En el ámbito macro, vale la pena hacer una enumeración de las políticas más relevantes que hemos puesto en práctica: la mejor definición de los beneficios (con las excusiones, por ejemplo), la regulación de los precios de medicamentos y dispositivos, la adecuada capacidad de discernimiento (con el fortalecimiento de la puerta de entrada de nuevas tecnologías), la consecución de mayores recursos, los mejores incentivos y las rutas de atención.
En la Federación tuve mi primer trabajo como economista. Allí hice mi primera investigación, un artículo sobre la zoca del café y sus determinantes. Allí estudié minuciosamente los efectos del café sobre la economía colombiana. Todo eso fue hace ya 25 años.
Volvamos, para terminar, a Margaret Mead: no hay nada imposible para una comunidad pensante y comprometida.
libro de divulgación científica claro y profundo al mismo tiempo. No era una
tarea fácil por al menos tres razones: Llinás el científico, el intelectual y el
individuo. Los tres son complejos. Inescrutables unas veces. Inquietantes
otras. Interesantes siempre.
adicto al trabajo, intolerante con la mediocridad, agresivo intelectualmente, etc.
sobre los demás: el arrojo, la seguridad en sí mismo. Llinás es la antítesis
del intelectual periférico. No tiene miedo. No es Caldas temblando ante
Humboldt. Ni Patarroyo abrumado por su origen, por su condición de hombre de
ciencias del tercer mundo. Cuando era un joven estudiante de medicina, se
empecinó en ir a visitar al famoso neuro-fisiólogo y premio Nobel suizo Walter Hess: “me
aparecí por el instituto. Les expliqué que era in estudiante de medicina. Les
pareció fantástico. No habían visto a un suramericano”. Siempre, desde el
comienzo de su carrera, se codeó con los grandes científicos de su campo. Nunca
se amilanó ante los jerarcas de la neurociencia. Nunca lució intimidado por su
origen geográfico. Todo lo contrario. La autoconfianza casi lo define.
relación con las mujeres y con los asuntos prácticos de la vida. Hay allí un
elemento garciamarquiano. O al menos, un elemento presente en las obras de
García Márquez. Úrsula Iguarán, recordemos, se ocupaba de todos los asuntos de
la casa mientras el Coronel Aureliano Buendía elaboraba pescaditos de oro en un improvisado laboratorio de alquimista. A Llinás, las mujeres lo alistan como un niño, lo protegen de las
inclemencias de la vida práctica y lo ayudan en las relaciones sociales. “No se
entera de nada, tengo que resaltarle en rojo, con espacios, lo importante”,
dice Patricia su hermana con candidez. Patricia jugó un papel clave en este
libro. Sin ella, infiero, el biógrafo habría fracasado en el intento.
pequeñas y las grandes preguntas. Hace un trabajo impecable en el laboratorio y
es al mismo tiempo un pensador original. Se desenvuelve con presteza en lo micro y en lo macro. Es un experto en el sistema nervioso y en la teoría de la
mente.
cerebro como una maquina anticipatoria; activa, no reactiva; automática, no
dependiente de los estímulos externos. Una máquina que predice el próximo
movimiento, que “camina sola” por decirlo de alguna manera. Los tunicados
tienen cerebro cuando se desplazan en el mar al comienzo de sus vidas. Lo
pierden cuando, más tarde, ya en su madurez, se transforman en plantas marítimas.
cerebro es también una máquina de soñar. En la noche, sin estimulos, lo hace
caprichosamente. En el día, con estímulos, tiene más restricciones. Pero en
general el cerebro parece autónomo, genera sus propias historias, sus propios
mapas y modelos virtuales del mundo. Cuando se juntan o se unifican las dos
historias, la generada internamente y la realidad externa, surge el sí mismo.
La máquina de soñar se reconoce, entonces, a sí misma.
muestran una faceta distinta del Dr. Llinás, su faceta de científico aplicado,
su regreso a la medicina. La primera historia tiene que ver con las
trepanaciones del doctor Jeanmonod y la magneto-encefalografía. Sin conocer los
detalles, basado meramente en lo publicado en el libro, el asunto parece
extraño. La conexión entre la teoría (las disritmias talamocorticales) y la
práctica quirúrgica (las microcirugías craneanas) parece incipiente. Insuficientemente
explorada. El libro no menciona la existencia de ensayos clínicos. Ni de
estudios de seguridad y eficacia. Las anécdotas son convincentes,
pero no pueden por sí solas, creo yo, justificar un procedimiento invasivo con
obvias consecuencias bioéticas.
de sus propiedades benéficas en animales y describe también una teoría
plausible sobe los mecanismos moleculares. Pero la teoría es preliminar.
Todavía especulativa. Por lo tanto, los ensayos
clínicos propuesto en Colombia por el Dr. Llinás hace unos años son, en mi opinión, inquietantes.
Afortunadamente no
fructificaron. Las nanoburbujas, sugiere el libro, son todavía una teoría en
construcción. Sus aplicaciones tendrán que esperar más tiempo.
papel que más lo ha acercado a Colombia. El que lo ha conectado con su país.
Pero ha sido también un papel frustrante. Lo ha enfrentado a un monstruo
conocido e invencible: la burocracia estatal.
memorización y el aprendizaje sin contexto. El aprendizaje solo ocurre, en su
opinión, si existe un marco general, una cosmología. Nunca aprendió mucho de
sus maestros en el colegio y la universidad. Aprendió, eso sí, de su abuelo y sus
tutores. Sobre la educación en Colombia, escribió lo siguiente: “se enseña sin
asegurarse de que se entienda lo aprendido. La diferencia entre saber y
entender es monstruosa”.
máxima grandilocuencia y el mínimo de resultados. Los esfuerzos posteriores de
Llinás por desarrollar un pensum para la educación, desde prescolar a
bachillerato, quedaron engavetados. Y el esqueleto de tiranosaurio que quiso
traer a Colombia y del cual regaló la cabeza, quedó desmembrado, convertido, como bien lo señala le libro, en
una metáfora involuntaria sobre la ciencia y la educación colombianas.
pregunta por el carácter subjetivo de la experiencia, por la conciencia.
Rodolfo Llinás pertenece a dos campos: el del naturalismo (poético), que insiste en que
la conciencia puede ser explicada por las leyes de la física; y el del
optimismo, que insiste en que la ciencia, más temprano que tarde, revelara el
misterio. Si alguien me dijera: ‘le explico cómo funciona el cerebro, pero luego
lo mato’, yo le diría ‘perfecto’”, cuenta Llinás al comienzo del libro. La
frase resume una vida dedicada a la más difícil de las preguntas y contada con maestria por esta, su primera biografía.
colección diversa (y dispersa) de reflexiones sobre la inestable relación entre
la teoría y la práctica. Creo –decía en el libro– que (i) la acción y la reflexión
deben ir de la mano, (ii) que la toma de decisiones requiere de una reflexión
informada sobre las posibilidades del cambio social y (iii) que los académicos deben
tener, por lo tanto, un papel más protagónico en las decisiones públicas. En últimas, yo soy
un optimista (ingenuo tal vez) sobre la importancia del mundo de las ideas.
cuatro conversaciones sobre diferentes aspectos del libro mencionado. Todas
tienen un tono cándido. Pienso, como diría Antanas Mockus, que la ética de
la verdad (decir lo que se piensa) debe primar sobre la ética de las
consecuencias (decir lo que se juzga conveniente).
Los resultados muestran, inicialmente, una disminución notable de la baja talla para la edad (desnutrición crónica) en menores de 5 años (ver gráfico). Este indicador pasó de 13,2% en 2010 a 10,8% en 2015. La baja talla para la edad también disminuyó en escolares y adolescentes. Más allá de la encuesta ENSIN, cabe resaltar la mejoría sistemática de la mayoría de los indicadores de salud en el país: la mortalidad infantil, la mortalidad materna, el embarazo adolescente y ahora la desnutrición.
Los resultados muestran, de otro lado, un aumento en el exceso de peso en todos los grupos poblacionales (ver gráfico). En adultos, el aumento es sustancial. La población adulta con exceso de peso pasó de 51,2% en 2010 a 56,4% en 2015. Aunque todavía los niveles observados están lejos de los prevalecientes en México (64,4%) y Estados Unidos (67,3%), la tendencia es preocupante.
Por último, los resultados señalan un aumento en la prevalencia de inicio temprano de la lactancia materna, una disminución en el tiempo la lactancia exclusiva (pasó de 47% en 2005 a 36% en 2015), un aumento leve e insuficiente en la actividad física en tiempo libre y un tiempo excesivo frente a pantallas en escolares y adolescentes (ver gráfico).
reconocidos. Indiscutibles. Las causas o explicaciones de estos problemas generan una mayor
discusión, un debate mucho más álgido. En términos generales, hay dos explicaciones
opuestas y recurrentes. La primera pone énfasis en las EPS, en sus utilidades, gastos administrativos y manejo de los recursos. La
segunda hace un énfasis distinto, en la falta de coherencia en los arreglos
sociales (“se gasta más de lo que se tiene”) y en el desbordamiento del gasto,
asociado, a su vez, a las crecientes demandas sociales y los mayores precios de
medicamentos y dispositivos médicos.
pagador, sustituirlo por uno o varios pagadores públicos o sin ánimo de lucro
para resolver los problemas financieros. De acuerdo con la segunda explicación,
cualquier pagador, independiente de su naturaleza, pública, privada o mixta, enfrentaría los mismos problemas, esto es, un déficit operativo y un incremento insostenible
del gasto.
¿Cuál explicación es más verosímil? Usualmente la respuesta
a la pregunta de marras ha dejado de lado los hechos, los datos del mundo. El debate
al respecto parece ocurrir en un vacío empírico, en el ámbito de las
explicaciones prefabricadas de la ideología. Esta entrada no va a saldar un debate
eterno. Pero sí presenta una serie de hechos que arrojan, en mi opinión, muchas dudas sobre la pertinencia
de la primera explicación (“son las EPS”).
Esta semana la prensa nacional publicó una noticia relevante para el asunto que nos ocupa. Un informe reciente de la Contraloría muestra que
el sistema de salud de las Fuerzas Armadas tiene un déficit altísimo, de casi
800 mil millones en cinco años. Por afiliado, este déficit es incluso mayor que el
del sistema general. “Como el sistema se
gasta cada año más de lo que recibe por ingresos para garantizar la atención el
Mindefensa ha venido cubriendo ese faltante con partidas cargadas al
presupuesto del año siguiente”, decía la noticia citada. “Tenemos cada día más
usuarios, muchos de ellos beneficiarios. Nuestra población se está haciendo
mayor, mucho más adulta, y ahí hay un costo mayor en la atención”, explicaba el
director de Sanidad Militar.
El régimen especial de las Fuerzas Armadas no tiene EPS, es
un sistema meramente público, sin intermediación, pero enfrenta los mismos problemas del sistema general. El sistema del magisterio tampoco
tiene EPS y también tiene grandes problemas financieros y de atención. Otro informe reciente de la Contraloría mostró que la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para la atención de la población pobre no aseguarada por las secretarias de salud es 3,5 veces mayor que la UPC del sistema general. Las EPS públicas
o mixtas (Capresoca, Convida, Saviasalud, Capital Salud, la Nueva EPS, etc.)
enfrentan igualmente una grave situación financiera, un déficit operativo
creciente, mayor en promedio que el de las otras EPS. «Si tan solo fuera tan fácil como cambiar el pagador», podríamos ir
concluyendo.
Los problemas financieros tampoco pueden reducirse a un
problema de corrupción. Las explicaciones basadas en la corrupción como causa
única o preponderante son convenientes. Ahorran mucho tiempo. Nos evitan el
estudio y entendimiento pleno de los problemas estructurales. Reducen todo a un
asunto sencillo, a una fábula, a una lucha entre el bien y el mal. Las cosas, sobra decirlo, son usualmente mucho más complicadas.
En síntesis, unos cuantos datos pueden destruir una ideología
recalcitrante. La evidencia es clara, contundente: los problemas financieros de
la salud tienen causas complejas y su solución va mucho más allá del eslogan
conveniente, “No más EPS”.
- La corrupción no siempre es la causa del mal funcionamiento del Estado. Muchas veces es una consecuencia de problemas más profundos: la falta de capacidades estatales, de talento humano para desempeñar tareas complejas y de programas y proyectos viables.
- La corrupción revela también problemas culturales de fondo. No es sólo una enfermedad de la clase política, puede ser también un síntoma de falencias de la sociedad. «Está decepcionado de los políticos, espere que conozca los votantes», dijo alguna vez un congresista estadounidense.
- Las leyes basadas en la desconfianza, por ejemplo, aquellas que presumen que todos los mandatarios locales son corruptos, muchas veces terminan aumentando la corrupción. Transmiten la idea de que nos enfrentamos a un fenómeno generalizado y por lo tanto excusable. Si se supone de entrada que alguien es corrupto, sus incentivos para actuar honestamente pueden verse disminuidos.
- La concentración de poder es sinónimo de corrupción sin importar que tan bien intencionados sean sus detentores: en la Corte Constitucional, en los medios de comunicación o en los organismos de control.
- El código penal no es una buena herramienta para combatir la corrupción. El populismo punitivo es una forma perjudicial pero eficaz de demagogia.
- Si una persona no ha sido vencida en juicio no deberían esposarla. La detención preventiva debe reducirse al mínimo. Tiene que ser la excepción, no la regla.
- El crecimiento del Estado viene acompañado en la mayoría de los casos de un crecimiento de la corrupción.
- Las democracias mediatizadas del siglo XXI prometen más de lo que pueden cumplir. Muchos de nuestros contratos sociales son incoherentes, incumplibles.
- La Constitución de 1991 llevó a una excesiva judicialización de la sociedad. Hizo que la mayoría de los conflictos sociales se entendieran como conflictos de derechos. Una sociedad de abogados no necesariamente complementa una sociedad de buenos ciudadanos. Puede sustituirla.
- La lucha por los derechos sociales es eminentemente política. En Colombia, esta lucha (necesaria) se ha judicializado en exceso. Con consecuencias nocivas para la democracia y la política social.
expidió el registro sanitario del medicamento Nivolumab (Opdibo es su marca
comercial). El titular del registro sanitario
es Bristol- Myers–Squibb. El nuevo medicamento está indicado
para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón metastásico de células no
pequeñas, para el tratamiento de pacientes con melanoma irresecable o
metastásico luego del tratamiento con Ipilimumab y un inhibidor de braf y para el
tratamiento de pacientes con carcinoma avanzado de células renales (rcc, por
sus siglas en inglés) que han recibido terapia anti-angiogénica previa.
166 recobros del medicamento en cuestión. Los recobros superan los 4.500
millones de pesos. El medicamento le ha sido formulado a 66 pacientes, lo que
implica un valor por persona de 67.501.278 pesos. El gráfico muestra las
frecuencias de los diagnósticos más mencionados por los prescriptores.
la pena señalar escuetamente en esta entrada. Primera, el precio del
medicamento es muy alto, en promedio más de seis millones de pesos por dosis de
100MG/10ML. Este es un problema global (ver aquí
y aquí).
Pero en el contexto local tiene una implicación obvia: la necesidad de un control
de precios a la entrada, que coincida con el otorgamiento del registro
sanitario tal como lo señala el artículo 72 de la Ley del Plan Nacional de
Desarrollo (que ha sido combatido por la industria). El medicamento será sometido a
control de precios en los próximos días.
con la dispersión en los valores recobrados. Como se muestra en el gráfico
siguiente, el medicamento se recobra en algunos casos hasta 30% por encima del
precio promedio nacional. Las diferencias por institución, que también se
muestran, son ciertamente notables y en principio injustificadas.
compleja, atañe a la
efectividad o incluso a la costo-efectividad de los nuevos tratamientos. Este
también es un debate global que involucra no solo consideraciones de tipo
financiero, sino también de tipo bioético: el derecho a la salud no implica,
no puede implicar, por mero realismo, el acceso a medicamentos a cualquier
precio (ver un artículo
conceptual al respecto publicado recientemente por la revista Lancet).
el diagnóstico más frecuente es “diabetes mellitus no insulino-dependiente sin mención de complicación”, seguido por “diabetes mellitus insulino-dependiente con complicacciones no especificadas”.
El tercer gráfico muestra los municipios con una mayor concentración de la población diabética con formulación de medicamentos por medio de MIPRES. Sobresalen los municipios de Puerto Wilches, Sogamoso y Tuluá y, dentro de las ciudades capitales, Bucaramanga, Pereira y Manizales.
Un total de 2.113 IPS formularon medicamentos no incluidos en el plan de beneficios (PBS) a
pacientes diabéticos: 10% de las IPS que más formularon concentran 66% de los pacientes. El gráfico siguiente muestra las 20 IPS con mayores pacientes. La IPS que aparece en primer lugar tiene una participación de 1,4% en el total de pacientes diabéticos con medicamentos no incluidos en el PBS. Las 20 primeras IPS tienen una participación cercana a 15,0%.