Academia

Desde el pasado mes de abril, la formulación de medicamentos que no están incluidos en el plan de beneficios cambió sustancialmente en el Régimen Contributivo. Ya no requiere, como en el pasado, de un Comité Técnico Científico (CTC) o una autorización previa, sino que puede hacerse  directamente por medio del aplicativo MIPRES.

Uno de los objetivos de MIPRES es la transparencia. El aplicativo permite el análisis en tiempo de real de los patrones de prescripción con el objetivo explícito de conocer en qué se están gastando los recursos públicos y a quién benefician. Se trata al fin y al cabo de un monto considerable, superior a 2,5 billones de pesos anuales. Muchos de los medicamentos prescritos son de alto costo. Algunos con evidencia ambigua sobre su efectividad relativa.

Un análisis preliminar de las cifras para los primeros cuatro meses de este año (durante el primer trimestre el uso de MIPRES fue opcional) muestra que las prescripciones vía MIPRES se han realizado desde 253 municipios en los 32 departamentos del país, en 2.200 sedes de IPS, por más de 25.000 médicos y a favor de más de 530 mil pacientes.

El gráfico muestra la distribución de las prescripciones de medicamentos (80% del total) por departamento: casi 85% están concentradas en Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca. La concentración refleja tanto factores de demanda como de oferta: el empleo formal está concentrado más que proporcionalmente en estas entidades territoriales, así como los médicos especialistas y los hospitales de mayor complejidad.  Sea lo que sea, las desigualdades regionales son evidentes.

En días pasados, el Procurador General de la Nación hizo un llamado a un pacto por la salud. La construcción de un pacto social como el propuesto no parte de cero. Todo lo contrario. Las premisas fundamentales están ya definidas tanto en las leyes como en la jurisprudencia. El pacto debe partir, en mi opinión, de los siguientes cinco elementos. Los tres primeros deben protegerse. Los dos últimos, terminar de consolidarse.

1. Solidaridad: el sistema de salud colombiano es solidario en su financiamiento (el más solidario del mundo según la Organización Mundial de la Salud). El sistema está basado en una norma básica de equidad: cada quien contribuye según sus ingresos. En el Régimen Contributivo, una persona que devenga 20 salarios mínimos contribuye 20 veces más que una persona que devenga un salario mínimo por el mismo paquete de beneficios. Además, los afiliados al Régimen Contributivo contribuyen parcialmente al financiamiento del Régimen Subsidiado. No todos los colombianos son conscientes de este elemento de equidad. Algunos consideran que el sistema debe devolverles lo cotizado en la forma de prestaciones en salud. Creen erróneamente que el sistema de salud es un sistema de cuentas individuales. No perciben plenamente que sus aportes ayudan a financiar la salud de todos.
2. Igualdad: el sistema de salud colombiano es igualitario en los beneficios. Todos los afiliados tienen derecho al mismo paquete de beneficios sin distingo de si contribuyen o no. El paquete de beneficios, por ejemplo, es el mismo para los afiliados al Régimen Contributivo que para los afiliados al Régimen Subsidiado. En la mayoría de los países de la región, en México, Costa Rica, Perú, etc., existe una brecha (casi un abismo) entre los beneficios para los trabajadores formales y para el resto de la población. Además, Colombia es uno de los países en desarrollo con una menor penetración de pólizas complementarias y medicina prepagada.
3. Un sistema mixto: el sistema colombiano permite la participación de empresas privadas (con y sin ánimo de lucro), mixtas y públicas en la administración y la prestación de servicios. El sistema reconoce que las capacidades de la sociedad residen con frecuencia por fuera del sector público. La prestación de alta complejidad es mayoritariamente privada. En la administración del Régimen Contributivo, hay una importante participación de la Cajas de Compensación Familiar. En el Régimen Subsidiado, por su parte, predominan las mutuales y cooperativas (en Bogotá y Medellín, existen empresas mixtas). La participación del sector financiero es minoritaria. Paradójicamente los administradores mejor evaluados por los ciudadanos tienen ánimo de lucro.
4. Garantía de financiamiento: la salud es un derecho fundamental, establecido primero por la jurisprudencia y luego consolidado por la Ley Estatutaria (Ley 1751 de 2015). Este hecho institucional tiene una implicación inmediata: el financiamiento de las prestaciones incluidas en el plan de beneficios (financiadas con cargo a la UPC) y de las prestaciones por fuera del plan de beneficios (financiadas directamente por el Estado) debe estar garantizado, no puede estar sujeto al arbitrio o la priorización del Ministerio de Hacienda o el Congreso de la República. Actualmente, sin embargo, los recursos de la salud no están garantizados de la misma manera que lo están, por ejemplo, los recursos para las pensiones o el servicio de la deuda.
5. Límites razonables: los sistemas públicos de salud tienen que tener límites razonables: el derecho fundamental a la salud no implica el acceso a todos los tratamientos o medicamentos sin importar su costo (ver, al respecto, un artículo reciente en la revista inglesa The Lancet). En Colombia, la Ley Estatutaria plantea que lo que no esté autorizado por el INVIMA, lo que no tenga evidencia sobre su eficacia y efectividad, lo que tenga que ser prestado en el exterior y lo que sea experimental debe excluirse. La ley del Plan Nacional de Desarrollo (Ley 1753 de 2015) plantea, por su parte, que la incorporación de los nuevos medicamentos y dispositivos debe tener en cuenta el valor agregado y el precio. Pero estas normas no están consolidadas. El sistema de salud paga actualmente cientos de miles de millones de pesos en medicamentos sin registro sanitario (vitales no disponibles), en terapias de dudosa efectividad y en procedimientos muy costoso de aporte marginal en el mejor de los casos.

Estos cinco elementos deben estar acompañados, por supuesto, de un compromiso de todos los agentes por el buen uso de los recursos públicos, el respeto y la humanización. En suma, las bases para un pacto social por la salud están plenamente definidas.

Una de las consecuencias de la polarización política, de la indignación permanente, de la trivialización de los medios, en fin, de un clima intelectual adverso al pensamiento; una de las consecuencias, decía, de la crispación actual es la incapacidad de la sociedad de apreciar el cambio social. El cambio paulatino, gradual, acumulativo se ha vuelto invisible en medio de la vocinglería y la rabia colectiva. Nadar contra la corriente es, pues, un imperativo. Los tres gráficos que siguen son un pequeño aporte a esta tarea imprescindible.

El primer gráfico muestra la caída en la mortalidad infantil por infección respiratoria aguda (IRA), una consecuencia en parte de la expansión de la cobertura (y la calidad) de nuestro programa de vacunación. El segundo gráfico muestra (nuevamente) una caída de la mortalidad infantil por enfermedad diarreica aguda (EDA), una consecuencia en parte del progreso social en general.  Y el tercer gráfico muestra el aumento de las atenciones en salud (crecieron 50% en los últimos años al pasar de 380 millones de atenciones anuales a casi 600 millones), una consecuencia en parte de la expansión de la cobertura en salud y la igualación de los planes de beneficios entre los regímenes Contributivo y Subsidiado.

Los datos no cambian las opiniones, dicen. El mundo se encuentra ahora más allá de la verdad, reiteran. Pero toca insistir en los hechos, en el cambio social. No para caer en la complacencia, sino para detener (temporalmente, tal vez) el avance de las fuerzas destructivas.

El gráfico anterior resume la cobertura del sistema de salud en el marco de la Ley Estatutaria. La ley plantea, de manera general, un conjunto de prestaciones que no pueden ser pagadas con recursos públicos, que están excluidas, por fuera de la cobertura del sistema. Las exclusiones deben cumplir al menos uno de los criterios establecidos en la ley (ser experimentales, no efectivas, no autorizadas, prestadas en el exterior o con fines meramente estéticos) y deben estar antecedidas de una discusión pública, primero, por un grupo técnico-científico y, luego, por los pacientes afectados. La ley no plantea las exclusiones de manera explícita; define de manera general el procedimiento participativo mediante el cual se determinan (ver A).

Como el universo de prestaciones es dinámico, expansivo, crece año a año, el mecanismo de exclusiones está complementado por un mecanismo para decidir la incorporación de las nuevas tecnologías. Este nuevo mecanismo evalúa algunas tecnologías en la puerta de entrada y decide, con base en su efectividad relativa y su costo, si la tecnología en cuestión entra o no al sistema. Las buenas tecnologías se incorporan a un precio negociado centralizadamente; las tecnologías promedio se incorporan a los precios de sus homólogas; y las tecnologías que no agregan valor, quedan excluidas. Este mecanismo no hace parte de la ley Estatuaria. Fue definido por una norma distinta, complementaria a la primera: el artículo 72 de la Ley 1753 de 2015 o Ley del Plan Nacional de Desarrollo (ver B).

Las prestaciones cubiertas se dividen, a su vez, en dos grupos. En un primer grupo están las prestaciones que garantizan la protección colectiva del derecho a la salud y que son, en conjunto, financiadas con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). En un segundo grupo están las prestaciones que garantizan la protección individual del derecho y que son ordenadas mediante el aplicativo Mipres y financiadas, una a una, por un fondo público (a cargo de la Nación en el régimen Contributivo y de los departamentos y distritos en el régimen Subsidiado). Una prestación puede pasar, por razones diversas, por la acumulación de nueva evidencia, por ejemplo, de un grupo al otro (ver C).

La protección colectiva del derecho tiene un énfasis utilitarista, está basada en un examen a priori de las necesidades de toda la población. La protección individual tiene un énfasis principista, está basado en un examen a posteriori de las necesidades de un individuo particular. Por ejemplo, los medicamentos oncológicos ya probados, sobre los que existe una mayor evidencia científica y un mayor conocimiento sobre las necesidades y demanadas colectivas, deben hacer parte del núcleo, de la protección colectiva. Los medicamentos más nuevos (y generalmente más costosos), sobre los que existe una mayor incertidumbre, deben hacer parte de la periferia, de la protección individual: solo serán cubiertos si las alternativas terapéuticas han sido agotadas y el especialista, el oncólogo en este caso, identifica la necesidad individual.

1. Canadá: Collapse of the Canadian Healthcare System
2. México: El Sistema de Salud mexicano: ¿camino del colapso?
3. Inglaterra: NHS chiefs warn that hospitals in England are on the brink of collapse
4. Chile: Colapsa la red pública de salud metropolitana
5. Puerto Rico: Understanding Puerto Rico’s Healthcare Collapse
6. Brasil: ‘Saúde caminha para um colapso’, diz ministro
7. España: Colapso generalizado en los hospitales públicos

La enumeración anterior sugiere que los sistemas de salud están en crisis en todo el mundo. La dimensión global de la crisis generalmente se olvida. El periodismo tiende (en todas partes) hacia el parroquialismo. Prescinde casi siempre del contexto, el análisis y la comparación. No todas las crisis son iguales por supuesto. Pero todas tienen unas causas comunes, preponderantes. Sobra decirlo, el conocimiento de estas causas es crucial para orientar la agenda reformista y concebir las políticas públicas.

Voy a mencionar dos causas fundamentales. La primera es la presión tecnológica. Un simple gráfico describe el problema. Los nuevos tratamientos contra el cáncer cuestan hoy diez veces más que hace quince años. Los medicamentos contra la hepatitis C son (en una palabra) impagables. En California, si todos los pacientes tratables fueran a ser tratados, el costo superaría el de la educación primaria y secundaria. En Rusia, coparía más de 10% de todo el presupuesto público. En Colombia, superaría los cinco billones de pesos. Un solo medicamento quebraría los sistemas de salud.

En general, las nuevas tecnologías, los nuevos medicamentos biotecnológicos, por ejemplo, han puesto una enorme carga financiera sobre los sistemas de salud. En muchos casos hay una gran brecha (casi un abismo) entre precio y valor. En otros, una creciente incertidumbre sobre los beneficios reales. En todos los casos, una enorme presión para la formulación de lo nuevo. Los controles de precios y la promoción de la competencia ayudan a aligerar el problema. Pero no lo resuelven.

La segunda causa es más compleja, es lo que el economista Victor Fuchs llama el «problema fundamental de la salud». En todo el mundo, en mayor o menor grado, los sistemas de salud han desligado el acceso de la capacidad de pago. Para muchos medicamentos y procedimientos de alto costo, el precio es en esencia cero. La protección financiera es uno de los objetivos primordiales de los sistemas de salud, pero los sistemas de precio cero generan grandes distorsiones. Como lo muestra el gráfico, generan un exceso de gasto con relación al óptimo social, al punto en el cual los beneficios igualan a los costos marginales. Si el costo se vuelve irrelevante en las decisiones, la demanda irá hasta el punto en el cual el beneficio marginal es cero. Como le oí decir a un médico intensivista hace unos meses, antes del aseguramiento, las familias pedían encarecidamente que sacaran a sus parientes de las UCI, hoy piden que los dejen allí indefinidamente. Los precios importan.

La combinación de las dos causas citadas es problemática por decir lo menos. Los costos crecientes de la innovación y la demanda desbordada, alimentada por el nulo gasto de bolsillo (“lo que nada nos cuesta…”), explican en buena medida las crisis de los sistemas de salud en todo el mundo.

De esta explicación surgen dos conclusiones. La primera es obvia. El problema no se soluciona cambiando el pagador, de privado a público o viceversa. Incluso puede exacerbarse si el sistema de salud asume la forma de un pagador ciego que paga y paga, que remunera los servicios sin importar su valor social. Infortunadamente, esta es la reforma a la salud que se propone con frecuencia en Colombia.

Y segundo, los sistemas de salud tienen que desarrollar instituciones para lidiar con las crisis permanentes. En Colombia (ver aquí un diagrama), el manejo de la crisis requiere dos tipos de políticas públicas. Unas apuntan a pagar las deudas: capitalización de EPS, saneamiento de deudas estatales e instrumentos de liquidez transitorios (créditos blandos, compra de cartera, bonos convertibles en acciones, etc.). Otras apuntan a recobrar el equilibrio: la política farmacéutica, los nuevos mecanismos de pago (que desincentivan el exceso de gasto), el Modelo Integral de Atención en Salud (que recupera el papel de los primeros niveles de atención), la evaluación de tecnologías en salud y las nuevas fuentes de recursos (la reforma tributaria, entre otras).

En suma, para superar la crisis incumbe, primero, conocer sus causas últimas, y, segundo, recuperar el equilibrio y la coherencia de los arreglos sociales.