(texto escrito para el libro Al filo de la vida: una historia del Hospital Universitario del Valle editada por Julio Cesar Londoño)
Hace más de 25 años, Colombia puso en práctica una ambiciosa reforma al sistema de salud. La reforma tuvo una intención igualitaria, estuvo basada en una premisa fundamental: todos los colombianos deberían tener acceso, sin importar su origen socioeconómico o capacidad de pago, a un paquete básico de salud, esto es, a un conjunto de medicamentos esenciales y procedimientos probados según la evidencia disponible.
La reforma tuvo un contexto conocido: el avance de
las reformas de mercado en América Latina y una profunda crisis de las
instituciones estatales, afectadas, entonces, por el clientelismo, la
corrupción y la incapacidad de responder a las crecientes demandas sociales. La
reforma no fue diseñada, como se dice con frecuencia, a partir del modelo
chileno (como sí ocurrió en el caso de la reforma a las pensiones). Fue una
innovación local, tomó algunos elementos del modelo holandés y otras
experiencias exitosas. Pero no fue una imposición extranjera o un modelo tomado
de algún recetario importado.
La reforma creó un seguro universal de salud,
financiado de manera mixta, con recursos de las contribuciones de empleados y
empleadores, y recursos adicionales del presupuesto nacional. La administración
del seguro (el recaudo, la gestión del riesgo, la conformación de las redes de
atención, el agenciamiento de los pacientes, etc.) fue delegada a unas empresas
aseguradoras (las EPS) que, en teoría, deberían garantizar el acceso y (por
medio de la competencia) la calidad. Las empresas podrían, así se estipuló
desde el comienzo, contratar a prestadores públicos y privados para la atención
de sus afiliados.
La reforma contempló dos regímenes distintos: uno para las personas con capacidad de pago, llamado el Régimen Contributivo (RC), y otro para las familias menos favorecidas, sin acceso a empleos formales o a una fuente estable de ingresos, llamado el Régimen Subsidiado (RS). En el RC, cada afiliado debía contribuir según sus posibilidades con el fin de acceder a un paquete de beneficios igual para todos. En el RS, la contribución sería cubierta plenamente por el Estado, con la ayuda de las contribuciones solidarias de los afiliados al RC. El sistema de salud de Colombia ha sido considerado como uno de los más solidarios en el financiamiento de todo el mundo.
Consecuencias de la reforma
La reforma aumentó el gasto público en salud, incentivó la inversión privada y tuvo un impacto social significativo. La brecha en el uso de servicios de salud se redujo sustancialmente. Por ejemplo, la diferencia entre ricos y pobres en el porcentaje de mujeres con atención médica en el parto pasó de 60 puntos en 1993 a menos de cinco puntos en la actualidad. Aproximadamente 30 mil pacientes renales crónicos reciben diálisis semanalmente en Colombia. Más de diez mil pertenecen al RS. Antes de la reforma estos pacientes estaban condenados a una muerte segura por cuenta de su falta de recursos económicos para cubrir los tratamientos.
Quizás el logro más importante de la reforma
ocurrió en el área de la protección financiera. Antes de la reforma, una
enfermedad de alto costo representaba la ruina para miles de familias que, en
medio de la enfermedad, debían vender sus viviendas y negocios o asumir deudas
impagables. El acceso estaba mediado por la capacidad de pago. Muchos médicos,
anticipando la ruina financiera, omitían las alternativas terapéuticas a los
pacientes más pobres que no iban a poder pagarlos en todo caso. Todo eso
cambió. Actualmente Colombia tiene uno de los menores gastos de bolsillo (en
términos relativos) de todos los países en desarrollo. La experiencia
colombiana es estudiada en el mundo entero como un ejemplo de progreso en
cobertura y equidad.
La reforma también condujo a un empoderamiento de
la gente, a la consolidación de la salud como un derecho, no solo en la
jurisprudencia o en la ley, sino también en la mente de las personas. En muchos
países de la región, todavía los ciudadanos aceptan pasivamente la
imposibilidad de acceder a tratamientos muy costosos (hacen colectas populares,
conforman mecanismos informales de aseguramiento, etc.). En Colombia no. Los
ciudadanos conocen sus derechos y los exigen con vehemencia. El aseguramiento
universal contribuyó a esta realidad política.
Pero no todo ha sido positivo. El acceso ha
aumentado considerablemente en las ciudades, pero no tanto así en las zonas
rurales. El sistema colombiano tiene un innegable sesgo en contra de las
regiones más apartadas. Algunas desigualdades regionales en los resultados en
salud, en la mortalidad materna, por ejemplo, han persistido o apenas
disminuido levemente. Muchas de ellas dependen de un conjunto amplio de
determinantes sociales, reflejan más los desequilibrios regionales que los
problemas del sistema de salud, pero sugieren al mismo tiempo que el sistema ha
tenido un impacto desigual.
El efecto de la reforma sobre los hospitales
públicos tampoco ha sido positivo. Inicialmente la reforma garantizó una fuente
directa de financiamiento (los llamados subsidios a la oferta). Igualmente, estableció
que las EPS del RS deberían contratar como mínimo 60% del gasto en salud con
los hospitales públicos. Los subsidios directos desaparecieron con el tiempo y
la contratación exigida ha ido convergiendo hacia los mínimos legales. Con
todo, los hospitales públicos, sobre todo los de mayor complejidad, fueron
perdiendo importancia. Actualmente más de 70% de la oferta de alta complejidad recae
sobre los hospitales privados. La reforma supuso, tal vez erróneamente, que la
competencia fortalecería a muchos hospitales públicos. En la práctica ocurrió
lo contrario.
Problemas persistentes
A pesar de los avances sociales, la reforma a la
salud no se ha consolidado. Los problemas financieros, la corrupción y la
pérdida de legitimidad amenazan con reversar los avances sociales. Las
principales causas de los problemas actuales, que llevan ya muchos años,
podrían resumirse en tres: la ausencia de límites razonables en los beneficios,
los problemas de regulación de las EPS y los problemas de clientelismo (típicos
de la descentralización) de algunos hospitales públicos. Las tres causas se
superponen, actúan conjuntamente, y resumen los mayores desafíos del sistema de
salud.
Un sistema demasiado abierto
Como resultado, en buena parte de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, el sistema colombiano ha ido transformándose en un sistema muy abierto, en el cual todo está incluido: los nuevos medicamentos de precios exorbitantes y efectos menores, las terapias con animales, los cuidadores, los pañales y pañitos, las cremas y lociones, etc. La Ley Estatuaria en salud, aprobada por el Congreso hace ya cinco años, ordena que los tratamientos experimentales o aquellos que tienen fines estéticos no deberían cubrirse, pero muchos jueces exigen lo contrario diariamente. En la práctica, la excepción parece ser la única regla cierta del sistema.
En los sistemas financiados con recursos públicos,
el sistema inglés es un ejemplo paradigmático, existen límites definidos centralizadamente
sobre lo que se puede pagar con recursos del sistema. En los sistemas de
mercado, el sistema estadounidense es el caso típico, los límites generales no
existen, pero los ciudadanos pagan una parte del cuidado médico y los
medicamentos de su propio bolsillo. En Colombia, la jurisprudencia aspira
contradictoriamente a un sistema como el inglés (sin gasto de bolsillo) y como
el estadounidense (sin límites de ninguna clase). Un imposible financiero.
Una parte de los problemas financieros del sistema
de salud vienen de nuestra incapacidad como sociedad de afrontar una disyuntiva
ética muy compleja. ¿Deberíamos, por ejemplo, pagar colectivamente por un
tratamiento contra el cáncer que cuesta cientos de millones pero está asociado,
según la evidencia disponible, con apenas dos meses adicionales de vida?
¿Pueden los argumentos financieros ser tenidos en cuenta a la hora de decidir
cuestiones de vida a muerte? Si no, ¿cómo vamos a conseguir los recursos
necesarios para pagar por tratamientos de precios altísimos y valor
cuestionable? Ninguna de estas preguntas es fácil. En Colombia, hemos decidido
simplemente evadirlas. La reflexión bioética, por ejemplo, ha estado ausente en
las sentencias de la Corte Constitucional sobre el sistema de salud.
Un sistema demasiado laxo
Además de la ausencia de límites razonables, el sistema colombiano ha tenido otro problema desde sus orígenes, hace ya más de 25 años. Las empresas a quienes se les delegó la administración del sistema, las EPS, han sido insuficientemente reguladas. En retrospectiva, resulta evidente que se les entregó demasiada autonomía sobre el manejo de los recursos y la conformación de la red. Operaron inicialmente en un ambiente de laxitud regulatoria. Uno podría hablar incluso de captura del regulador durante los primeros años de funcionamiento del sistema.
En particular, la autonomía plena en la
conformación de la red, esto es, la capacidad para decidir con quién se
contrata la prestación de los servicios, dio pie, en algunos casos, a un
amiguismo cuestionable, a la desviación de recursos y por supuesto a la
corrupción. No todas las EPS incurrieron en contrataciones cuestionables, pero
muchas lo hicieron con consecuencias adversas sobre la atención y la misma
legitimidad del sistema. Décadas después, la adecuada regulación de las EPS
sigue siendo uno de los principales retos del sistema.
El caso de la EPS Saludcoop, que llegó a ser la más
importante del sistema, ilustra claramente estos problemas regulatorios. Acumuló
un poder inmenso, cooptó a algunos legisladores y terminó desviando cuantiosos
recursos. A menor escala, otras EPS han tenido dinámicas similares. Solo
recientemente, veinte años después, las autoridades impusieron las cortapisas
regulatorias necesarias, en cuanto, por ejemplo, a la inversión de las reservas
técnicas y el nivel de capital adecuado. En suma, el sistema operó por muchos
años, por décadas, en medio de una gran laxitud regulatoria con resultados
previsibles: mal uso de recursos y rechazo social a pesar de los avances
sociales.
Un sistema que heredó los vicios de la descentralización
La reforma a la salud, como se mencionó
anteriormente, partió de un supuesto primordial, supuso que la competencia
entre prestadores (en la ausencia de subsidios directos) iba a traer consigo la
disciplina fiscal y el aumento de la calidad en los hospitales públicos. El
proceso, se dijo, tomaría algunos años, pero llevaría al mejoramiento continuo
y corregiría los problemas históricos de clientelismo, corrupción e
ineficiencia.
El supuesto no se cumplió. En parte porque las condiciones de competencia no siempre fueron justas para los hospitales públicos: los privados se concentraban en los servicios más rentables, los públicos deberían abrir todos los servicios. Y en otra parte, porque los hospitales públicos han operado casi de manera permanente sin una restricción presupuestal fuerte. Han podido gastar más de lo que tienen porque siempre confían en las políticas de salvamento permanentes que son puestas en práctica cada año con diferentes nombres.
Es un caso casi de libro de texto: las fuerzas políticas o burocráticas predominan sobre las fuerzas de mercado, la importancia social se utiliza como un argumento para justificar las ineficiencias y los salvamentos se superponen en el tiempo. Los argumentos por supuesto son legítimos: los hospitales públicos cumplen una labor primordial, pero se han usado muchas veces para encubrir el clientelismo e incluso la corrupción.
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Los tres problemas descritos anteriormente son
conocidos, han sido debatidos muchas veces. Diferentes analistas los priorizan
según sus juicios empíricos y preferencias ideológicas. Más importante aún, el
sistema ha mantenido su capacidad de reforma, de cambiar para hacer frente a
estos y otros desafíos. La regulación de precios de medicamentos, por ejemplo,
evitó el crecimiento exponencial del gasto en un sistema demasiado abierto, sin
límites razonables. La habilitación financiera (y más recientemente la
habitación técnica) han mejorado la capacidad regulatoria del Estado sobre las
EPS. Los programas de saneamiento fiscal y financiero crearon un marco adecuado
para la recuperación de la viabilidad de los hospitales públicos.
A pesar de los problemas del sistema, muchos
agentes, públicos y privados, han contribuido a su recuperación. Con las mismas
reglas, algunas EPS han sido ejemplo de cuidado de los recursos y compromiso
social. Lo mismo ha ocurrido, en varias coyunturas, con los hospitales públicos:
algunos han sido ejemplos de buen manejo de los recursos y servicio a la
comunidad. Otros han venido recuperándose decididamente. El ejemplo reciente
del Hospital Universitario del Valle, su franca recuperación, es un motivo de
esperanza, una muestra de que el sistema de salud de Colombia tiene futuro y
los resultados sociales de la reforma (positivos, como ya se dijo) podrán consolidarse
en los años porvenir.
