Academia

La relación entre la teoría y la práctica (entre la reflexión y la acción) siempre es inestable, conflictiva. Muchos ven en la reflexión una actitud diletante. Otras (más pocos) ven en la acción una forma de evadir el fondo de los problemas. Puede haber una retórica especulativa que se queda en la carreta. Pero también una retórica de la acción que desconoce la complejidad. Ante los problemas sociales (acuciantes todos), no conviene la pasividad reflexiva (quedarse en el mismo sitio), pero tampoco la actividad irreflexiva (correr sin dirección).

Yo creo en la importancia de las ideas, de la reflexión y, si se quiere, de la filosofía. Creo que, en las discusiones públicas, falta un mejor conocimiento y entendimiento de los problemas. Muchas veces se confunden las causas con las consecuencias. Otras se evaden los debates complejos (trágicos). Otras más se ignoran los dilemas éticos. En los debates sobre el sistema de salud, estas tendencias suelen ser más acentuadas. 

Quiero rescatar la importancia de la filosofía y, en particular, de cuatro reflexiones fundamentales para entender los problemas del presente y construir un mejor futuro para nuestro sistema de salud. No son las únicas, pero son en mi opinión imprescindibles. 

Tragedia de los comunes: nuestro sistema de salud, mucho más que en otros países de la región, es una bolsa común, una gran “vaca” a la que aportamos nuestras contribuciones e impuestos. La salud la pagamos colectivamente. Este hecho resuelve un problema de equidad y acceso, pero genera al mismo tiempo un problema diferente, de incentivos, una tendencia al sobreconsumo o la sobrexplotacion, como ocurre típicamente con el uso de recursos y áreas comunes. El caso de Mipres es paradigmático. La bolsa es de 2,5 billones y está destinada a pagar por medicamentos innovadores y servicios complementarios a la salud que no hacen parte del plan de beneficios. Cada prescriptor está beneficiando a un paciente particular, pero restándole potenciales beneficios a los demás pacientes. Es un dilema inquietante y tiene mucho que ver con los problemas financieros del sistema de salud. Mejores incentivos, mayor conciencia del problema y mayor transparencia son aspectos claves en este contexto. 

Ingeniería social utopista vs. gradualista: muchos conciben los problemas sociales como grandes debates ideológicos: si tan solo desapareciera el negocio o la injerencia estatal, esto es, el Estado como remedio esencial o patología irremediable. Yo prefiero una visión distinta, que no parte de cero, que tiene en cuenta las capacidades de la sociedad, el know-how colectivo que unas veces reside en el sector público y otras en el privado. Los esfuerzos reformistas deben reconocer las capacidades y potenciarlas. Sea lo que fuere, la discusión filosófica sobre el énfasis y el alcance de la reforma a la salud es fundamental. Yo seguiré defendiendo la ingeniería social gradualista (el término es de Karl Popper) y combatiendo el utopismo y la simplificación ideológica.

¿Cuánto vale un año de vida saludable?: no es una pregunta fácil, pero es inevitable. ¿Debe el sistema de salud pagar por un medicamento que cuesta cientos de millones de pesos y brinda, a lo sumo, unas semanas más de sobre vida? Más que responder si o no, los sistemas de salud, en todo el mundo, han establecido (con mayor o menor éxito) procedimientos participativos para lidiar con este dilema ético. En Colombia, la Ley Estatutaria da algunas pistas, pero no nos brinda todas las respuestas. Con frecuencia, el dilema debe ser resuelto por el profesional de la salud, por una junta de profesionales, por los jueces o por todos conjuntamente, de manera tal que se tengan en cuenta las circunstancias de cada caso particular y la tragedia de los comunes descrita anteriormente. 

Las dificultades de comparar costos y beneficios: a las vacunas, las becas crédito, las campañas preventivas, se sumarán pronto el tamizaje neonatal y otras obligaciones legales. ¿Cómo hacerlo? Por medio de mayores recursos por supuesto, pero las restricciones presupuestales son una realidad inmanente de la función pública. Toca escoger, al menos el margen. El problema es que el análisis costo-beneficio está lleno de supuestos cuestionables y discrepa con frecuencia de las valoraciones sociales. En general, los enfoques meramente utilitaristas son equivocados, pero también lo son aquellos que abogan por mayores beneficios a cualquier costo. La claridad conceptual y filosófica vuelve a ser, como en los casos anteriores, fundamental. 

Reflexiones a propósito del lanzamiento de un libro sobre la transformación del Hospital Méderi

Voy a intentar una reseña del libro con base en mis subrayados. Voy a contarles lo que fui marcando en mi lectura. Siempre leo con un esfero en la mano y subrayo no frenéticamente, todo lo contrario, con cierta economía, discreción y poder discriminante. A veces añado algunos puntos de exclamación. O escolios al margen. Mi lectura del libro arrojó cinco subrayados principales. Estos son.

1. “Nada en el mundo es absolutamente absurdo o absolutamente perfecto. Las certezas de hoy necesariamente fueron las incertidumbres de ayer. Nos gusta ver la vida como un proceso incompleto, capaz siempre de mejorar”.

El progreso, agregaría, es necesariamente acumulativo, gradual, hecho de la superposición de pequeños esfuerzos. Hay una sutil contradicción en el libro que me parece interesante. El libro describe brevemente los principales hitos de la institución. Pero no menciona tres ni cinco ni diez. Menciona cien. Cien hitos, casi una contradicción. Cien hitos no tiene la historia de Colombia podría decir un comentarista acucioso. Pero el propósito de la larga enumeración es claro: mostrar la continuidad del cambio y la ilusión de la discrecionalidad. En la vida institucional, las pequeñas acciones se confunden con los grandes acontecimientos. Los titulares se desvanecen. Las microhistorias se engrandecen.

2. “Los antiguos empleados se habían acostumbrado a llevar la operación de esa manera. Existía mal manejo de los insumos, la contabilidad no era confiable, los contratos no tenían reglas claras, los suministros llegaban en forma discontinua, los laboratorios operaban casi sin control y en general se notaba una total falta de reglas de juego”.

Subrayé esta frase porque es bueno refrescar la memoria, traer a cuento la historia trágica del Seguro Social con el propósito explícito de combatir las nostalgias estatizantes que persisten en el debate público en general y en el debate sobre el sistema de salud en particular. Esta cita debería servir de antídoto contra el discurso estatista y fundacional. El caos, el desorden y el desgreño no son exclusivos del sector público por supuesto.  Pero la politización y el clientelismo son males ya muy antiguos de nuestra democracia que han afectado grandemente al sistema de salud.

3. “La complejidad de la operación nos exigió una mayor visibilidad. El sistema de salud tenía las puertas cerradas y el Banco Santander se las abrió con una operación bastante exótica, con una operación que nadie creía que fuera existir y eso en el mercado bancario y financiero trascendió y comenzó a revisarse el tema de salud”.

En esta historia el compromiso del sector financiero vino desde el exterior, fue asumido por una institución foránea. Me preocupa, lo digo con franqueza, el comportamiento excesivamente pro-cíclico del sistema financiero. Ante las primeras señales de problemas o dificultades, muchos bancos suelen salir corriendo. Algunos salen de primeros y entran de últimos. En nuestro sector, siempre están listos a administrar la liquidez (son 40 billones al fin y al cabo), pero son mucho más temerosos en otras tareas. Por ejemplo, los créditos de tasa compensada, una herramienta clave para la recuperación financiera del sector, han enfrentado la indiferencia y abulia de los bancos. El sector financiero puede ser un importante factor desarrollo. No siempre ha querido jugar ese papel sin embargo.

4. “El cambio de la contratación fue un pilar fundamental de lo que estamos haciendo, primero porque nos ha permitido gobierno y segundo, porque estamos cumpliendo lo que dice nuestro misión: bienestar y felicidad”.

En esta transformación, cabe resaltar el paso de las cooperativas de trabajo a la formalización laboral. La formalización laboral es uno de los grandes retos de nuestro sector. La formalización genera confianza, contribuye a la humanización, alinea los incentivos y mejora la calidad del servicio y la atención. Sin formalización, la agenda de humanización siempre estará incompleta.

5. “El proceso no fue fácil porque todos los actores estaban interesados en sacar algún tipo de ventaja, hasta que se llegó a la decisión de que el operador debería ser alguien sin tacha y que no generara ningún tipo de resistencia.

Subrayé esta frase por su relevancia actual, porque describe un reto similar, en magnitud y complejidad: el lío de Cafesalud. La economía política de este sector puede ser endemoniada. La superposición de intereses diversos dificulta la toma de decisiones. Pero incumbe encontrar soluciones y las soluciones tienen que tener en cuenta (siempre) a los agentes idóneos del sector, a quienes han trabajado por muchos año con compromiso y honestidad.