Academia

El país progresa

Posted on 28 mayo, 2018
Pongan las notas de píe de página que quieran poner, hagan las
salvedades que quieran hacer (incompleto, insuficiente, parcial, etc.), digan todo lo que quieran
decir, pero el progreso reciente de nuestro país es innegable. Toca acelerarlo,
consolidarlo, expandirlo, pero también protegerlo.

Los siguientes cinco gráficos (no son exhaustivos, son solo una muestra) sugieren
una transformación social real. Importante. Contradictoria con el pesimismo oportunista e impostado.


Y habría que agregar, por supuesto, la reducción en la tasa de homicidios. La tasa actual es la menor de los últimos 42 años. El país progresa.
Academia

Salud de la mujer

Posted on 11 mayo, 2018
Esta semana tuve la oportunidad (el privilegio, podría
decir) de asistir al congreso anual de Fecolsog (la Federación Colombiana de
Obstetricia y Ginecología). La Federación estaba cumpliendo 50 años y creí
conveniente hacer una comparación sencilla, casi trivial entre dos años separados por medio siglo, 1967 y 2017. La comparación permite, en mi opinión, apreciar
el cambio social de largo plazo, entender la dimensión de las transformaciones sociales.

Salud de la mujer en 1967:
  • Las
    mujeres vivían en promedio hasta los 60 años (Carmen Elisa Flórez, “Las
    transformaciones sociodemográficas en Colombia durante el siglo XX»).
  • En un país
    de 20 millones de habitantes morían 1.600 mujeres por causas asociadas con el
    embarazo (Diego Rosselli, Nick Tarazona, Alberto Aroca. “La salud en Colombia
    1953-2013: un análisis de estadísticas vitales”).
  • Las
    mujeres tenían siete hijos en promedio (Censo 1964) aunque deseaban tener la mitad
    (primera encuesta del Centro Latinoamericano de Demografía, Celade, 1964).
  • 40% de las
    mujeres había usado métodos anticonceptivos, pero de poca eficacia. En su
    orden, ritmo, coito interrumpido, lavados vaginales, condón, jaleas, píldora y
    diafragma (primera Encuesta de Fecundidad, Centro Latinoamericano de Demografía,
    Celade, 1964).
  • Cada año
    había 75 nuevos casos de cáncer de cuello uterino por cada 100.000 habitantes
    (Registro de Cáncer de Cali).
  • No
    conocíamos la asociación entre el VPH y el cáncer de cuello uterino.
Cincuenta años después:
  • La esperanza
    de vida de las mujeres es de 81 años.
  • En un país
    de 50 millones de habitantes, mueren 332 por causas asociadas al embarazo
    (Sispro).
  • Tienen 2
    hijos en promedio (ENDS).
  • 80% usa
    métodos anticonceptivos. El retiro y el ritmo ocupan los últimos lugares de las
    preferencias (ENDS).
  • Tienen
    derechos sexuales y reproductivos, incluido el derecho a la interrupción voluntaria del embarazo.
  • Hay 20 nuevos
    casos cáncer de cuello uterino por cada 100.000 (INC).
  • Sabemos,
    en buena medida gracias a Nubia Muñoz, una mujer colombiana, que el VPH es una
    causa necesaria del virus del papiloma humano. Hemos vacunado a 3,5 millones de
    adolescentes.
Por una casualidad, una coincidencia de esas inquietantes, también
esta semana la revista inglesa The
Lancet publicó un especial sobre el avance global en los derechos sexuales
y reproductivos. Colombia es un ejemplo para el mundo en esta dimensión, un líder
regional en varios temas, incluido, por ejemplo, el acceso a abortos seguros.  

Persisten desafíos. La mortalidad materna en algunas
regiones de nuestro país es altísima. La tasa de reducción, eso sí, se ha
acelerado ostensiblemente durante los últimos cimco años. Son muchos los
asuntos pendientes, pero también innegables los logros.
Reflexiones

Un recuerdo

Posted on 6 mayo, 2018
Ocurrió hace ya mucho tiempo. Tenía yo catorce o quince años.
La edad de la retentiva, de las impresiones indelebles. Eran los primeros días
del mes de diciembre, un sábado en la noche. Había ido a cine con mi hermano Pascual al
Centro Comercial Oviedo en Medellín. Fuimos caminando, uno al lado del otro, silenciosos,
inmersos en la cavilaciones tristes de los adolescentes. No recuerdo mucho más.
Ni siquiera el nombre de película.

Pero un incidente, una pequeña anécdota me quedó grabada
para siempre. Al final de la proyección, en el momento de los créditos, alguien
hizo estallar una papeleta al interior de la sala. Hubo una pequeña conmoción. Algunos
gritos y risas de celebración. Muchos salieron corriendo. Nosotros no.  Esperamos un rato y salimos tranquilos,
resignados. Era evidente que se trataba de una chanza de mal gusto. Las risas
venían precisamente de allí, de un grupito de aspirantes a vándalos que celebraban
ruidosamente su fechoría.

Mientras salíamos de la sala, en medio de la confusión, escuché
que un señor ya entrado en años, le decía, en un acento extranjero (italiano en
mi memoria, pero la memoria inventa lo que no sabe), a un niño que llevaba de su
mano: “esta sala está llena de idiotas”. Recuerdo la frase con toda su fuerza y
precisión. Implacable. Certera e inolvidable ya puedo decir.

Ayer en la noche, después de pasar un tiempo (perdido) en
las redes sociales, en medio del fanatismo político, del intercambio de
imprecaciones y noticias falsas, de la ferocidad verbal y la ausencia absoluta
de ironía e introspección, recordé, por
cuenta de los atajos impredecibles de la memoria, esa frase, esa protesta
precisa, necesaria y urgente, “esta sala
está llena de idiotas”.
Academia

El debate sobre el medicameto Nusinersen

Posted on 3 mayo, 2018
Las discusiones sobre el sistema de salud necesitan un contexto,
los análisis deben tener un referente, una conexión con el mundo, la discusión debe
trascender el ámbito de las opiniones, las pasiones y la indignación…

Nusinersen (o Spinraza según su nombre comercial) es un nuevo medicamento contra la atrofia muscular espinal (AME), que ha mostrado, en algunos
casos, un efecto positivo sobre la calidad de vida de los pacientes, sobre los
niños que sufren una enfermedad terrible. 

Pero Spinraza es, al mismo tiempo, el medicamento
más caro del mundo que, por razones obvias, está poniendo en jaque a todos los sistemas de salud. Antes de hacer juicios rotundos sobre nuestro sistema, incumbe conocer las dificultades bioéticas del asunto en cuestión, esto es, de los precios casi impagables de algunas innovaciones farmacéuticas. El debate es global. 

Polémica en Argentina

Polémica en Chile

Polémica
en España

Polémica
en Canadá

Polémica
en Brasil  

Polémica
en Estados Unidos

En Colombia también tenemos la misma polémica. Con una salvedad, no nos damos cuenta de que se trata de un asunto global muy complejo, casi trágico.
Tendemos a pensar, por el contrario, que estamos simplemente ante una falla de nuestro
sistema.  

Hago, pues, un llamado a entender el contexto de una discusión bioética que pone de presente la tensión entre lo individual y lo colectivo; tensión que caracteriza la toma de decisiones en todos los sistemas de salud. 

Academia

Balance telegráfico

Posted on 29 abril, 2018
    1. Regulación de precios, compras centralizadas de medicamentos y mayor
      competencia de biosimilares: ahorros de más de un billón de pesos al año.




    1. Cobertura universal, igualación de planes de beneficios entre regímenes y ampliación de los beneficios.




    1. Ley Estatutaria en salud, primera ley de un derecho fundamental social
      que, entre otras cosas, sienta las bases para una definición justa y
      sostenible de los beneficios.




    1. Mejoría de los indicadores de salud
      pública: mortalidad infantil, mortalidad materna,
      desnutrición crónica y embarazo adolescente han disminuido sustancialmente.




    1. Incremento en coberturas de vacunación: no es coincidencia, por ejemplo, que ningún niño colombiano haya sido contagiado de sarampión.




    1.  Avances en transparenciacon con la creación de Mipres y en controles
      efectivos con la creación de Adres y la habilitación técnica de EPS. 




    1. Introducción del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) y de las rutas de atención.




    1. Saneamiento de deudas y depuración de EPS que implicó líquidación de
      EPS inoperantes y cuestionadas: Caprecom, Saludcoop, Solsalud,
      Humanavivir, etc.




    1. Avances en la afiliación: menores de 25
      años pueden ser beneficiarios de sus padres (estudiando o no), traslados
      entre EPS pueden hacerse automáticamente por Internet, portabilidad y
      movilidad, etc. 




    1. Reglamentación de la eutansaia: primer país de América Latina




    1. Reglamentación e implementación del uso de derivados del cannabis con fines medicinales y científicos.




    1. Defensa de los derechos de la mujer y de la interrupción voluntaria del embarazo.




    1. Mayores impuestos al tabaco y liderazgo en debate de impuestos a bebidas azucaradas.




    1. Liderazgo global en acceso a medicamentos (imatinib, etc.)




    1. Todas las entidades del sector dirigidas por expertos, sin compromisos partidistas o lealtades politiqueras. 





Retos:
equilibrio financiero, aumento de confianza pública y descentralización
(una reforma a las competencias territoriales y a los hospitales
públicos es urgente).

Literatura

Reseña de Historia mínima de Colombia de Jorge Orlando Melo

Posted on 22 abril, 2018
Hay en el libro cierto pudor, cierta reticencia interpretativa. La
historia es pudorosa, suele ocultar sus fechas esenciales, escribió Borges.
Oculta también sus principales mecanismos, podríamos adicionar. Melo presenta
los hechos de manera escueta. Pero tampoco podemos decir que
esta historia de Colombia es mínima en interpretaciones. Que las hay, las
hay. 

Quiero, como un acicate,
como una invitación a su lectura, proponer once tesis implícitas en el libro,
once ideas fundamentales para entender a nuestro país. 


  1. Desde la introducción, se pone de presente la
    importancia de la geografía. Este énfasis recuerda las ideas de Engerman y
    Sokoloff (para usar una referencia conocida para los historiadores
    económicos). También las ideas de Jared Diamond. Somos en parte producto
    de nuestra geografía endemoniada que nos ha alejado del mundo y de
    nosotros mismos, sugiere Melo. Si quisiera ilustrar este libro, poner un
    grabado en la portada, usaría el paso del Quindío de Humboldt. Nuestra
    geografía explica la tensión centro-regiones, el aislamiento y la idea
    recurrente en el libro de unas islas de prosperidad, seguridad o
    salubridad en medio de un océano de pobreza, violencia o enfermedad.


  2. El libro también enfatiza la importancia del
    legado colonial. Una triple importancia en mi opinión: institucional,
    sociológica y económica. De la colonia heredamos un poder central teórico
    e ineficaz, una cultura transaccional (la idea de que las leyes son
    negociables), una sociedad jerárquica, las disputas absurdas por títulos,
    ritos y ceremonias, una propiedad de la tierra concentrada, una
    distribución de la población en las altiplanicies orientales, en últimas,
    una nación escindida, sin unidad.


  3. Desde la colonia, pero más en la república, la
    colonización ha sido un motor de cambio, una oposición al legado colonial,
    una fuerza transformadora. La colonización antioqueña, en particular, fue
    transformadora en muchos sentidos: cambió el mapa de la demografía, la
    política, la economía, así como la importancia relativa de los poderes
    regionales.


  4. Implícitamente al menos, el libro es escéptico
    sobre el poder bogotano o, mejor, sobre el poder de los criollos
    santafereños y los políticos capitalinos, etc. Caucanos, santandereanos,
    tolimenses, antioqueños y boyacenses han gobernado a Colombia. Para decirlo de manera
    provocadora, el libro sugiere que aquello de “los mismos con las mismas”
    es una caricatura sin mucho sustento, que no subraya lo esencial.


  5. El libro enfatiza también el papel de los
    letrados en los primeros momentos de la República, el dominio abrumador de
    los abogados que tanto molestaba a Bolívar, el hecho de que los jefes de
    Estado no fueron terratenientes o empresarios sino libreros. Pero los
    letrados, paradójicamente, estaban dispuestos a torcer las ideas y la ley
    en medio del fragor político: “la derrota en la concepción propia era
    identificada como un desastre para el país”. Los letrados se creían, por
    lo tanto, con licencia para cambiar las reglas y adoptar formas de lucha
    eclécticas. La violencia y el fraude nunca se descartaron.


  6. El libro también postula que Colombia padeció
    de una excesiva ideologización, una suerte de fragor político casi
    obsesivo, en el siglo XIX, en los años 20 del siglo pasado, en las luchas
    guerrilleras de mitad de siglo, en las posteriores luchas de los años 70.
    En los años cuarenta, “la pugna entre liberales y conservadores fue, más
    que un enfrentamiento político por el triunfo electoral, una guerra santa
    por modelos sociales diferentes”. Lo mismo puede decirse de muchas de las
    revoluciones del siglo XIX. Incluso de las locuras religiosas de las
    guerrillas en su comienzo.


  7. El Frente Nacional no solo trajo exclusión
    política, creó también un equilibrio extraño, un Estado atrofiado en el
    cual coexistían cierta estabilidad macroeconómica y un reformismo tímido,
    pero al mismo tiempo unas poderosas redes clientelistas que siguen operando en la actualidad.


  8. El libro, en el espíritu de Bushnell, tal vez,
    es optimista y escéptico al mismo tiempo, tiene un enfoque que yo quisiera
    llamar liberalismo sosegado. Quiero rescatar dos ideas del libro sobre el
    liberalismo. Primero, el optimismo sobre el liberalismo del XIX habida cuenta de las
    transformaciones de las finanzas públicas, el crecimiento inusitado de las
    rentas locales y los avances innegables hacia una sociedad más abierta. Y
    segundo, el optimismo sobre el liberalismo reciente, en particular los
    avances lentos, pero firmes hacia una sociedad laica. “Colombia, un poco
    inadvertidamente, se convirtió en una sociedad laica”.


  9. El conflicto histórico, centrado en las luchas
    ideológicas, en las guerras santas, fue transformado esencialmente por el
    narcotráfico. El narcotráfico reveló y acentuó las debilidades
    institucionales, volvió la justicia inoperante y dio origen a una epidemia
    sin precedentes de crimen violento. Las guerras santas se convirtieron en guerras por las rutas y el mercado.


  10. La historia de Colombia puede verse como la
    búsqueda evasiva de la unidad nacional. Ser colombiano, pareciera sugerir
    el libro, sigue siendo, después de todo, un “acto de fe” (para usar las
    palabras de Javier Otárola, otro de los letrados bogotanos que habitan la
    realidad y la ficción).  


  11. La violencia ha sido nuestro gran fracaso
    histórico. Pero no es una maldición y tampoco podemos decir que ha
    obedecido siempre a las mismas causas. Pero la culpa principal viene de
    quienes promovieron, por décadas, la violencia como vehículo de cambio
    social. 

Literatura

Hoy es siempre todavía

Posted on 16 abril, 2018
Escribí este libro en los meses de enero y febrero del 2018. Había terminado mi tratamiento
y recobrado mis fuerzas, y ya me sentía mejor. Renovado. Tenía un examen
pendiente, una cita ominosa con mi destino. Sabía que mis días eran inciertos y
que debía aprovechar la oportunidad. Escribí este libro, como dice el poeta,
desde el tiempo presente, con la urgencia de contar mi historia. Tal vez esa
sea la esencia de todo, de los días y los años de nuestras vidas: tener, al
final de cuentas, una historia que contar y contarla a tiempo.
Reflexiones

Aclaraciones

Posted on 30 marzo, 2018

La noticia, con todo lo que tiene de trágico, triste y desconsolador, ha sido reportada con insistencia durante los últimos días: el mayor Edward Alexander Ossa murió de un cáncer en EE. UU. y su familia ha tenido que recurrir a la solidaridad de sus compatriotas, de nosotros los colombianos, para pagar una cuenta pendiente de más de 50 mil dólares en gastos médicos.

Sobre la dimensión humana de la noticia, solo cabe expresar la solidaridad, el aprecio a la familia y, por supuesto, la intención de contribuir, en la medida de nuestras posibilidades, a aligerar las penurias económicas que exacerban el dolor ya insoportable de esta muerte prematura.

Pero existe también una dimensión pública de este caso. Respetuosamente quisiera hacer varias aclaraciones al respecto.

Primero, este caso no compete directamente al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), a nuestro sistema de salud, sino al régimen especial de las Fuerzas Armadas.

Segundo, no creo que, sin conocer la historia clínica, sin analizar los detalles del caso, pueda decirse, como han dicho algunos periodistas, que los oncólogos colombianos son incapaces de diagnosticar un cáncer renal. Muchos de nuestros oncólogos tienen el mismo conocimiento y la misma preparación de sus homólogos en Estados Unidos y Europa. La calidad de nuestra medicina oncológica es innegable.

Tercero, el cáncer es una enfermedad compleja (por definición). Los tratamientos son inciertos y las posibilidades terapéuticas no son infinitas. La medicina moderna, a pesar de todos sus avances, tiene límites. La tiranía de la esperanza nos lleva, a todos, a desconocer estos límites. No es fácil (lo sé por experiencia), pero cualquier análisis de este caso (y otros similares) debería diferenciar entre las fallas de los sistemas de salud y los límites de la medicina moderna.

Y cuarto, este caso pone de presente, de manera indirecta, paradójica, una de las ventajas de nuestro sistema de salud: la protección financiera. Salvo contadas excepciones, las familias colombianas no tienen que hacer colectas públicas para pagar por la salud. En términos de protección financiera, nuestro país está en el mismo nivel de los países europeos de la OCDE. El gasto de bolsillo en Colombia es sustancialmente menor que en casi el resto de los países de América Latina. A veces incumbe valorar lo que tenemos.

Reflexiones

Mentalidad paranoide

Posted on 14 marzo, 2018
En 1964, el historiador norteamericano Richard J. Hofstadter publicó un influyente ensayo
sobre la paranoia en la política . El político paranoide —escribió Hofstadter— “no percibe el conflicto social como algo que pueda ser mediado o negociado, como lo hacen los políticos tradicionales. Como lo que está en juego es el conflicto entre el mal absoluto y el bien absoluto, lo que se requiere no es un compromiso sino la voluntad de luchar hasta el final. Como el enemigo es considerado totalmente perverso, tiene que ser completamente aniquilado […] del teatro de operaciones sobre el cual el paranoide dirige su atención”. 
Para el político paranoide, el enemigo es “un ejemplo perfecto de maldad, una especie de supermán amoral: siniestro, ubicuo, poderoso, cruel y lujurioso”. El enemigo “causa depresiones, manufactura desastres […] controla la prensa, tiene fondos ilimitados, posee técnicas especiales de seducción y es capaz de lavar la mente de las personas”. 
El político paranoide parece siempre dispuesto a la confrontación intelectual. En sus repetidos pronunciamientos presenta datos, revela conexiones, muestra hechos, etc., con una obsesión casi académica. Pero la apariencia es en este caso engañosa. El político paranoide no está interesado en la comunicación de doble vía que caracteriza el intercambio intelectual, “no es un receptor, es un transmisor”. La acumulación de información le sirve para convencerse a sí mismo, para alimentar sus odios y sus miedos, no para convencer a los otros. Sea lo que sea, los datos, los hechos diligentemente enunciados, nunca justifican las conclusiones fantasiosas, las historias de conjuras y conspiraciones.
Reflexiones

Yo soy tibio

Posted on 26 febrero, 2018
  1. Intento mantener cierta provisionalidad en mis opiniones, cierta maleabilidad de pensamiento.
  2. Creo que la lucha por la igualdad de condiciones y la dignidad humana debe respetar la inteligencia, el conocimiento y el trabajo de quienes nos antecedieron.
  3. Desconfío de los discursos fundacionales.   
  4. Tengo una guía personal, “ni resignación, ni desmesura”.
  5.  No creo en quienes prometen paraísos en el cielo o en la tierra. 
  6. Opino que la perfección es una idiotez, pero también que todas las instituciones humanas son perfectibles.
  7. Creo que, en la raíz de muchos problemas sociales, hay dilemas colectivos irresolubles, trágicos, que no tienen solución y sobre los que nunca nos pondremos de acuerdo.
  8. Considero que las fallas de mercado deben evaluarse a la luz de las fallas de estado y viceversa.
  9. No me hago muchas ilusiones con la política. Las adhesiones políticas no deberían ser una pasión desbordante. 
  10. Sé que la tibieza es una posición precaria. A todos nos atraen los extremos.