por supuesto la coherencia en el discurso. La solución de esta crisis financiera necesita confianza y realismo. No saltos al vacío, ni reformas tremendistas que no resuleven nada y sí aumentan la incertidumbre. La reforma a la salud consiste en la implementación de lo anteriormente descrito. Ni más ni menos.