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Academia Reflexiones

Pedro Fermín de Vargas

Hoy celebramos en Colombia el día del economista en homenaje a Pedro Fermín de Vargas, amigo y compañero de Mutis y Caldas y el padre de las ciencias económicas en Colombia. Su libro Pensamientos políticos sobre agricultura, comercio y minas del virreinato de Santa Fe de Bogotá, escrito con anterioridad a la independencia, es  el primer tratado sobre lo que podríamos llamar (vale el anacronismo) desarrollo económico colombiano. Copio algunos apartes que, muchos años después, no han perdido vigencia. El desarrollo, ya lo sabemos, es una tarea incierta.

Sobre la infraestructura

Por una desgracia inconcebible vemos en todo el Reino abandonados los caminos, los ríos sin puentes, aun aquellos que más los necesitan, y subsistir los malos pasos en todas las estaciones del año, sin que se exceptúen las entradas y salidas de la misma capital. E1 camino que la necesidad abrió antiguamente subsiste y subsistirá por muchos siglos, sin que se haya pensado en corregir sus defectos enderezándole, o mudándole a otra parte más cómoda. Lo mismo que se advierte en los caminos de tierra, se observa también en los cortos ríos navegables que tenemos. Todo se halla descuidado lastimosamente, y este asunto pide la más seria atención del Gobierno.

Sobre la minería

Contemplando las cosas filosóficamente, se debía desear que el cultivo de las minas se abandonase para siempre.  La política tampoco está muy de acuerdo con su beneficio, y sólo bajo ciertas condiciones y circunstancias se puede contemplar como ventajoso.  El laboreo de minas en el modo que hoy se practica en las de oro, además de ser destructivo de la población, encarece de tal suerte los jornales y maniobras, que por lo general entorpece el adelantamiento de la agricultura, la que siempre es cadente en los países mineros. Entretenidas las gentes con las vanas esperanzas de alcanzar la suerte, que uno u otro ha logrado en el beneficio de minas, descuidan del todo los demás objetos de industria; se empeñan cada día más, y no correspondiendo los sucesos a los conatos, se arruinan, y arruinan consigo a todos aquellos que se dejan engañar con sus vanas esperanzas.

Sobre la coca

Se hallan asimismo la coca, de gran consumo entre las gentes de la Gobernación de Popayán, y que los orientales usan con el nombre de betele, admirable para fortificar el estómago y que aseguran comunica una especie de vigor singular; los tamarindos, fruto comunísimo de los países cálidos, de uso muy frecuente en la curación de varias enfermedades. Es de desear, dice un autor, que se fomente este fruto en nuestras Provincias de América, para eximirnos enteramente de los tamarindos extranjeros.

Academia Reflexiones

Utilitarismo y vacunas

La decisión de prorrogar la aplicación de la segunda dosis de la vacuna de Pfizer plantea un debate fundamental de salud pública, una tensión entre la atención individual y los beneficios colectivos. La salud pública tiene, como la economía, una tradición utilitarista. Los argumentos de salud pública plantean a menudo la necesidad de maximizar el bienestar colectivo. Los argumentos utilitaristas no son definitivos, pero deben, en mi opinión, ser tenidos en cuenta.

Para simplificar el problema, voy a introducir algunos supuestos sencillos. No todos son realistas. Pero ilustran una dimensión importante del debate acerca de si se debe aplazar o no la aplicación de la segunda dosis con el fin permitir que más gente pueda acceder a una primera dosis y adquiera así más prontamente algún nivel de protección.

La gráfica de la izquierda muestra la progresión semanal de la protección después de la aplicación de la primera y la segunda dosis (la protección debe ser entendida como la probabilidad de no tener síntomas notables después de una exposición al Covid-19). La gráfica corresponde al esquema “Pfizer”. La primera dosis se da al inicio (tiempo 0). La segunda se da al final de la semana 3. Antes de la aplicación de la segunda dosis, la protección es de 60%. La protección llega a 90% al final de la cuarta semana después de la aplicación de la segunda dosis.

La gráfica de la derecha muestra la misma proyección para el esquema “MSPS”, el propuesto por el ministerio. La aplicación de la segunda dosis se aplaza nueve semanas. La protección es de 60% de la semana 3 a la 12 y sube a 90% después de la aplicación de la segunda dosis. Estos números son supuestos. Pero recogen un hecho real, verosímil: la protección después de la primera dosis es sustancial y el aumento de la protección como resultado de la segunda dosis es importante pero inferior.

En el largo plazo, los dos esquemas son similares. El dilema está en las nueve semanas de aplazamiento: más gente accede tempranamente a algo de protección, pero los vacunados con la primera dosis quedan más expuestos.

Si se supone que cada semana (de las nueve de aplazamiento) hay 100 mil personas a quienes se les aplaza la segunda dosis y si se supone adicionalmente  (como ilustración) que la probabilidad de infectarse y tener síntomas en una semana cualquiera es de 0,1%, el aplazamiento implicaría 1350 casos de más Covid-19 sintomáticos, algunos graves. El cálculo es sencillo. Una simple sumatoria.

De otro lado, el aplazamiento permitiría que 100.000 personas fueran vacunadas con la primera dosis. Bajo los mismos supuestos anteriores, la inclusión de estos nuevos vacunados implicaría 2180 menos casos de Covid-19 sintomáticos durante las nueve semanas. El cálculo es también sencillo: una suma de la protección adquirida por las 100 mil personas que reciben la primera dosis semanalmente. El beneficio, medido en casos sintomáticos evitados transitoriamente, es de 62%. El mismo porcentaje aplicaría, bajo supuestos razonables, para hospitalizaciones y muertes.

El orden de magnitud es resultado de los supuestos. La dirección no lo es. Un resultado similar (un beneficio colectivo) se obtendría si se supone que la protección conferida por la primera dosis es mayor que la protección adicional conferida por una segunda dosis.

¿Dónde radica la polémica? De nuevo, en la tensión entre los derechos individuales y colectivos. Alguien que recibió la primera dosis podría poner una tutela para prevenir el aplazamiento de la segunda dosis. Lo haría en defensa de su derecho a la salud (al fin de cuentas está quedando parcialmente desprotegido). Sin embargo, un fallo a su favor iría en detrimento del bienestar colectivo.

Cada vez que se invocan argumentos utilitaristas en un contexto de escasez surgen este tipo de controversias. En este caso, además, quienes han recibido las primeras dosis de la vacuna son identificables, los otros, los que se beneficiarían del aplazamiento, no lo son tanto. Aparece, entonces, el típico dilema bioético entre víctimas identificables y no identificables.

Los argumentos del Ministerio parecen válidos desde una perspectiva de salud pública, utilitarista. Pero generaran debates éticos y políticos. Las democracias mediatizadas desde estos tiempos tienden con frecuencia a rechazar este tipo de consideraciones. Aborrecen los dilemas éticos.

Literatura Poesía

La esfera misteriosa

La había olvidado por completo. Estaba guardada en un armario. Un regalo de un pariente lejano. Uno de esos regalos que se agradecen con desgano y se esconden para siempre. Hace unas semanas se topó con el regalo, con la esfera misteriosa. Estaba buscando una escritura de manera desordenada, impaciente. Apareció mientras esculcaba cajones y removía papeles sin método ni esperanza. La arqueología personal produjo esta vez un tesoro extraño.

Parece una i alargada con un punto enfático, desproporcionado. En la parte inferior dos aves sirven de cimiento. En la mitad, como transición, hay un pequeño cilindro decorado con rombos y estrellas hechos de agujeros diminutos. Una estética extraña. Intrincada. Casi indescifrable. De otro mundo.

Desvelado, en la vigilia triste de los insomnes, indagó por el asunto. Todo está ya en internet. O casi todo. La humanidad produjo un universo, una especie de mundo infinito donde todo se encuentra en un instante. Encontró así las pistas de la esfera, su origen, su tiempo y su misterio.

Está hecha de marfil, probablemente por un artesano cantonés del siglo XIX. Tiene en su interior siete u ocho esferas anidadas. Labradas con una paciencia extraña, por medio de una técnica apenas intuida. Las esferas fascinaron a los europeos por mucho tiempo, con esa fascinación por Oriente de la que habla Borges: la fascinación de los tesoros escondidos, de la magia, de la tierra de la mañana, donde el sol aparece primero como otra esfera misteriosa.

 

 

Hace poco un grupo de científicos de Occidente, en uso de esa razón que todo lo escruta, esa curiosidad que para algunos es la perdición del mundo, examinó con un scanner las entrañas de una esfera similar. Descubrieron, eso dicen, que probablemente los chinos usaron un torno, un instrumento de Occidente. Las esferas serían, entonces, el encuentro de dos culturas, de la tierra de la mañana y de la tarde, de la geometría y el feng shui.

Las bolas del demonio les dicen, como si solo un demonio pudiera labrar de adentro hacia afuera, con una paciencia casi inhumana, esas esferas concéntricas, ese universo en miniatura. Pero el demonio no es tal. Los seres humanos somos capaces de proezas absurdas. La esfera resume una suerte de obsesión, nuestra fijación por esculpir universos y labrar mundos; nuestra capacidad de emprender empresas infinitas y enceguecedoras.

Durante el siglo XIX, las esferas se hicieron tan populares, tan demandadas por los europeos en su búsqueda de algún objeto que resumiera un misterio, ese misterio que llamaron orientalismo; fueron tan populares que incentivaron la caza de elefantes en el continente africano. Una tragedia, un absurdo que resume la condena de la especie, la destrucción del mundo impulsada por nuestras necesidades más extrañas, por nuestros apetitos estéticos o simbólicos, por nuestra pasión por los objetos.

China prohibió el tráfico de marfil hace unos años. Ya casi no quedan elefantes. Sus colmillos convertidos en esferas misteriosas y otras cosas. ¿Qué elefante, de qué parte, de qué tiempo, estará en su casa? Todo es un misterio. Ahora unos arquitectos de Occidente quieren construir en Oriente un teatro con la forma de una esfera misteriosa. Vuelven y se encuentran. Occidente llevó el torno, trajo las esferas, llevará ahora un gran teatro para que los chinos reconozcan su mundo en la fascinación de otros ojos.

Todo parece conectado. Oriente y Occidente. El misterio y la razón. La creación y la destrucción. Dice el poeta que cada objeto resume el mundo, que cada cosa cuenta todas las historias y abarca todo el universo. En esta esfera de muchas esferas, en este objeto perdido y reencontrado, esa intuición parece doblemente cierta.

 

Academia Reflexiones

Reflexión sobre la pandemia

He tratado de mantenerme optimista durante la pandemia, de no enfatizar el peor escenario. Siempre habrá malas noticias en medio de la incertidumbre. Infundir miedo es tentador. Algunos lo asocian incluso con una especie de responsabilidad cívica: las malas noticias, suponen, pueden hacer que la gente cambie su comportamiento y se cuide más.

Hace apenas un mes estaba optimista. La vacunación comenzaba con grandes expectativas. Los niveles de inmunidad observados o inferidos (mediante estudios de seroprevalencia o extrapolaciones hechas con base en estudios de vigilancia activa) eran altos en varias ciudades, mostraban una protección sustancial. Un estudio para Bogotá, realizado por un grupo de profesores de la Universidad de los Andes, mostraba, por ejemplo, que el porcentaje de contagios podría estar cercano a 60% de la población relevante.

Una cosa era el debate sobre las medidas o las respuestas de los gobiernos, otra distinta el debate sobre los niveles de inmunidad colectiva observados. Recuerdo un estudio de Imperial College sobre Manaos publicado en diciembre del año pasado. Señalaba los altos costos (en términos de muertes y sufrimiento humano) de una dinámica descontrolada de la infección, pero sugería que allí podría haberse alcanzado de la inmunidad colectiva. El porcentaje inferido de la población infectada superaba el 70%.

A finales de diciembre, la situación de Manaos empeoró de manera súbita. Nadie lo había anticipado. Hoy veo esa noticia como un presagio ominoso. Otro estudio de Imperial College trató de explicar la aparente contradicción. Citaba tres causas posibles: un error en los estudios iniciales de seroprevalencia, una corta duración de la inmunidad adquirida o un efecto directo de las variantes del virus (que podrían, en principio, evadir la inmunidad adquirida en un porcentaje alto de la población). Con una suerte de prudencia epistemológica, no enfatizaba ninguna de las tres causas, mantenía una posición deliberadamente ecléctica. Señalaba, eso sí, la posibilidad de que cada una de ellas tuviera alguna relevancia. Las causas identificadas no eran excluyentes y no había forma de separarlas.

Han pasado ya varias semanas desde la publicación de ese estudio. La situación en Brasil ha tomado una dimensión trágica, inimaginable si se quiere. En Chile, Uruguay, Paraguay, etc., la situación también ha empeorado ostensiblemente. Resulta imposible no pensar que las variantes han cambiado el panorama epidemiológico, que han ocasionado más contagios, más casos severos y muchas (todavía no sabemos la dimensión real del fenómeno) reinfecciones.

Con todo, la situación en Colombia posiblemente va a empeorar. «Es como si tuviéramos una pandemia dentro de una pandemia», me dijo alguien recientemente. Razón no le falta. La velocidad de contagio supera el avance de la vacunación. Vendrán semanas difíciles. Quiero seguir siendo optimista. Quiero pensar que lo peor ya pasó. Pero resulta, creo, contraevidente.

La evolución de la pandemia (el papel de las variantes, en particular) no fue prevista. Nadie hablaba seriamente de esta posibilidad en diciembre de 2020. Incluso a comienzos de este año, muchos predecían que el virus mutaría en la dirección de una mucho menor letalidad. Hoy el panorama de corto plazo parece distinto. Menos esperanzador. Toca aceptarlo.

Academia

la ilusión del control

Muchos fenómenos son el resultado de las acciones humanas no de sus diseños, escribió Adam Ferguson, uno de los pensadores más representativos de la ilustración escocesa. Esta idea (liberal, digamos) llama la atención sobre el peligro del hibris, la ilusión del control y la sobreestimación del impacto de nuestras respuestas (casi siempre chapuceras) a fenómenos complejos que no entendemos plenamente.

Muchos de los análisis sobre los efectos del Covid sufren de este problema. Tienden a sobrestimar el efecto de las medidas centralizadas. Pretenden, por ejemplo, explicar las diferencias entre países o regiones como un resultado casi inmediato de las políticas o medidas adoptadas. Exageran nuestra capacidad de control y nuestro conocimiento. Pierden de vista que (dinámicamente) el comportamiento de la pandemia con frecuencia poco tiene que ver con las medidas o políticas gubernamentales.

Voy a ilustrar este punto con cinco gráficas sencillas, inquietantes en mi opinión. En conjunto, sugieren un menor control al supuesto por muchos analistas y científicos.

La primera gráfica muestra una gran convergencia en las muertes acumuladas por millón de habitantes entre países y regiones con respuestas distintas y sistemas de salud diferentes. Unos pusieron en práctica fuertes medidas restrictivas, otros no. Al menos en el mundo occidental, la asociación entre restricciones y resultados es tenue por decir lo menos, un hecho que debería (creo yo) llamar la atención sobre la ilusión de control.

Las Dakotas en los Estados Unidos realizaron un experimento natural interesante durante los últimos meses. En la del Sur, las medidas de control fueron casi nulas. En la del Norte, las autoridades impusieron algunas restricciones (razonables en mi opinión). El resultado: un comportamiento similar, casi idéntico. De nuevo, parecen existir otros factores distintos a las medidas adoptadas que explican el comportamiento dinámico de la infección.

Sur África es también un caso interesante. A pesar de la variante (mal llamada surafricana), las pocas restricciones y la ausencia de vacunación, los casos han disminuido de manera sustancial durante las últimas semanas. “¿Qué hicieron las autoridades?”, preguntaría un observador desprevenido. “Nada distinto”, habría que responder.

Hace algunos años, antes del Covid-19, un grupo de expertos en salud pública calculó un índice del grado de preparación de los países para enfrentar una pandemia. En retrospectiva, la mayor preparación prevista ha mostrado estar correlacionada con un mayor número de muertes por habitante. Esta paradoja ha sido interpretada de una manera simplista, como un simple fracaso del índice en cuestión. Sin embargo, podría reflejar otro asunto, la ilusión del control, esto es, la mejor preparación no siempre garantiza mejores resultados.

  1. En Colombia, por ejemplo, las muertes por habitante son mucho mayores en Bogotá que en Chocó. ¿Estaba Chocó mejor preparado o hizo mejor las cosas? No lo creo. Simplemente el comportamiento diferencial de la epidemia tiene otras explicaciones, geográficas, socioeconómicas, demográficas, etc.
Gráfico de Rafael Unda, @rundav5

Todo esto no implica que nada pueda hacerse. Pero sí que la modestia debería acompañar, al menos, nuestros esfuerzos de análisis. Creer que los políticos controlan plenamente el virus, que basta con su voluntad y coraje, es una ilusión, una especie de falla democrática y una fuente de confusión y malas decisiones.

Reflexiones

2021: una reflexión inicial

Todo parece obvio en retrospectiva. El mecanismo darwinista, recursivo, oportunista, implacable digamos, ha funcionado con celeridad. Nuevas variantes del SARS-CoV-2 han aparecido en Inglaterra, Suráfrica, Manaos y seguirán probablemente apareciendo en otros lugares de alto contagio. Las nuevas variantes son más contagiosas y (algunas) parecen capaces de evadir el sistema inmune. Con todo, las dinámicas explosivas de transmisión se repiten en varios países y las historias de reinfección comienzan a multiplicarse. Anécdotas todavía, pero cada vez más numerosas. El caso de Manaos, donde, según los datos disponibles, más de 70% de la población se infectó inicialmente y los pacientes hospitalizados han crecido de manera rápida por segunda vez, es preocupante, parece revelar el peligro y la eficacia del mecanismo darwinista: la nueva variante podría ser parcialmente inmune a la inmunidad adquirida.

Algo similar probablemente pasará con las vacunas. No hay razones para esperar nada distinto. La historia se repetirá. El virus seguirá mutando, cambiando, buscando salidas. Surgirán nuevas variantes que disminuirán la efectividad de las vacunas disponibles. Las vacunas tendrán que actualizarse constantemente. La pandemia será un juego repetido, una especie de carrera armamentista entre el virus y la humanidad. Algo similar ya ocurre con otros virus respiratorios, pero en este caso la escala y la letalidad son mayores.

Desde el inicio de la pandemia quise concentrarme en las buenas noticias, en lo positivo. He tratado de promover la necesaria defensa de los derechos humanos, las libertades individuales, la democracia, la educación, la salud mental, etc. Lo seguiré haciendo. Me preocupa, sin embargo, este posible escenario de ciencia ficción, la duración de la carrera armamentista entre la evolución del virus de un lado y el diseño inteligente de las vacunas del otro. La capacidad de adaptación del virus (esto es, la celeridad y eficacia del mecanismo darwinista) parece ahora más preocupante que siempre. El juego de una sola vez se vislumbra ya como un juego repetido, de varias iteraciones. La vacunación en ciernes será importante, pero no será el capítulo final de esta historia trágica.

La humanidad prevalecerá, pero va a tomar un tiempo. El final no será el resultado de una sola gran campaña de vacunación. La adaptación será más compleja, con consecuencias sociales todavía imprevisibles. Yo seguiré tratando (a pesar de todo) de presentar y divulgar buenas noticias. Pero no puedo desconocer que el año comienza en medio de mucha incertidumbre y un poco de desesperanza.

Literatura Personal

El juicio final

Salí a caminar con Voltaire al final de la tarde de un domingo lluvioso, la luna a mitad de camino en una más de sus millones de repeticiones. La tecnología de resucitación era ya un lugar común. El nombre de Voltaire surgió después de una petición firmada por miles de estudiantes de derecho (los de filosofía estaban infatuados desde hace décadas con otros nombres, con pensadores del terrible siglo XX).

-¿Y qué son esos vehículos que viajan a toda velocidad sobre unas ruedas negras, carruajes metálicos sin caballos?

-Son automóviles, llevan más de cien años haciendo estragos, representaron inicialmente la libertad, pero son ahora un símbolo del estancamiento, pueden viajar a 200 km/hora, pero viajan a menos de diez, son la metáfora más elocuente de las trampas de la genialidad humana.

-Sea lo que sea, quiero subirme en uno y experimentar la parálisis en medio de la potencialidad, la quietud de un motor poderoso cancelado por otros como él. Debe ser una sensación interesante, como quien sostiene a un caballo brioso.  ¿Cómo se mueven?, ¿de dónde viene su energía?

-Del petróleo, un líquido viscoso, un depósito de la energía solar de millones de años, un fósil de algas comprimidas.

-Una maravilla, los seres humanos desenterraron el sol y lo dieron de alimento a sus máquinas.

-Parece poético, pero la eficacia de nuestros procesos, nuestra imaginación sin límites, nuestra capacidad para entender los mecanismos de la Naturaleza y potenciarlos, nos está aniquilando. Hemos destruido el planeta, extinguido a miles de especies, creadas todas, en cada ámbito, en cada momento, por el algoritmo darwiniano.

-No entiendo nada. Pero si el ser humano, termina suicidándose por cuenta de sus deseos infinitos, solo estará reproduciendo una ley natural. El ser humano sería entonces un torbellino, un huracán que genera el propio combustible que lo alimenta. Tal vez la humanidad sea una especie de paso, destinada para un instante, no para durar millones de años, sino para aparecer y desaparecer como un fuego artificial, destruida por su propia infatuación, una aberración, una muestra del poder de la Naturaleza para crear cosas extrañas e instantáneas. Pido indulgencia por mis devaneos. Recuerde que soy un niño de muchos años que no distingue nada de lo que ve; tampoco lo entiende. Deslumbrado y curioso. ¿Quién es ese Darwin? ¿Qué escribió?

-Un inglés especial, lo admirarías, tolerante, ajeno a las pasiones políticas que envenenan el alma, a los fanatismos de quienes quieren imponernos su credo. Se dedicó a observar con paciencia a las aves, los escarabajos y las lombrices que se arrastran en el fango. Así descubrió, con método y paciencia, el mecanismo de la vida, la selección natural que nos emparenta con el chimpancé, nos recuerda nuestra íntima relación con todo lo viviente y nos diferencia al mismo tiempo, nos revela nuestra conciencia exhilarante, capaz de adivinar misterios.

-Todo se me escapa. No entiendo lo que dices. Fui condenado dos veces. Primero a nacer y ser hijo de mi tiempo. Ahora a resucitar y habitar otro tiempo. Soy una criatura de zoológico. Un ser humano que creyó entender su tiempo y fue revivido en otro tiempo del que no entiende nada. Si no fuera por una curiosidad básica, instintiva, este esfuerzo de resurrección podría terminar en una gran paradoja, en un suicidio del resurrecto, el suicidio más sensato de esta historia de insensateces. Lo único que parece no haber cambiado es la luna, ajena a nuestros caprichos.

-Allí también estuvimos, llevados por un cohete que venció la ley de gravedad, propulsado por ese líquido mágico que ha sido también nuestra perdición, ese fósil líquido que anima lo inanimado y envenena el mundo. Fuimos a la luna impulsados por ese líquido vital, regresamos reclamados por la tierra, por su fuerza de gravedad. Dejamos unas cuentas huellas, una bandera de lo que era en tu centuria una nación de bisontes, el continente de la tortuga lo llamaban sus habitantes, aniquilados en su mayoría por el eurocentrismo. También dejamos allí un automóvil, similar a los que vimos ahora. Un paseo en una máquina de ruedas, autopropulsada, un paseo por la luna, ha sido otra de nuestras hazañas. Las huellas van a durar más que la humanidad, son nuestro monumento más duradero. En un millón de años habrá pocos vestigios de nuestra presencia en este planeta. Seguirán las huellas en la luna. El fósil que creamos para celebrarnos a nosotros mismos, una especie que creo su propio fósil, ¿no es eso algo?

-Sus discursos autocelebratorios parecen discursos de despedida. Ya entiendo para qué estoy aquí. La humanidad decidió resucitar a algunos de sus referentes, no para celebrarlos, sino para juzgarlos. Esto es un juicio, una especie de rendición de cuentas. Y el castigo no es la pena de muerte, sino la vida. Este mundo, un teatro del orgullo y el error, decidió acabarse de la manera más teatral posible, con un juicio de los humanos del presente a los pensadores que los antecedieron. Bastardos, destrúyanse, pero dejen a sus muertos tranquilos.

Discursos

En defensa del humanismo

/discurso de grado, agosto 2020/

Buenas tardes a los graduandos, a sus familias y a sus amigos, a todos quienes, desde una pantalla, nuestra ventana al mundo, nos acompañan en esta reunión, en esta tarde extraña en la cual tratamos de estar juntos a pesar de la distancia, de celebrar la culminación de una etapa significativa: la vida necesita ceremonias, ritos de paso, formas colectivas de darle significado a la superposición de los días.

No puedo negar la extrañeza de este momento. Una celebración aséptica, un encuentro que no termina siéndolo, una contradicción que refleja estos tiempos difíciles. Pero no voy a caer en el pesimismo. Sería muy fácil. Hace algunos días, la madre de alguno de Uds., con una franqueza esencial, me escribió un largo mensaje en el que señalaba la necesidad del optimismo, de un sesgo por la esperanza; rechazaba el pesimismo facilista de este comienzo accidentado de la tercera década del siglo XXI. Voy a hacerle caso. Mi invitación quizás sea una sola, la defensa del humanismo.

Quisiera combatir, primero, la misantropía tan común por estos tiempos: la idea de que el ser humano es una especie despreciable, la peor de todas. No, no lo somos. Somos una especie accidental: un primate que se bajó de los árboles, aprendió a caminar erguido, creó un lenguaje incipiente, complejizó su vida social y (con el tiempo, con el pasar de los años y los siglos) expandió su lenguaje y su cerebro para responder a los retos de la sociabilidad. Sea lo que sea, la aventura humana es única.

Hemos sido capaces de observar los confines del universo, escuchar los ecos de la explosión primordial, conocer las leyes de la materia, descubrir el algoritmo de la vida, descifrar el código genético, dejar incluso algunas huellas en la luna; de cantar mejor que los pájaros, contarnos todo tipo de historias de amores posibles e imposibles; solo nosotros, los seres humanos, hemos mirado al cielo maravillados.  Antes de nuestra presencia ubicua en el planeta, las estrellas daban sus vueltas predecibles. Pero como dice el poeta, “es como si no hubieran existido, ni el universo ni el sol ni la luna ni la simple luz de la mañana. Su tragedia era muda y ciega y aún lo sigue siendo”.

Quiero hoy, ante Uds., en esta tarde extraña, insisto, celebrar la aventura humana. Recordar que, después de todo, sí somos el centro del universo, estamos a mitad de camino entre el átomo y la galaxia; en nuestra conciencia, el universo se piensa así mismo, se interroga. La mitología humana es una celebración de la vida, una forma de gratitud cósmica. Nadie niega nuestra capacidad destructiva, la maldad que llevamos por dentro, pero esta naturaleza defectuosa no debería llevarnos al autodesprecio, a la negación del humanismo que algunos promueven por estos días.

El humanismo, creo, debería comenzar por aceptar el privilegio que implica, a pesar del dolor y la tragedia, habitar un cuerpo humano en este planeta. Como bien decía Jorge Luis Borges, el poeta escéptico, “el mero hecho de ser es tan prodigioso que ninguna desventura debe eximirnos de una suerte de gratitud cósmica”.

El humanismo también debe promover un mensaje esencial, una especie de confianza en nuestra capacidad colectiva de enfrentar los retos del futuro: la pandemia ahora, el cambio climático en pocos años. El humanismo, en mi opinión, necesita un optimismo sobre el poder del conocimiento, sobre la importancia de las ideas, sobre la capacidad que tenemos, como especie en general y como comunidades organizadas en particular, de adaptarnos y resolver los problemas existenciales.

Me gusta citar, con el tiempo uno se va convirtiendo en una especie de predicador de lo obvio; me gusta citar, decía, a la antropóloga y poeta estadounidense Margaret Mead, quien dijo alguna vez: “nunca duden de que un grupo de ciudadanos pensantes y comprometidos puede cambiar el mundo. Ciertamente es el único modo de hacerlo”.

Con frecuencia, la educación formal le va robando a los jóvenes el idealismo, la convicción de que pueden hacer la diferencia. Ese idealismo se va convirtiendo en una especie de nihilismo cómodo o de indignación superficial. “Nada me importa o todo me molesta”. El humanismo, en mi concepción, en la visión optimista, implica retomar en parte ese idealismo, no renunciar a la posibilidad de hacer la diferencia. Uds., estoy seguro, no lo harán. Mostrarán, con el tiempo, que la humanidad no solo sobrevivió, sino que fue capaz también de hacerlo con dignidad, sin perder su esencia.

El humanismo necesita también de la compasión, entendida como como la solidaridad con quienes compartimos un destino común: la muerte, la enfermedad y la desazón. La Providencia no está ocupada de los asuntos humanos. Pero si lo estuviera, seríamos juzgados por cuan bien hemos tratado a quienes nada tiene que ver con nosotros salvo su humanidad.

El humanismo necesita, además, que asumamos con plena conciencia los desafíos de la libertad, que seamos libres, conscientemente libres, compasivamente libres. En Colombia, hoy más que nunca, la libertad tiene que ver con el respeto a las comunidades organizadas, con la protección a quienes luchan por el medio ambiente y un futuro mejor, y con la protección también a quienes protestan y no se conforman con el mundo como es. Ser libre es alzar la voz tranquilamente, es decir lo que uno piensa sin temor a la intimidación violenta, es poder construir colectivamente sin temer por la vida.

El humanismo parte de la idea de que hay muchas formas de entender el mundo, muchas maneras de buscarle sentido a las cosas. Ninguna tal vez debe tomarse demasiado en serio, pero todas son respetables. El humanismo, no me queda duda, antepone las personas a las ideas.

Recuerden, ojalá por muchos años, que la Universidad de los Andes no es solo una institución educativa, es también una idea o, mejor, un conjunto de ideas: la idea de transformar vidas para que las vidas transformadas transformen, a su vez, la sociedad. La idea del pluralismo, del respeto por las distintas formas de entender el mundo y el cambio social. La idea de la excelencia, de ir más allá del deber. La idea de la contribución a la sociedad. El conocimiento por el conocimiento, pero también el conocimiento transformador, que interroga, cuestiona, propone y cambia. Uds., estoy seguro, llevaran este conjunto de ideas, las ideas que definen nuestra universidad, a muchas partes.

En síntesis, ya para terminar, quisiera dejarlos con un mensaje optimista, con el optimismo de la acción. Con la invitación a confiar en la capacidad de nuestra especie para (colectivamente) encontrar salidas. La resignación nada resuelve. El optimismo al menos nos da una oportunidad.

Este día también los invito a celebrar, a disfrutar la vida, a divertirse. Como dice el poeta (estoy, lo sé, contradiciéndome un poco), “No son responsables ni del mundo ni del fin del mundo, quítense por un rato ese peso de encima, son como pájaros y niños, diviértanse”.

No todos los días uno se gradúa en la sala de su casa. Celebren la extrañeza del momento. Abracen a sus padres. Como les dije a los médicos hace unos días, no sé si es una recomendación basada en la evidencia, pero esta noche, en sus hogares, con sus familias, recomiendo el contacto físico. Muéstrense compasivos. Efusivos. Amorosos. Como sabemos hacerlo los seres humanos, como lo mando el humanismo. Un abrazo fuerte (virtual por ahora) a todos de todo corazón.

Poesía

Pessoa personal

Leí por primera vez a Pessoa en 1987. Un regalo de grado de mi tío poeta Jesús Gaviria. No recuerdo la edición. Ha pasado mucho tiempo. Era una antología recién publicada. Algo leí aquella vez sobre los heterónimos. Me quedó una inquietud que fui alimentando con los años. Un poema me quedó grabado en la memoria:

Tengo compasión de las estrellas,
que brillan hace tanto tiempo,
tanto tiempo…
siento compasión por ellas.

¿Es qué no habrá un estar cansado
en las cosas,
en todas las cosas,
como en las piernas y en los brazos?

Un cansancio de existir,
de ser,
sólo de ser,
el ser, un triste brillar o sonreír…

¿No habrá, en fin,
para las cosas que son,
no la muerte, mas sí
otra especie de fin,
o una gran razón
-Algo así
como un perdón?

 

Muchos años después, leí una reflexión de Octavio Paz que resume (ahora lo sé) lo que sentí entonces, lo que me transmitió el poema : “[…] ese sentimiento de universal simpatía con todo lo que existe, esa fraternidad en la permanencia con hombres, animales y plantas, que es lo mejor que nos ha dado el budismo, una suerte de beatitud instantánea que no excluye la ironía ni significa cerrar los ojos ante el mundo y sus horrores”.

Leí a finales de los años ochenta El banquero anarquista. Me llamó la atención aquel oxímoron misterioso. Poco recuerdo los hechos narrados. Solo sé que los banqueros casi destruyen el mundo (y con él mi profesión, la economía) ya hace doce años. Una forma de anarquismo, tal vez involuntario.

Lisbon revisited articuló mis angustias o poses existenciales en varios momentos de mi vida. Hace ya casi 20 años, me brindó una suerte de consuelo, me dio fuerzas en medio de las desdichas y dificultades del momento:

 

Quiero cincuenta cosas al mismo tiempo.
Anhelo con una angustia de hambre de carne
no sé bien que:
definidamente lo indefinido…

Más recientemente, siendo ministro, con poco tiempo para la lectura, encontré la cuidadosa antología de Jerónimo Pizarro, Plural como el universo. Encontré allí una frase suelta que recuerdo a menudo: “Tal vez parezca innecesario explicar una cosa de por sí tan sencilla e intuitivamente comprensible. Sucede, sin embargo, que la estupidez humana es grande, y la bondad humana no es notable”. Por la misma época leí el compromiso suscrito por Alexander Search, ese otro personaje misterioso. No lo suscribo plenamente, pero para mí fue una iluminación:

Leí de manera desordenada algunos de los ensayos de Jerónimo Pizarro contenidos en su libro Alias Pessoa. Entendí, no lo sabía, la fragmentación, la discontinuidad y la brevedad de su obra: Pessoa como un emprendedor enfrentado a una especie de exuberancia creativa que lo llevaba inexorablemente a la inconclusión. Plural como el universo, para recoger la expresión ya citada.

Entendí que solo existen fragmentos, que los editores tienen ante sí inmensas posibilidades. Entendí también la mirada de Jerónimo, la ética de la edición de lo inacabado: el llamado a la modestia, a conocerlo todo sin alterar casi nada, a publicarlo tal como existe, no como nos gustaría verlo.

Hace poco leí una frase del Fausto de Pessoa que se conecta con un proyecto que estoy terminando, una especie de antología de las ideas de Aldous Huxley, quien siempre enfatizó la necesidad de una educación para la receptividad: “Para mi ser es admirarme de estar siendo”, escribió Pessoa. Una podría hacer una antología extensa de poemas al respecto, poemas que giran sobre esa idea suelta.

Un buen ejemplo, tomado del poeta venezolano Rafael Cadenas, uno de los primeros lectores de Pessoa en América Latina, sería el siguiente fragmento:

Otro ejemplo, otra variación sobre la misma idea de admirarse siendo, es este fragmento de uno mis poetas favoritos, el también venezolano Eugenio Montejo:

 

Reflexiones

Sobre el sistema de salud colombiano

(texto escrito para el libro Al filo de la vida: una historia del Hospital Universitario del Valle editada por Julio Cesar Londoño)

Hace más de 25 años, Colombia puso en práctica una ambiciosa reforma al sistema de salud. La reforma tuvo una intención igualitaria, estuvo basada en una premisa fundamental: todos los colombianos deberían tener acceso, sin importar su origen socioeconómico o capacidad de pago, a un paquete básico de salud, esto es, a un conjunto de medicamentos esenciales y procedimientos probados según la evidencia disponible.

La reforma tuvo un contexto conocido: el avance de las reformas de mercado en América Latina y una profunda crisis de las instituciones estatales, afectadas, entonces, por el clientelismo, la corrupción y la incapacidad de responder a las crecientes demandas sociales. La reforma no fue diseñada, como se dice con frecuencia, a partir del modelo chileno (como sí ocurrió en el caso de la reforma a las pensiones). Fue una innovación local, tomó algunos elementos del modelo holandés y otras experiencias exitosas. Pero no fue una imposición extranjera o un modelo tomado de algún recetario importado.

La reforma creó un seguro universal de salud, financiado de manera mixta, con recursos de las contribuciones de empleados y empleadores, y recursos adicionales del presupuesto nacional. La administración del seguro (el recaudo, la gestión del riesgo, la conformación de las redes de atención, el agenciamiento de los pacientes, etc.) fue delegada a unas empresas aseguradoras (las EPS) que, en teoría, deberían garantizar el acceso y (por medio de la competencia) la calidad. Las empresas podrían, así se estipuló desde el comienzo, contratar a prestadores públicos y privados para la atención de sus afiliados.

La reforma contempló dos regímenes distintos: uno para las personas con capacidad de pago, llamado el Régimen Contributivo (RC), y otro para las familias menos favorecidas, sin acceso a empleos formales o a una fuente estable de ingresos, llamado el Régimen Subsidiado (RS). En el RC, cada afiliado debía contribuir según sus posibilidades con el fin de acceder a un paquete de beneficios igual para todos. En el RS, la contribución sería cubierta plenamente por el Estado, con la ayuda de las contribuciones solidarias de los afiliados al RC. El sistema de salud de Colombia ha sido considerado como uno de los más solidarios en el financiamiento de todo el mundo.

Consecuencias de la reforma

La reforma aumentó el gasto público en salud, incentivó la inversión privada y tuvo un impacto social significativo. La brecha en el uso de servicios de salud se redujo sustancialmente. Por ejemplo, la diferencia entre ricos y pobres en el porcentaje de mujeres con atención médica en el parto pasó de 60 puntos en 1993 a menos de cinco puntos en la actualidad. Aproximadamente 30 mil pacientes renales crónicos reciben diálisis semanalmente en Colombia. Más de diez mil pertenecen al RS. Antes de la reforma estos pacientes estaban condenados a una muerte segura por cuenta de su falta de recursos económicos para cubrir los tratamientos.

Quizás el logro más importante de la reforma ocurrió en el área de la protección financiera. Antes de la reforma, una enfermedad de alto costo representaba la ruina para miles de familias que, en medio de la enfermedad, debían vender sus viviendas y negocios o asumir deudas impagables. El acceso estaba mediado por la capacidad de pago. Muchos médicos, anticipando la ruina financiera, omitían las alternativas terapéuticas a los pacientes más pobres que no iban a poder pagarlos en todo caso. Todo eso cambió. Actualmente Colombia tiene uno de los menores gastos de bolsillo (en términos relativos) de todos los países en desarrollo. La experiencia colombiana es estudiada en el mundo entero como un ejemplo de progreso en cobertura y equidad.

La reforma también condujo a un empoderamiento de la gente, a la consolidación de la salud como un derecho, no solo en la jurisprudencia o en la ley, sino también en la mente de las personas. En muchos países de la región, todavía los ciudadanos aceptan pasivamente la imposibilidad de acceder a tratamientos muy costosos (hacen colectas populares, conforman mecanismos informales de aseguramiento, etc.). En Colombia no. Los ciudadanos conocen sus derechos y los exigen con vehemencia. El aseguramiento universal contribuyó a esta realidad política. 

Pero no todo ha sido positivo. El acceso ha aumentado considerablemente en las ciudades, pero no tanto así en las zonas rurales. El sistema colombiano tiene un innegable sesgo en contra de las regiones más apartadas. Algunas desigualdades regionales en los resultados en salud, en la mortalidad materna, por ejemplo, han persistido o apenas disminuido levemente. Muchas de ellas dependen de un conjunto amplio de determinantes sociales, reflejan más los desequilibrios regionales que los problemas del sistema de salud, pero sugieren al mismo tiempo que el sistema ha tenido un impacto desigual.

El efecto de la reforma sobre los hospitales públicos tampoco ha sido positivo. Inicialmente la reforma garantizó una fuente directa de financiamiento (los llamados subsidios a la oferta). Igualmente, estableció que las EPS del RS deberían contratar como mínimo 60% del gasto en salud con los hospitales públicos. Los subsidios directos desaparecieron con el tiempo y la contratación exigida ha ido convergiendo hacia los mínimos legales. Con todo, los hospitales públicos, sobre todo los de mayor complejidad, fueron perdiendo importancia. Actualmente más de 70% de la oferta de alta complejidad recae sobre los hospitales privados. La reforma supuso, tal vez erróneamente, que la competencia fortalecería a muchos hospitales públicos. En la práctica ocurrió lo contrario.

Problemas persistentes  

A pesar de los avances sociales, la reforma a la salud no se ha consolidado. Los problemas financieros, la corrupción y la pérdida de legitimidad amenazan con reversar los avances sociales. Las principales causas de los problemas actuales, que llevan ya muchos años, podrían resumirse en tres: la ausencia de límites razonables en los beneficios, los problemas de regulación de las EPS y los problemas de clientelismo (típicos de la descentralización) de algunos hospitales públicos. Las tres causas se superponen, actúan conjuntamente, y resumen los mayores desafíos del sistema de salud.

Un sistema demasiado abierto

Como resultado, en buena parte de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, el sistema colombiano ha ido transformándose en un sistema muy abierto, en el cual todo está incluido: los nuevos medicamentos de precios exorbitantes y efectos menores, las terapias con animales, los cuidadores, los pañales y pañitos, las cremas y lociones, etc. La Ley Estatuaria en salud, aprobada por el Congreso hace ya cinco años, ordena que los tratamientos experimentales o aquellos que tienen fines estéticos no deberían cubrirse, pero muchos jueces exigen lo contrario diariamente. En la práctica, la excepción parece ser la única regla cierta del sistema.

En los sistemas financiados con recursos públicos, el sistema inglés es un ejemplo paradigmático, existen límites definidos centralizadamente sobre lo que se puede pagar con recursos del sistema. En los sistemas de mercado, el sistema estadounidense es el caso típico, los límites generales no existen, pero los ciudadanos pagan una parte del cuidado médico y los medicamentos de su propio bolsillo. En Colombia, la jurisprudencia aspira contradictoriamente a un sistema como el inglés (sin gasto de bolsillo) y como el estadounidense (sin límites de ninguna clase). Un imposible financiero.

Una parte de los problemas financieros del sistema de salud vienen de nuestra incapacidad como sociedad de afrontar una disyuntiva ética muy compleja. ¿Deberíamos, por ejemplo, pagar colectivamente por un tratamiento contra el cáncer que cuesta cientos de millones pero está asociado, según la evidencia disponible, con apenas dos meses adicionales de vida? ¿Pueden los argumentos financieros ser tenidos en cuenta a la hora de decidir cuestiones de vida a muerte? Si no, ¿cómo vamos a conseguir los recursos necesarios para pagar por tratamientos de precios altísimos y valor cuestionable? Ninguna de estas preguntas es fácil. En Colombia, hemos decidido simplemente evadirlas. La reflexión bioética, por ejemplo, ha estado ausente en las sentencias de la Corte Constitucional sobre el sistema de salud.

Un sistema demasiado laxo

Además de la ausencia de límites razonables, el sistema colombiano ha tenido otro problema desde sus orígenes, hace ya más de 25 años. Las empresas a quienes se les delegó la administración del sistema, las EPS, han sido insuficientemente reguladas. En retrospectiva, resulta evidente que se les entregó demasiada autonomía sobre el manejo de los recursos y la conformación de la red. Operaron inicialmente en un ambiente de laxitud regulatoria. Uno podría hablar incluso de captura del regulador durante los primeros años de funcionamiento del sistema.

En particular, la autonomía plena en la conformación de la red, esto es, la capacidad para decidir con quién se contrata la prestación de los servicios, dio pie, en algunos casos, a un amiguismo cuestionable, a la desviación de recursos y por supuesto a la corrupción. No todas las EPS incurrieron en contrataciones cuestionables, pero muchas lo hicieron con consecuencias adversas sobre la atención y la misma legitimidad del sistema. Décadas después, la adecuada regulación de las EPS sigue siendo uno de los principales retos del sistema.

El caso de la EPS Saludcoop, que llegó a ser la más importante del sistema, ilustra claramente estos problemas regulatorios. Acumuló un poder inmenso, cooptó a algunos legisladores y terminó desviando cuantiosos recursos. A menor escala, otras EPS han tenido dinámicas similares. Solo recientemente, veinte años después, las autoridades impusieron las cortapisas regulatorias necesarias, en cuanto, por ejemplo, a la inversión de las reservas técnicas y el nivel de capital adecuado. En suma, el sistema operó por muchos años, por décadas, en medio de una gran laxitud regulatoria con resultados previsibles: mal uso de recursos y rechazo social a pesar de los avances sociales.

Un sistema que heredó los vicios de la descentralización

La reforma a la salud, como se mencionó anteriormente, partió de un supuesto primordial, supuso que la competencia entre prestadores (en la ausencia de subsidios directos) iba a traer consigo la disciplina fiscal y el aumento de la calidad en los hospitales públicos. El proceso, se dijo, tomaría algunos años, pero llevaría al mejoramiento continuo y corregiría los problemas históricos de clientelismo, corrupción e ineficiencia.

El supuesto no se cumplió. En parte porque las condiciones de competencia no siempre fueron justas para los hospitales públicos: los privados se concentraban en los servicios más rentables, los públicos deberían abrir todos los servicios. Y en otra parte, porque los hospitales públicos han operado casi de manera permanente sin una restricción presupuestal fuerte. Han podido gastar más de lo que tienen porque siempre confían en las políticas de salvamento permanentes que son puestas en práctica cada año con diferentes nombres.

Es un caso casi de libro de texto: las fuerzas políticas o burocráticas predominan sobre las fuerzas de mercado, la importancia social se utiliza como un argumento para justificar las ineficiencias y los salvamentos se superponen en el tiempo. Los argumentos por supuesto son legítimos: los hospitales públicos cumplen una labor primordial, pero se han usado muchas veces para encubrir el clientelismo e incluso la corrupción.

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Los tres problemas descritos anteriormente son conocidos, han sido debatidos muchas veces. Diferentes analistas los priorizan según sus juicios empíricos y preferencias ideológicas. Más importante aún, el sistema ha mantenido su capacidad de reforma, de cambiar para hacer frente a estos y otros desafíos. La regulación de precios de medicamentos, por ejemplo, evitó el crecimiento exponencial del gasto en un sistema demasiado abierto, sin límites razonables. La habilitación financiera (y más recientemente la habitación técnica) han mejorado la capacidad regulatoria del Estado sobre las EPS. Los programas de saneamiento fiscal y financiero crearon un marco adecuado para la recuperación de la viabilidad de los hospitales públicos.

A pesar de los problemas del sistema, muchos agentes, públicos y privados, han contribuido a su recuperación. Con las mismas reglas, algunas EPS han sido ejemplo de cuidado de los recursos y compromiso social. Lo mismo ha ocurrido, en varias coyunturas, con los hospitales públicos: algunos han sido ejemplos de buen manejo de los recursos y servicio a la comunidad. Otros han venido recuperándose decididamente. El ejemplo reciente del Hospital Universitario del Valle, su franca recuperación, es un motivo de esperanza, una muestra de que el sistema de salud de Colombia tiene futuro y los resultados sociales de la reforma (positivos, como ya se dijo) podrán consolidarse en los años porvenir.