Academia

Contradicciones

Primera contradicción. En los sistemas financiados con recursos públicos, en el sistema inglés, por ejemplo, existen límites definidos centralmente sobre la incorporación de tecnologías, sobre lo que se paga y no se paga con recursos del sistema. En los sistemas de mercado, en el sistema estadounidense, por ejemplo, no existen límites generales, pero los ciudadanos pagan buena parte del cuidado médico y los medicamentos de su propio bolsillo. En Colombia, queremos, así lo muestran las decisiones judiciales, un sistema como el inglés (sin gasto de bolsillo) y como el americano (sin límites de ninguna clase). Un imposible lógico.

Segunda contradicción. En las opiniones de muchos analistas colombianos (y en la misma jurisprudencia de la Corte Constitucional), se promueve un plan de beneficios ilimitado. Al mismo tiempo, las mismas opiniones (y la misma jurisprudencia) han sido adversas a la regulación de la oferta hospitalaria privada y a las restricciones a la autorización de mercado de medicamentos. En nuestro sistema coexisten, por lo tanto, un sistema financiado públicamente y un sistema privado desregulado. Socialismo y capitalismo salvaje superpuestos.

Tercera contradicción. Los mismos que abogan por un sistema más equilibrado, centrado en la promoción y prevención, argumentan que el sistema debe pagar por cuidadores, niñeras, pañitos húmedos, pañales, etc. Defienden al mismo tiempo la priorización del gasto y la obligación de pagarlo todo. Abogan por lo colectivo y por lo individual de manera simultanea.

Cuarta contradicción. Muchos de quienes se quejan diariamente de los problemas financieros del sistema de salud, resisten los esfuerzos de racionalización, de regulación de precios, de uso racional de medicamentos y aplicación de criterios de costo-efectividad. Pareciera que no se han dado cuenta de que los problemas financieros tienen mucho que ver con nuestra incapacidad, como sociedad, de imponer límites razonables e incorporar ordenadamente las nuevas tecnologías. Son muy acuciosos en lo micro, pero se desentienden de lo macro.

Casi sobra decirlo, si no superamos estas contradicciones, va a ser muy difícil resolver los problemas financieros del sistema de salud.

Academia

¿En qué va la Ley Estatutaria?

1.     ¿Cuál es su balance sobre la implementación de la Ley Estatutaria? 

Tenemos un cronograma de implementación que comprende cinco capítulos: la redefinición del plan de beneficios, las nuevas normas de afiliación, la política farmacéutica, la gestión de la tecnología y la revisión del papel de los diferentes agentes, incluidas por supuesto las EPS. El cronograma se está cumpliendo, entre los avances más importantes cabría citar el nuevo estatuto de afiliación, el modelo integral de atención en salud (MIAS) y los artículos del plan de desarrollo para una mejor gestión de la innovación tecnológica.

2.     ¿Cuáles han sido los puntos más difíciles de hacer realidad?

El punto más complejo es la redefinición del plan de beneficios. Hay muchos intereses en juego y las expectativas de algunos agentes son francamente incumplibles. Estados Unidos gasta 10.000 mil dólares por habitante en salud cada año y un país europeo típico gasta 4.000 dólares. En Colombia gastamos un poco más de 500 e insistimos en tener acceso a todos los medicamentos de alto costo. Eso es imposible. Lógica y financieramente.

3.     Se tiene la impresión de que los cambios en el POS o en las EPS avanzan lentamente, ¿A qué se debe?

Las leyes modifican algunos incentivos, redefinen los objetivos y pueden concitar la sociedad en torno a un propósito compartido. Pero no crean inmediatamente las capacidades estatales requeridas ni tampoco transforman la cultura, la necesaria cultura de la seguridad social (aquí muchos abusan del sistema). Los cambios toman tiempo. Las leyes nunca tienen efectos inmediatos. En el país de Santander, por supuesto, tendemos a sobrestimar el papel del derecho como motor del cambio social.

Por ejemplo, la puesta práctica del nuevo modelo de atención va a tomar años, requiere la construcción de capacidades, el entrenamiento de miles de personas. La redefinición del POS requiere, a su vez, una mayor conciencia sobre la naturaleza pública de los recursos. El sistema tiene que tener límites razonables.

4.     ¿Cómo va la transformación de los hospitales públicos? ¿Han logrado acercarse a lo que plantea la Ley Estatutaria?

En los hospitales públicos hay mucha heterogeneidad. Ud. va a Pitalito, por ejemplo, y encuentra un hospital que ya ha desarrollado en buena medida lo planteado en la Ley Estatutaria. Hay muchos otros ejemplos a lo largo del país: en Ipiales, en Popayán, en Pereira, en Chinchiná, en la red de primer nivel en Cali, en el hospital materno infantil de Cartagena, en Santo Tomás, Atlántico, etc. En la salud, más allá de las normas generales, la buena gerencia pública es fundamental.

5.     ¿Cómo ha mejorado la atención en las zonas rurales o periféricas?

Ya el modelo empezó en Guainía. Acabo de llegar de Vaupés, donde debería comenzar este año. Estamos trabajando también en La Guajira y en Chocó. Este reto hace parte de la responsabilidad del sector en el postconflicto.

6.     ¿Han logrado conseguir los recursos que necesitan para implementar este modelo de salud? ¿Con qué proyecciones cuentan al respecto?

El marco fiscal de mediano plazo, elaborado por el Ministerio de Hacienda, contiene las proyecciones al respecto, plantea la necesidad de nuevos recursos e identifica algunas fuentes, entre ellos unos mayores impuestos al tabaco y la eliminación del techo de 25 salarios mínimos para las contribuciones. Las necesidades permanentes de mediano plazo están cercanas a los cuatro billones anuales.

7.     ¿Cuántos años podría tardar el proceso de transformación del sistema de salud hacia el que plantea la Ley Estatutaria?

Este es un proceso continuo, permanente, sin pausa ni fin. En salud, como en tantos otros sectores, el cambio social es “sisifesco”: uno resuelve unos problemas y aparecen otros. Nuestro cronograma, en todo caso, plantea que la implementación inicial debe terminar en diciembre de 2017.

8.     ¿Se ha logrado otorgarle más autonomía médica a los médicos del país?

Empezamos con la eliminación de los llamados Comité Técnicos Científicos (CTC). En este proceso es clave la autorregulación. Los médicos tienen una doble responsabilidad con el paciente y con los recursos del sistema, esto es, con los pacientes.

9.     ¿Cuáles son los avances en regulación de medicamentos?

Los avances son muchos, en regulación, en evaluación de tecnologías (con la creación del IETS), en la inclusión de biosimilares, en la promoción del uso racional de medicamentos, en las iniciativas de pago por valor y en la consolidación de una normatividad para la gestión tecnológica. Colombia tiene un claro liderazgo global en este tema. Somos, por ejemplo, un referente mundial en el debate sobre la necesidad de límites éticos a los precios de los medicamentos.

10.  ¿Se ha aliviado la situación financiera de las EPS? ¿Qué proyecciones tiene al respecto?

Hemos definido un plazo de recuperación de siete años. Logramos una capitalización inicial de 500 mil millones. Somos conscientes de que la solución a la crisis financiera requiere reglas claras, mecanismos excepcionales de liquidez, un ambiente de confianza y tiempo. La recuperación financiera del sector concita muchos de nuestros esfuerzos. Ya la ruta está definida. Ahora es una tarea de todos.

Academia

Innovación, precios de medicamentos y desarrollo

Colombia, como muchos otros países, tanto desarrollados como en desarrollo, ha definido la salud como un derecho humano fundamental, lo que significa, en esencia, que el acceso a los servicios de salud y a los medicamentos esenciales es una obligación del Estado y una cuestión de justicia y dignidad humana.

Los objetivos de desarrollo sostenible señalan de manera explícita que todos los Estados, sin excepción alguna, deben avanzar hacia “la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguras”.

Este es un objetivo ambicioso que necesita tiempo, voluntad colectiva y determinación política. Durante las últimas décadas, Colombia ha avanzado con éxito en la búsqueda de la cobertura universal, el acceso equitativo y la protección financiera. La cobertura universal es casi un objetivo cumplido. Los avances en protección financiera han sido más profundos que en la mayoría de los países en desarrollo. En teoría, al menos, todos los colombianos tienen acceso a medicamentos esenciales, incluidos muchos medicamentos biotecnológicos de alto costo.

El camino no ha sido fácil. Todo lo contrario. Y será aún más difícil en los años por venir. Nuestras clases medias urbanas –Colombia duplicó su clase media en los últimos quince años– aspiran a tener el mismo acceso a servicios de calidad y nuevos medicamentos que sus contrapartes del mundo desarrollado. La industria farmacéutica ha discriminado en contra de algunos países de ingreso medio: en Colombia hemos pagado en promedio precios más altos que en Europa. La excesiva judicialización ha impedido la incorporación ordenada de las nuevas tecnologías. En suma, la presión tecnológica y los altos precios de los medicamentos son una amenaza cierta para la sostenibilidad de nuestros sistemas de salud y el cumplimiento de los objetivos de desarrollo sostenible. Los sistemas de salud insostenibles son también sistemas de salud injustos.

Colombia cuenta con algunos instrumentos para hacer frente a este problema. Hemos combatido, por ejemplo, la discriminación por medio de instrumentos regulatorios basados en la referenciación internacional de precios. Hemos eliminado algunas barreras de entrada innecesarias a la comercialización de medicamentos biosimilares. Hemos fortalecido nuestra capacidad técnica para la evaluación de tecnologías en salud. Y hemos promovido el uso racional de medicamentos, la transparencia en las relaciones con la industria farmacéutica y el pago por valor.

Pero estos instrumentos no siempre son suficientes habida cuenta de la magnitud y complejidad del problema. Dentro de los instrumentos disponibles están también las llamadas flexibilidades a los acuerdos sobre propiedad intelectual. Muchas agencias multilaterales, incluida la Organización Mundial de la Salud (OMS), han instado a los Estados miembros a usar estas flexibilidades. Pero en la práctica los obstáculos son muchos. Insalvables a veces.

Así lo muestra nuestra experiencia reciente. Hace más de un año, por solicitud de la sociedad civil, el Ministerio de Salud de Colombia inició un proceso de declaración de interés público para un medicamento de alto costo, elimatinib. El proceso ha estado acompañado de un gran debate internacional y también, quiero decirlo claramente, de algunas presiones. A la luz de nuestra experiencia resulta claro que las flexibilidades existen en la teoría de los tratados y los pronunciamientos multilaterales. Pero en la práctica son difíciles de aplicar.

La presión tecnológica y los altos precios de los medicamentos pueden poner en riesgo el cumplimiento de los objetivos de desarrollo sostenible. La OMS debe apoyar a los Estados miembros en su búsqueda de la sostenibilidad mediante instrumentos técnicos: la regulación de los mercados monopólicos, la promoción de la competencia, la transparencia y el uso racional de medicamentos. Para nosotros, lo digo sin grandilocuencias innecesarias, este apoyo es fundamental en la búsqueda del desarrollo sostenible y la equidad social.

(Apartes del discursos pronunciado en la Asamblea Mundial de la Salud el 23 de mayo de 2016)

Academia

Sobre la crisis de la salud pública

En un artículo publicado en El Espectador, la epidemióloga Sol Beatriz Abad Faciolince hace una fuerte crítica a la situación de la salud pública del país. El artículo no solo contiene algunos errores fácticos; al mismo tiempo, soslaya varios avances recientes que deberían ser tenidos en cuenta. Quisiera, en general, plantearles a la autora y sus lectores una serie de preguntas o inquietudes respetuosas.

¿Por qué se dice que el VIH/SIDA está aumentando cuando las cifras muestran lo contrario? La prevalencia se ha mantenido sistemáticamente por debajo de 1%, el porcentaje señalado por los llamados Objetivos del Milenio.

¿Por qué no se menciona que la vacuna de tosferina para gestantes se introdujo en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en el año 2013? Colombia, habría que mencionar también, tiene el esquema de vacunación más completo de la región, con 21 vacunas para 26 patologías.

¿Por qué se dice que las jóvenes colombianas no tienen acceso a la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) cuando la vacuna es gratis y está disponible para todas las jóvenes en edad escolar? Colombia fue el primer país de América Latina en introducir esta vacuna en su esquema general de vacunación.

¿Por qué se menciona, sin citar solo un dato, sin hacer una sola comparación, la tasa de suicidios y se omite la sustancial reducción de la tasa de homicidios? El caso de Medellín, por ejemplo, es estudiado (y admirado) en todo el mundo.

¿Por qué no se dice, por ejemplo, que el número de casos de Zika va a ser la mitad del previsto y que el Instituto Nacional de salud está liderando las investigaciones globales sobre algunas de las consecuencias neurológicas de esta patología emergente?

¿Por qué nada, nada en absoluto, se dice sobre la reducción de la mortalidad infantil o de la
mortalidad asociada a Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)?

¿Por qué se ignora el aumento sustancial en la protección financiera ocurrido en Colombia y reconocido en todo el mundo? En Perú, en México, en Chile, en Brasil, en Costa Rica, entre otros países, una enfermedad de alto costoimplica con frecuencia la ruina familiar. En Colombia, no.

¡Claro que se necesitan más políticas preventivas! ¡Claro que el sistema de salud requiere recuperar cierto equilibrio: una mejor atención primaria y un menor énfasis en la alta complejidad! ¡Claro que los desafíos de la salud pública son muchos y las diferencias regionales enormes! Pero no es desconociendo los avances, ignorando los matices y soslayando la heterogeneidad del cambio social cómo vamos a resolver nuestros problemas más urgentes.

“Para que la vida sea amplia y llena, necesita un mejor cuidado del pasado y del futuro en cada momento del presente”, dice un personaje de Nostromo, la novela americana de Joseph Conrad. No creo, en general, que un mejor futuro pueda construirse sobre el desprecio, la falta de cuidado y el mal juicio a la hora de examinar nuestro pasado reciente.

Reflexiones

Lagom

El Estado de bienestar no es solo un acuerdo político, una forma institucionalizada de la solidaridad y un contrato social intra e intergeneracional, es también una cultura, un acuerdo que va más allá de las leyes y las instituciones. El Estado de bienestar debe estar acompañado de una norma social de respeto a los recursos públicos, de rechazo a los abusos y de conciencia colectiva sobre la necesidad de límites razonables. Sin esa cultura, no es viable. El contrato social termina rompiéndose.

En los países nórdicos, donde los ciudadanos no abusan de los beneficios, aportan lo que pueden y toman lo que necesitan (no más), el Estado de bienestar es sostenible. En muchos países mediterráneos, donde los ciudadanos abusan de la solidaridad institucionalizada, aportan menos de lo que pueden y toman más de lo que necesitan, es inviable (ver aquí). Uno puede decretar el Estado de bienestar. Uno puede también proclamar derechos. Pero cambiar la cultura (un imperativo) es mucho más difícil.

Hay una palabra sueca que resume bien el asunto en cuestión: lagom. Imaginémonos a 30 personas sentadas en un gran círculo, descansando después de un día arduo, de una batalla o una empresa colectiva. Uno de ellos pone a circular (literalmente) una vasija con agua. Cada persona  bebe un sorbo y le pasa la vasija a su compañero de la derecha. La vasija da la vuelta, recorre todo el círculo y el último bebe tanto como el primero. Lagom significa eso, una conciencia colectiva sobre las necesidades de los otros, una moderación de los apetitos propios y un respeto a los de los demás.

En los debates en Colombia sobre el sistema de salud, resulta evidente que estamos lejos de esa cultura, que no somos conscientes de los límites y que el derecho fundamental a la salud se ha concebido de manera individual, no colectiva. Buena parte de nuestros problemas vienen de allí: muchos tomamos más de lo que nos corresponde y el agua, por supuesto, se agota antes, mucho antes de llegar al final.

Discursos

Una última lección

(Discurso pronunciado en la ceremonia de grado de la Universidad Icesi, febrero 20, 2016)

Quizás el rector confió en mí como orador en esta ceremonia, como protagonista de este ejercicio extraño, de este rito de paso en el cual un discursante ya entrado en años, una generación mayor que su audiencia, ofrececonsejos gratuitos y reflexiona en voz alta sobre su vida y sus errores; quizás, decía, el rector me otorgó este privilegio por cuenta de mi errática biografía.

Estudié ingeniería civil, pero, en mi paso por la universidad, me dediqué a otra cosa, a programar computadores. Decidí después estudiar una maestría en economía como una alternativa al desempleo. Terminé mi maestría con el firme propósito de convertirme en un macroeconomista. Salí del país a hacer un doctorado y abandoné la macroeconomía a mitad de camino. Hice mi tesis doctoral sobre asuntos sociales. Me convertí en un investigador en economía social. Con el tiempo fui profesor y tecnócrata. Además de columnista y bloguero en mis ratos libres. Escribí varios artículos técnicos sobre el sistema de salud colombiano. Participé en muchos debates sobre sus logros y extravíos. Y, contra todo pronóstico, terminé en el Ministerio de Salud, enfrentado a un problema complejo, no de índole macroeconómica ni técnica, sino de naturaleza filosófica, a saber, ¿cuáles son los límites éticos y legítimos del derecho a la salud?

En síntesis, comencé como un ingeniero civil con ínfulas de programador, quise ser macroeconomista, fui investigador social y opinador consuetudinario, y fui después arrojado abruptamente a la arena pública y allí he tenido que lidiar con uno de los dilemas éticos más complejo de las sociedades modernas.

Jamás imaginé que iba a vivir la vida que he vivido. Todo lo que pasa tiene probabilidad cero pero pasa. El azar puede casi siempre más que la voluntad. Pero no quiero esta tarde hablarles desde mi experiencia. Quiero proponerles, mejor, un ejercicio prospectivo, una mirada hacia atrás desde el futuro. En 50 años, en 2066, muchos de Uds. se reunirán, no muy lejos de aquí, me imagino, para celebrar un aniversario más de esta graduación. De todas las vidas que pudieron haber vivido, tendrán solo una, una sola para contar. Lo que hoy son dudas, preguntas y temores, serán entonces certezas,  respuestas y arrepentimientos. Piensen que podría enseñarles ese otro que es también ustedes y vive 50 años en el futuro. Yo hice el ejercicio de marras y quiero compartirlesalgunas conclusiones como una última lección.

Esta es, pues, mi visión sesgada desde el futuro.

1 Empiezo con una obviedad. No conviertan su vida en la búsqueda afanada y obsesiva de un único objetivo. Deseen varias cosas. Mientas más disímiles mejor. Tengan un plan b, un plan c y un plan d. Probablemente su vida será muy  distinta a sus planes. “El hombre planea y Dios se ríe”, dice un proverbio judío. La vida es incierta. Azarosa. Da giros imprevisibles. No existe ninguna brújula que pueda llevarnos a nuestros destinos soñados.

Tarde o temprano tendrán que aprender a “disculpar ilusiones”. La frase viene del testimonio de un buscador de diamantes que nunca encontró nada. Pero salió adelante. La resignación inteligente es una necesidad de la vida: debemos aprender a amar lo que somos y a desprendernos de lo que quisimos ser.

2  No se aferren a un único dogma. No sucumban ante las trampas de la ideología. No busquen todas las respuestas en un único libro o un solo predicador. No importa que tan elocuente sea. Esos son con frecuencia los peores.

Los que creen en una sola cosa, los que organizan el mundo con en base en parejitas, en narrativas binarias (los civilizados y los barbaros, los explotados y los explotadores, los capitalistas y los proletarios, los buenos y los malos) casi siempre se equivocan. Tanto en sus predicciones como en sus prescripciones.

En general desconfíen de los profetas, de los iluminados, de quienes creen en las soluciones totales, de todos aquellos que tienen más discurso que metodología y predican una falsa disyuntiva entre “un sistema injusto y corrupto que no puede mejorarse, y otro racional y armonioso que ya no habría que mejorar».  Los profetas casi nunca predicen los desastres, con frecuencia los ocasionan.

El cambio social no es cuestión de todo o nada, es cuestión de más o menos. “En cuestiones prácticas uno no debe aspirar a la perfección”.

El conocimiento práctico construye. Poco a poco pero construye. Las ideologías abstractas solo sirven para destruir. En últimas, el reformismo incremental, permanente, basado en la experiencia y el conocimiento de los problemas, es siempre más eficaz que las revoluciones basadas en concepciones ideológicas y visiones grandilocuentes.

Cambiar el mundo es difícil. Las «musculosas capacidades de la política» son una ilusión. Con la excepción, por supuesto, de las «musculosas capacidades» para hacer daño. Ejemplos abundan. No muy lejos de aquí.

Las leyes por sí solas no crean capacidades colectivas. Tampoco cambian la cultura. Ni modifican las normas sociales. No se puede legislar el conocimiento. Tampoco la moral. Las leyes sociales de Noruega y Grecia son las mismas. Los resultados, opuestos. Por algo será.

3  No presten mucha atención a los juicios pasajeros y superficiales de la opinión pública. No se sumen a la indignación facilista. La indignación permanente es una renuncia al pensamiento y a la acción, una manera conveniente de evadir los problemas, una forma de indiferencia.

Lleven la contraria. Combatan la extorsión moral de las mayorías. Resistan la tiranía de la opinión pública. Si creen que la verdad es “X”, pero la mayoría vociferante piensa que es “Y”, expresen siempre su desacuerdo. No falsifiquen ni escondan sus opiniones o preferencias. “Nadie –dice el poeta—se ha arrepentido de haber sido valiente”.

«Nunca será excesivo —escribió un filósofo decimonónico— recordarle a la especie humana que existió un hombre llamado Sócrates y que ocurrió una colisión memorable entre ese hombre y la opinión pública… y que, a pesar de merecer más respeto que cualquiera de sus semejantes, ese hombre fue condenado injustamente por un tribunal popular”. La mayoría se equivoca. Basta una mirada rápida a las redes sociales para entender la necedad de muchos consensos.

“La gran masa tiene ojos y oídos, pero no mucho más. Sus juicios son endebles. Algunos méritos caen totalmente por fuera del ámbito de su comprensión, mientras que otros, que entiende y aclama cuando se presentan por primera vez, los olvida muy pronto”.

4  Tarde o temprano sentirán el arrepentimiento que se siente cuando un ser querido se va de este mundo. En palabras del poeta escéptico: “la congoja, ya inútil, de que nada nos hubiera costado haber sido más buenos”.

Nada nos hubiera costado haber llamado a una tía enferma. O consolar al amigo derrotado. O agradecer los desvelos de nuestros padres. O ser amables con el desconocido que titubeante o temeroso se asoma a nuestros dominios, en el barrio, en la escuela o en la oficina.

En fin, nada nos cuestan los actos de amabilidad  y gratitud. Nada nos cuestan, pero valen mucho. Deberíamos, por ejemplo, tomar más a menudo la mano de nuestros padres e hijos y saborear el momento. Pueden hacerlo a la salida de esta ceremonia. Nunca se arrepentirán. Todo lo contrario. La felicidad, bien lo sabemos, existe sobre todo en la nostalgia.

5   El remordimiento humano tiene una doble naturaleza. En el corto plazo, renegamos de nuestros excesos, de nuestra falta de autocontrol. En el largo plazo, por el contrario, lamentamos las experiencias no vividas. Y peor, somos incapaces de anticipar el arrepentimiento futuro que traen las oportunidades perdidas.

A las cosas terminamos haciéndolas a un lado. Dejamos de quererlas. A las experiencias y sus memorias aprendemos a amarlas con el paso de los años. Las cosas se devalúan. Las experiencias se aprecian. Ahorren en las primeras, nunca en las segundas.

Con el tiempo los éxitos y los fracasos se relativizan. En 50 años los más felices serán los más amados y los más amables, literalmente los más dignos de amor. La fama y la fortuna cuentan por un rato. Pero al final importan menos. Mucho menos. Sin amor, sin amar y sin ser amado, tal vez no vale la pena nuestro tránsito efímero por este planética.

Recuerden, ya a modo de resumen, que en algunos años, ya más cansados, expertos en el arte milenario de disculpar ilusiones, probablemente más escépticos sobre los profetas y otros demagogos elocuentes, ojalá inmunes a los juicios volubles y pasajeros de la opinión, con sus experiencias vividas y sus arrepentimienebrar los 50 años de su grado.

“Los días que uno tras otro son la vida”, escribió un poeta nariñense hace muchas décadas. Ya todos los que estamos aquí hemos vivido lo suficiente para entender que no todos los días son iguales. Unos cuentan más que otros. En la vida importan los picos (los momentos de gran alegría y tristeza) y los finales (los momentos de ciee importan. Un pico y un final.

Espero no haberlos aburrido con este ejercicio de existencialismo improvisado. Tómense fotos. Construyan buenos recuerdos. Abracen a sus padres. Cójanlos de la mano. De eso está hecha la vida. Yo por mi parte los felicito y les deseo la mejor suerte del mundo. Los miro desde el futuro y sé que la van a necesitar.

Academia

Homicidios: el fin de una epidemia

En 1995, escribí un artículo académico sobre el aumento de la tasa de homicidios en Colombia. En pocos años, en menos de una década, Colombia se había convertido en el país más violento del mundo. Los homicidios pasaron a ser la principal causa de muerte. La violencia homicida se esparció por todo el territorio como una epidemia. En Medellín, la tasa de homicidios superó, a comienzos de los años noventa, las 300 muertes anuales por 100.000 habitantes.

El artículo mostraba de qué manera, durante los años ochenta, el narcotráfico puso en marcha una dinámica de retroalimentación o refuerzo mutuo entre fuerzas económicas y sociales que desató, a su vez, una epidemía de violencia. El narcotráfico no solo aumentó los homicidios transitoriamente, creó simultáneamente las condiciones propicias para la reproducción de la violencia homicida: congestionó la justicia, generó una idea generalizada de impunidad, facilitó el surgimiento de otras industrias criminales, redujo el estigma asociado al  asesinato, trastocó la cultura, corrompió la política, etc.

El artículo terminaba con una conclusión ominosa. Una vez la inercia de la violencia toma su rumbo resulta difícil de frenar. Las políticas públicas pierden eficacia. Las ventanas de oportunidad se tornan muy estrechas. En otras palabras, Colombia parecía condenada a muchos años de violencia. Y así ocurrió.

Ya han pasado veinte años desde entonces. La violencia homicida no ha desaparecido. Pero lo peor ya pasó (ojalá para siempre). A comienzos de este año, sin grandes titulares, la prensa colombiana reportó que en 2015 la tasa de homicidios había sido la menor en una generación, inferior a la observada a comienzos de los años ochenta. Poco más se dijo al respecto. Los periodistas estaban ocupados en otros asuntos más llamativos y los opinadores, pendientes del escándalo de la coyuntura.

En medio de las dificultades de la economía global, los estragos del cambio climático y la polarización política del país, el fin de esta epidemia no es solo una gran noticia (la noticia del año sin lugar a dudas) sino también un gran logro de la sociedad colombiana. De varios líderes. De nuestras instituciones democráticas. Y de las nuevas generaciones de colombianos.

Academia

Aclaraciones sobre la liquidación de Saludcoop

No se hizo nada, los afiliados van a Cafesalud que es de los mismos dueños

La liquidación de la EPS Saludcoop, que era también la holding del grupo, implica un cambio de propiedad de todos y cada uno de los activos del antiguo grupo Saludcoop. Cafesalud pertenece ahora a Saludcoop en liquidación, empresa que está bajo el control del gobierno, en cabeza de un agente liquidador de la Supersalud. El Gobierno escoge la junta directiva y los administradores. Insisto: la propiedad de Cafesalud no está retornando a los antiguos dueños. Todo lo contrario.

No se está haciendo nada para pagar las deudas con los prestadores

Desde el comienzo, la liquidación de Saludcoop tuvo dos objetivos intrínsecos: garantizar la atención a la gente y el pago de las deudas a los prestadores y proveedores. La liquidación es un primer paso necesario, imprescindible, para resolver este último problema. Permite levantar los embargos, movilizar los activos y por lo tanto comenzar a pagarles a los acreedores. Sin la liquidación, las deudas habrían seguido creciendo. Nada podía resolverse.

Mientras tanto, mientras el liquidador pone la casa en orden, los acreedores con mayor exposición podrán acceder a una línea especial de crédito de tasa compensada y un período de gracia de dos años.

Se están socializando las pérdidas, hay un salvamento con recursos públicos

La operación de liquidación y traslado de los afiliados a Cafesalud no implicó una capitalización directa del Estado como suele ocurrir en las crisis financieras. Así ocurrió, por ejemplo, en Colombia a finales de los años noventa y ocurrió en los Estados Unidos en la crisis de 2008. Con el fin de que Cafesalud cumpliera con los requisitos de capital, se realizó una operación de crédito del Fosyga: una emisión de bonos convertibles en acciones (bocas) de 200 mil millones de pesos. La emisión estuvo acompañada de un convenio de desempeño para asegurar el repago de la deuda por parte de Cafesalud en un plazo de aproximadamente diez años.

Va a ser imposible atender todos los afiliados de la antigua Saludcoop en Cafesalud

El traspaso de los afiliados a Cafesalud implicó también el traslado (concomitante) de toda la red de la antigua Saludcoop: hospitales, otros centros de atención, consultorios, etc. La ampliación de la red asegura que Cafesalud cuenta con la infraestructura y el capital humano necesarios para atender la población. El objetivo inmediato, de cortísimo plazo, es evitar los traumatismos en la atención. El objetivo de corto plazo es lograr que la atención mejore para todos, tanto para quienes estaban en Cafesalud como para quienes llegan.

¿Quién garantiza que Cafesalud va a funcionar bien?

Este es el mayor reto de mediano plazo. Cafesalud enfrenta grandes desafíos asistenciales y financieros: debe consolidar su red, mejorar los indicadores de atención y equilibrar su operación: actualmente el gasto médico es superior a los ingresos por UPC. El convenio de desempeño (ya mencionado) define claramente el derrotero futuro.

La recuperación de Cafesalud también depende de la recuperación del sistema, del éxito de una estrategia financiera que tiene cinco pilares fundamentales: (i) reglas claras en cuanto a la recuperación patrimonial del sector (establecidas por el decreto 2702 de 2014), (ii) mecanismos de liquidez para EPS y IPS (créditos de tasa compensada y otros); (iii) consecución de nuevos recursos (entre ellos, recursos de las Cajas de Compensación y excedentes del Fosyga); (iv) liquidación de Saludcoop y crédito a Cafesalud, y (v) liquidación de Caprecom y autorización a la Nación para el pago de deudas por 500 mil millones.

Academia

Salud, innovación y sostenibilidad

  1. El valor social de la innovación farmacéutica es innegable. Gracias a la innovación vivimos más y (en buena medida) mejor. Ver gráfico.
  2. Pero el beneficio de una innovación cualquiera puede ser inferior a su costo social. No todas las innovaciones son socialmente rentables.
  3. Además, el valor social de la innovación farmacéutica está disminuyendo.
  4. Para las tecnologías aprobadas hace dos décadas, un año más de vida de un paciente con cáncer costaba 50 mil dólares en promedio, para las aprobadas actualmente cuesta 150 mil dólares. Ver gráfico.
  5. Nuestro sistema de salud debe pagar por las tecnologías que agregan valor. Gráficamente debe incorporar la tecnología B, pero no necesariamente la tecnología A’.
  6. En Colombia, por mucho tiempo, el sistema pagó por todo, por A, A’ y B, casi a cualquier precio. Sin límites racionales o percibidos.
  7. La incorporación desordenada de las nuevas tecnologías ha sido la causa preponderante de los problemas financieros del sistema de salud.
  8. El gran reto de los próximos años es construir un acuerdo legítimo que nos permita, como sociedad, incorporar de manera ordenada y sostenible solo las tecnologías que agregan valor.
  9. Este acuerdo necesita nuevas normas (Pj., la reglamentación de la Ley Estatutaria y del Plan de desarrollo), pero también una nueva cultura (Pj., los médicos deben ser plenamente conscientes de su doble responsabilidad, con el paciente y con los recursos del sistema).
  10. Sin un acuerdo que facilite la incorporación racional de la innovación, los problemas financieros del sistema seguirán ahondándose con graves consecuencias sociales.
Academia

Debates

Gobernar es educar, dicen algunos. Yo soy un tecnócrata. Pero no creo que el papel de los académicos en el sector público sea resolver acertijos estadísticos o tomar decisiones técnicas en comités ejecutivos o hacer recomendaciones informadas en ámbitos cerrados. Nada de eso. El papel primordial es otro, el de la controversia, el del debate, el de la mayéutica si se quiere.

Han sido muchos (tal vez demasiados) los debates públicos en los cuales he participado. Con un ánimo pedagógico, que espero no sea excesivo, quisiera compartir con los lectores de este blog cinco intervenciones representativas. En conjunto muestran una intención de entender los problemas sin evadir su complejidad y buscar soluciones posibles, basadas en el conocimiento práctico de los problemas, no en una u otra concepción ideologizada del cambio social. Explicar y buscar caminos de posibilismo. Esa ha sido mi tarea.

  1. Sobre la crisis financiera del sector salud y sus soluciones.
  2. Sobre la muerte digna como derecho fundamental.
  3. Sobre la salud, el manejo social del riesgo y la suspensión de las aspersiones con glifosato.
  4. Sobre la política farmacéutica.
  5. Sobre las fallas de Estado y de mercado y las posibilidades de una reforma a la salud.