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El populismo se ha convertido en un fenómeno global, en una especie de enfermedad o dolencia democrática que afecta a muchos países sin distingo de su nivel de desarrollo y su historia política. Su amplitud geográfica y su crecimiento reciente sugieren que este fenómeno revela y agrava la crisis contemporánea de la democracia liberal. El populismo es síntoma y dolencia al mismo tiempo.

Sea lo que sea, su estudio amerita un análisis detallado, un entendimiento de sus causas y consecuencias, así como de las posibles soluciones, de la forma cómo las sociedades democráticas deben lidiar con un problema complejo que ataca a las democracias desde adentro. El estudio del populismo debe empezar por el comienzo, por la definición misma de un fenómeno elusivo: el término “populismo” ha sido usado con frecuencia sin mucho rigor para denotar fenómenos diversos, para meter en un mismo costal teórico todos los males de las democracias modernas. En el siglo pasado, por ejemplo, el término fue usado para referirse a gobiernos progresistas que proponían políticas redistributivas, no necesariamente antiliberales, como el gobierno de Andrew Jackson en Estados Unidos.

Durante los años ochenta y noventa, sobre todo en el contexto latinoamericano, el estudio del populismo parecía circunscrito a su dimensión económica, enfatizaba las distorsiones macroeconómicas, que llevaban con frecuencia a la hiperinflación, las crisis financieras y el desplome de la producción. En otras palabras, enfatizaba las consecuencias de decisiones económicas cortoplacistas que pasaban por alto las restricciones fiscales y las realidades de los mercados de crédito.

En la definición de Rudiger Dornbusch y Sebastian Edwards, dos macroeconomistas, uno suizo y otro chileno, que tendrían gran influencia años más tarde en la formulación del consenso de Washington, “el populismo es un enfoque económico que enfatiza el crecimiento y la redistribución del ingreso e ignora los riesgos inflacionarios, las finanzas públicas deficitarias, las restricciones externas, y la reacción de los agentes económicos a las políticas contrarias al mercado”. Esta definición no cuestiona los objetivos de los gobiernos populistas, advierte simplemente que los medios utilizados suelen ser no solo ineficaces, sino también contraproducentes.

En un sentido similar, el economista inglés James Robinson, que ha enfatizado la importancia de las instituciones en el desarrollo económico, define el populismo económico en contraposición al clientelismo. El populismo, argumenta, tiene que ver con distorsiones en la macroeconomía que terminan siendo insostenibles; el clientelismo, por el contrario, tiene que ver más con distorsiones en la provisión de servicios sociales y en el funcionamiento del Estado en el territorio. Ambos fenómenos, señala Robinson, reducen el bienestar social y son causados por equilibrios políticos difíciles de romper.

Robinson va incluso más allá. Argumenta que, al menos en América Latina durante el siglo anterior, existió una especie de disyuntiva o tensión entre ambos fenómenos. Colombia, por ejemplo, tuvo un equilibrio político que la protegió del populismo, pero a un costo alto: una competencia política cerrada con arreglos clientelistas que afectaron gravemente la eficacia del Estado. Perú tuvo un equilibrio político más propenso al populismo económico. Argentina, por su parte, fluctuó, de manera casi pendular, entre gobiernos populistas y anti populistas.

El populismo más allá de la economía

El populismo no se circunscribe a un manejo económico incoherente y cortoplacista, lo que James Robinson llama las macro-distorsiones, las desequilibrios fiscales y monetarios que, más temprano que tarde, tienen un efecto negativo sobre el bienestar social. El fenómeno del populismo va más allá de sus consecuencias económicas o de las políticas fiscales y monetarias. El populismo es en última instancia una ideología, una forma de concebir la democracia, la sociedad y el cambio social.

La definición más adecuada es, en mi opinión, la del politólogo de los países bajos Cas Mudde, quien define el populismo como una ideología difusa, no plenamente centrada, que plantea una división de la sociedad en dos partes homogéneas y antagónicas: un pueblo autentico y virtuoso y una élite maquinadora y corrupta. En esta ideología, la política tiene, por encima de cualquier otra preocupación o responsabilidad, un objetivo preponderante: hacer cumplir la voluntad general del pueblo, voluntad que es representada por un único líder. El populismo es en general personalista.

Para Cas Mudde, el populismo no es una ideología fuerte como lo son, por ejemplo, el liberalismo y el socialismo. En sus palabras, “representa más que una tradición ideológica coherente, un conjunto de ideas que, en el mundo real, aparece en combinación con ideologías diferentes, algunas veces contradictorias”. En Europa, el populismo ha recurrido recientemente a un discurso de derecha que rechaza la migración y denigra de las instituciones europeas. En América Latina, por el contrario, el populismo ha recurrido con frecuencia a un discurso de izquierda que denuncia la corrupción e indiferencia de los sectores adinerados, su poder sobre los medios y su confabulación con ciertas instituciones y gobiernos extranjeros.

En ambos discursos, la concepción maniquea de la sociedad está presente: el pueblo, representando por una nacionalidad, una etnia o una clase, de un lado; la élite, globalizada o socioeconómica, del otro. Cada grupo es concebido de manera homogénea, sin matices, ni diferencias. Cada uno es visto como opuesto al otro. El bienestar del pueblo, en la visión populista, requiere la denuncia y el desmonte de los poderes asociados con las élites indiferentes y corruptas.

Esta visión maniquea no está basada en una concepción teórica o empírica de la sociedad. Es una visión moral que antepone la corrupción de las elites, imaginadas con grandes poderes de maquinación y comunicación (dominan la prensa y han infiltrado de manera insidiosa todas las dependencias estatales); antepone, decía, el poder corrupto de las elites al pueblo auténtico, a la sabiduría de la gente común, sus valores puros y su fervor democrático.

En esta división no cabe la negociación y el compromiso. Por razones de principios, pues negociar sería claudicar ante la corrupción, darles a las élites una legitimidad moral que no se merecen. Y por razones prácticas, pues las elites no son confiables y terminarán traicionando a todo aquel que intente construir acuerdos. La ideología populista tiene muchas afinidades con la mentalidad paranoide de la política que describió, hace ya 60 años, el politólogo progresista estadounidense Richard Hofstadter.

En el mismo sentido, el politólogo mexicano Jesús Silva Herzog-Márquez plantea que el populismo es un intento por reinstalar una afectividad, por construir un “nosotros vivo y potente” que trasciende las instituciones y sus rituales desgastados, y es también una teoría y una práctica de la polarización. Teoría, pues la visión populista niega la realidad plural de las democracias. Práctica, pues la profundización de las divisiones se convierte en un objetivo fundamental del liderazgo político e incluso la acción del gobierno.

El populismo y sus consecuencias

No todos piensan que el populismo afecta adversamente la democracia. Todo lo contrario. Para algunos es una manifestación de la democracia misma. Para el politólogo argentino Ernesto Laclau, por ejemplo, el populismo representa la esencia misma de la política y puede incluso revitalizar la democracia, pues moviliza los sectores tradicionalmente excluidos con el propósito de cambia el status quo. Laclau concibe el populismo como una fuerza emancipadora. Más allá de esta opinión, el populismo se ha alimentado de la incapacidad de las democracias liberales, en el ámbito de la globalización y la primacía de las fuerzas económicas. de enfrentar la desigualdad y el deterioro de las condiciones materiales de ciertos sectores sociales, ente ellos clases obreras y medias.

Pero más allá de su capacidad de inclusión, de la democratización de la democracia que menciona Laclau, el populismo afecta la democracia liberal de varias maneras. La primera, usualmente erosiona las instituciones independientes que protegen los derechos de las minorías. Los lideres populistas atacan con frecuencia a las cortes y a los jueces que limitan su poder. Contraponen la soberanía popular a los imperativos de la Constitución y la ley. Predisponen incluso la población en contra de quienes defienden los derechos de los migrantes (como ocurre en algunos países de Europa) o de la población privada de la libertad (como ha ocurrido recientemente en El Salvador).

La segunda razón es más práctica. A menudo, la retórica populista, que parte de un juicio moral absolutista sobre los contradictores –las élites son vistas como inmorales y todopoderosas– impide la generación de consensos, hace casi imposible las reformas basadas en acuerdos amplios que son usualmente las más duraderas. Además, el populismo descree del reformismo democrático, del gradualismo y las reformas puntuales. Su visión moralista implica casi siempre una idea del cambio tremendista, revolucionaria. Para el populista, el cambio social sueles ser cuestión de todo o nada, no de más o menos. De esta manera, el populismo reduce la eficacia de la democracia, su capacidad de hacer reformas eficaces, de responder con soluciones reales a los desafíos cambiantes de las sociedades modernas. Ofrece, si acaso, consuelos retóricos.

Por último, el populismo puede entorpecer las transiciones democráticas como ocurrió recientemente en Estados Unidos y Brasil, donde dos presidentes populistas cuestionaron públicamente los resultados electorales y movilizaron sus bases en contra de las instituciones democráticas. La democracia necesita cierta “disponibilidad a perder”, a entregar el poder pacíficamente y respetar los resultados electorales. Pero en medio de la división y las confrontaciones, los líderes populistas, por cuenta, entre otras cosas, de su mentalidad paranoide, suponen que las elites tienen la capacidad no solo de alterar los resultados electorales, sino también de privarlos a ellos de la libertad una vez dejen el poder. Cada elección es vista como una lucha no solo por el poder, sino también por la libertad.

En fin, el populismo puede llevar a la violación de los derechos de las minorías, a la ineficacia reformista y a transiciones democráticas tumultuosas. El populista y el autócrata no son siempre los mismos. Pero tienen rasgos comunes. Para responder de manera directa a la pregunta retórica planteada en el título, el populismo sí es una amenaza para la democracia. En palabra de Silva Herzog-Márquez, “la democracia de plazas llenas, puños duros y caudillos efusivos es una democracia sin ciudadanos, sin diversidad pluralista y sin resguardo frente arbitrariedades”.

Principales referencias

Dornbusch, Rudiger y Sebastián Edwards, The Macroeconomics of Populism in Latin America, Chicago University Press, 1991.

Hofstadter, Richard, “The Paranoid Style in American Politics”, Harper’s Magazine, Noviembre, 1964.

Mudde, Cass y Cristóbal Rovira Kaltwasser, Populism. A very Short Introduction, Oxford University Press, 2017.

Robinson. James. A., “La miseria en Colombia”, Revista Planeación y Desarrollo, No. 76 (2016-01-01), CEDE, Universidad de los Andes.

Silva Herzog- Márquez, Jesús, La casa de la contradicción, Taurus, 2021.

El presidente Gustavo Petro ha planteado una hipótesis interesante sobre el mercado global de cocaína y las implicaciones para Colombia y Sudamérica.

La hipótesis puede resumirse en los siguientes cinco puntos:

1. La demanda por cocaína en los Estados Unidos se desplomó como consecuencia en buena medida del surgimiento del fentanilo (la droga de la crisis climática y la guerra la llama el presidente Petro).
2. La caída en la demanda ha llevado a una crisis de la economía cocalera y a una nueva redistribución de la producción de cocaína, alejada ahora de las costas y adentrándose en la selva con el fin de abastecer más fácilmente los mercados más dinámicos de Brasil, Europa y Australia.
3. Colombia podría perder protagonismo en el narcotráfico, pues las redes de narcotraficantes se trasladarían más al sur en Sudamérica y hacia Africa y Europa.
4. Esta tendencia tendría consecuencias favorables para Colombia, podría reducir el narcotráfico y aclimatar la paz.
5. El énfasis de la política antidroga debería ponerse, entonces, en el consumo interno; en particular, en evitar un aumento en el consumo de fentanilo.

Esta hipótesis, repito, es interesante, pero no tiene mucho sustento empírico y por lo tanto las implicaciones de política pública pueden ser equivocadas. Específicamente, no parece probable que el problema del tráfico de cocaína vaya a migrar o desaparecer rápidamente y que las organizaciones armadas vayan a perder poder.

Veamos la evidencia.

Primero, ¿qué está ocurriendo con la demanda de cocaína a nivel global?

La demanda por cocaína no se ha desplomado en Estados Unidos. Ha crecido rápidamente en otros mercados en Europa y Oceanía, pero no ha caído en Estados Unidos. De acuerdo con el Cocaine Report 2023, 30% de los usuarios globales de cocaína residen en Norteamérica.  Según el reporte, el consumo de cocaína es complementario con el de marihuana, sustituto con el de metanfetaminas y no guarda ninguna correlación con el de opiáceos (Pj., fentanilo).  En síntesis, la demanda por cocaína sigue alta en Estados Unidos y no hay evidencia clara de sustitución de cocaína por fentanilo.

La primera gráfica resume los cambios en la demanda global por cocaína: estabilidad de la demanda en Estados Unidos, aumento en Brasil y Europa y aumento sustancial en Australia. La segunda gráfica hace zoom en el caso de Estados Unidos. Muestra un leve aumento en los consumidores (con referencia a los del año anterior). La crisis en la economía cocalera, en contravía a lo afirmado por el presidente Petro, tiene origen no en una caída en la demanda global, sino en un aumento sustancial en la oferta local, como consecuencia, a su vez, del aumento de las áreas sembradas y el aumento de la productividad.

Segundo, ¿qué está ocurriendo con la geografía de los cultivos de coca?

El último reporte de Naciones Unidas muestra que los enclaves tradicionales de los cultivos de coca, en el Pacífico, el bajo Cauca y el Catatumbo, no han perdido importancia. El reporte, publicado en octubre de 2022,  tiene un rezago (los últimos datos no se conocen todavía), pero no sugiere de ninguna manera un cambio sustancial en la geografía de los cultivos. Todo lo contrario. Sugiere que el aumento de la oferta ocurrió en los enclaves tradicionales: “Una panorámica territorial indica que para el 2021 86,5 % de la coca está en zonas afectadas por más de 10 años (las áreas en rojo), lo que corrobora la permanencia de condiciones de vulnerabilidad en los territorios […] y fomenta el incremento de actividades ilegales en los territorios”.

En fin, la última evidencia disponible, todavía no actualizada, revela una estabilidad en la geografía de los cultivos de coca. Probablemente la crisis de sobreproducción llevará a algunos cambios, pero las tendencias históricas sugieren que la preminencia de algunos enclaves tradicionales no desaparecerá. Las cifras mencionadas por el presidente Petro parecen, entonces, más especulativas que reales, una especie de extrapolación todavía sin sustento fáctico.

¿Se irá el narcotráfico de Colombia?

El aumento de la demanda en Europa, Brasil y Oceanía llevará seguramente a la consolidación de otras rutas de narcotráfico más al sur. Ecuador, Paraguay Brasil adquirirán un mayor protagonismo. Pero esta tendencia no implica que Colombia dejará de tenerlo. Probablemente (como ya está ocurriendo) habrá una expansión geográfica del problema, no una relocalización definitiva por fuera de Colombia. La demanda de Norteamérica todavía está allí.

Aun si Colombia pierde algo de protagonismo, este hecho no implicará el fin de las organizaciones armadas, ni una paz providencial como resultado de la exportación de nuestros problemas. Las organizaciones armadas derivan su poder del control territorial, el narcotráfico las fortalece por supuesto, pero no desaparecerán endógenamente si Colombia pierde algo de participación en el mercado global de cocaína.

El presidente Petro tiene razón en señalar la futilidad de la guerra contra las drogas y en pedir una política preventiva para el consumo de sustancias en general y el del fentanilo en particular. Pero comete un error si cree que la paz total vendrá por cuenta de los cambios en la demanda global de cocaína. Esto no ocurrirá.

La demanda de cocaína no ha cambiado en Estados Unidos (el fentanilo no ha sustituido la cocaína). Los enclaves tradicionales siguen siendo fuertes en Colombia. La oferta, no la demanda, ha sido la causa de las disrupciones locales. Y el control territorial por parte del Estado seguirá siendo uno de nuestros grandes desafíos.

Uno de los grandes problemas de la polarización, de las discusiones entre partes enfrentadas que no se respetan éticamente, es la confusión de los términos del debate: “Ud. defiende el negocio, yo los pacientes”, se dice de un lado. “Ud. quiere entregarles el sistema de salud a los políticos con fines electorales”, se responde del otro.  Uno y otro de los participantes dudan de las intenciones de sus contrapartes, convertidos ya en enemigos.

Este debate no es, incumbe aclararlo, un debate entre un grupo altruista y otro cooptado o mal intencionado. Incluso uno podría partir de la idea de que todos los participantes quieren promover el bienestar general. El debate es sobre de qué manera hacerlo, sobre el papel del sector privado en la provisión de un servicio social, sobre los incentivos y las formas más adecuadas de regulación. En suma, sobre el “cómo”.

Tachar a los otros, a quienes piensan distinto, de defensores del negocio o de corruptos de nada sirve. No construye. Paraliza. Con el propósito de construir, esto es, de avanzar el debate, quisiera plantear cinco preocupaciones puntuales sobre la reforma a la salud propuesta.

1. La reforma propone un sistema abierto: sin plan de beneficios, sin UPC (Unidad de Pago por Capitación), sin contratos con los prestadores, sin auditorias concurrentes, etc. Un sistema concebido de esta manera llevaría a una crisis financiera, con efectos inmediatos sobre la prestación. El Ministerio de Hacienda y Crédito Público debería tomar nota al respecto.
2. La reforma plantea un sistema completamente fragmentado; fragmentado entre el primer nivel de atención y la atención de mayor complejidad, entre las RISS generales y las de laboratorio, apoyo diagnóstico, farmacéuticas, de trasplantes, etc. Esta fragmentación hará mucho más traumática la atención del paciente.
3. La reforma acaba con las EPS y por lo tanto con las capacidades acumuladas por treinta años, en auditorias, compra de servicios, gestión de riesgo, manejo de enfermedades crónicas, etc. Si no van a realizar labores de contratación, gestión de riesgo y auditorias, el papel de las gestoras no tiene sentido, es cosmético. Muchas EPS saldrán del sistema, creando una crisis de atención.
4. La reforma plantea que el Estado va a asumir los servicios sociales complementarios que hoy hacen las EPS. ¿Pagará la ADRES centralizadamente el transporte de los pacientes? ¿De dónde van a salir los recursos? ¿Puede gestionarse desde Bogotá este tipo de atenciones? ¿Quién va a hacer la auditoria y el control? En general, en la reforma planteada, la ADRES acumula funciones sin tener las capacidades.
5. ¿Qué va a pasar con los 100 mil trabajadores de las EPS? ¿Puede la ADRES con una fracción de los trabajadores actuales asumir las responsabilidades de coordinación y administración de todo el sistema de salud? ¿En cuánto tiempo? ¿Hay un plan claro de transición? La verdad no lo hay. Ni hay respuestas a las preguntas planteadas.

Uno podría evadir este debate diciendo simplemente que la administración de la salud debe ser pública. Pero el debate es más complejo y no se resuelve con acusaciones generales o pronunciamientos retóricos.

Este artículo resume de manera breve las principales preocupaciones sobre lo que se conoce de la reforma a la salud. Lo pongo aquí como constancia. Fue conocido en enero de 2023 por la opinión pública.

Diagnóstico

Todo esfuerzo reformista debe empezar por un diagnóstico, por un análisis de lo que funciona y no funciona, por una evaluación de las capacidades instaladas (nunca se comienza de cero) y las heterogéneas realidades territoriales.

Eso no ha ocurrido con la reforma a la salud que ahora se propone. El diagnóstico no es claro. Pareciera insinuar que todos, o la mayoría de los problemas se originan en la administración (privada o no pública) del sistema. Como si eliminar las EPS fuera una solución a los problemas de insostenibilidad financiera, corrupción y desigualdades territoriales.

No es así. Los problemas financieros existen en todos los sistemas de salud. Los sistemas públicos europeos están al borde de la quiebra. El susbsistema colombiano del magisterio (que no tiene EPS) enfrenta también grandes dificultades financieras y tiene, en comparación con el Régimen Contributivo, tres veces más quejas por 1.000 afiliados. Lo mismo ocurre con el subsistema de las fuerzas armadas.

La experiencia de Colombia con pagadores únicos públicos ha sido desastrosa. Lo fue con la llamada libre adscripción del Seguro Social en 1996, lo fue con los recobros directos del Fosyga por la atención a la población desplazada en 2001, lo fue durante la década pasada con los pagos de las secretarías de salud por los servicios No Pos del Régimen Subsidiado. El país recuerda los carteles de la hemofilia, el VIH, enfermos siquiátricos, etc. Todo esto podría repetirse a una mayor escala con la actual propuesta de reforma.

Las inequidades regionales, que se repiten en otros sectores como la educación y el agua potable, tienen que ver más con problemas de la descentralización que con los mismos problemas del sistema de salud. Los problemas de los hospitales públicos, por ejemplo, no se resolverán cambiando el pagador o los mecanismos de pago. Podrían incluso agravarse.

Las brechas en resultados en salud entre regiones y entre zonas rurales y urbanas son reales y preocupantes. Deben corregirse. Pero la reforma propuesta plantea una estrategia extraña: destruir lo que funciona en las ciudades para supuestamente arreglar lo que no funciona en las zonas rurales. En lugar de tratar de adaptar una estrategia de atención primaria al sistema, la reforma trata de adaptar todo el sistema a una estrategia de atención primaria. Una lógica extraña.

Hay mucho que conservar del sistema actual. Casi todos los hogares colombianos están protegidos financieramente: una enfermedad no implica una quiebra familiar, ni obliga a la liquidación de activos. Un puñado de hospitales del país están entre los mejores de la región. Los sistemas de información se han sofisticado como resultado de décadas de trabajo. El manejo de muchas enfermedades crónicas es ejemplar. En los mejores hospitales privados se atienden personas de todos los orígenes socioeconómicos. En fin, el sistema actual es producto de treinta años de innovación y trabajo colectivo. Destruirlo sería un suicidio.

La reforma propuesta es sencilla. Propone un pagador único, la ADRES, que es hoy una tesorería y se convertiría en una gran EPS pública. Propone al mismo tiempo un conjunto de centros de atención primaria como puerta de entrada al sistema que coordinarían la atención y el despliegue de equipos territoriales. Propone finalmente unas redes integradas de salud para la atención de mediana y alta complejidad. Los detalles no se conocen, pero, desde ya, surgen algunas preguntas sobre tres temas: ¿Qué va a pasar con los pacientes? ¿Cómo va a ser el flujo de recursos? Y ¿Cómo será el manejo de la transición? Hay todavía muchas dudas al respecto.

Pacientes

La ruta de atención no es clara. El sistema planteado es, por diseño, fragmentado: parte de una división entre la atención primaria y la de mayor complejidad. Además, no contempla una respuesta precisa para una serie de actividades esenciales. Hoy las EPS tienen diez veces más centros de atención primaria que los propuestos en la reforma, ¿Qué va a pasar entonces? ¿No tendríamos en el esquema muchas más colas y problemas de atención? ¿Quién va a coordinar el traslado de los pacientes? La sola Nueva EPS hace 800.000 transportes terrestres al año, y miles de transportes aéreos.

Hay más preguntas. ¿Quién va a coordinar la atención domiciliaria, las enfermeras en casa y la entrega de miles de balas de oxígeno? ¿Quién va a encargarse de la gestión farmacéutica, de la coordinación para la entrega de medicamentos, de los sistemas de información y de la negociación con la industria? ¿Quién va a hacer la gestión de riesgo? Por ejemplo, el control de pacientes con enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, etc.). ¿Quién va a liquidar y a auditar las prestaciones económicas, las licencias de maternidad y las incapacidades por enfermedad general? Sin controles el fraude puede ser inmenso.

Las EPS tienen decenas de miles de personas empleadas para estas tareas. Con la reforma no se sabe quién va a asumirlas. ¿Pasarán los 110.000 empleados de las EPS a ser funcionarios públicos? ¿Quedarán los pacientes a la deriva? No hay respuestas para esas preguntas.

Recursos

Resulta importante de entrada diferenciar entre el giro directo y la ordenación del gasto. ADRES hace hoy lo primero. Para lo segundo carece de capacidades. La reforma ignora este punto esencial. Surgen de nuevo muchas preguntas.

¿Quién va a realizar el control de gastos? ¿La auditoría de cientos de millones de facturas? Suponer, como en la propuesta actual, que con un sistema de información que no existe y tres mil personas desde Bogotá se va a hacer esta tarea, es ilusorio. Sin control del gasto, la quiebra del sistema será inevitable y acelerada. ¿Quién va a encargarse del control del recaudo de las contribuciones? Suponer que la UGPP puede hacerlo, es también ilusorio.

En el esquema propuesto, que no define el control de gasto y del recaudo, el impacto fiscal sería enorme. El gasto se multiplicaría y el recaudo podría caer de manera sustancial. Esta contingencia fiscal podría poner en riesgo la sostenibilidad fiscal del país.

Transición

Sobre la transición también hay muchas preguntas sin respuestas. ¿Cuánto tiempo va a tomar el empadronamiento de toda la población? La depuración de las bases de datos que manejan las EPS ha tomado décadas. ¿Cuánto tiempo va a tardar (y con qué gente se va a llevar a cabo) un tarifario único que sería, según se propone, la base para los pagos de ADRES? ¿Cuánto tiempo tardaría la puesta en marcha, desde cero, de un sistema de información centralizado, sin una reflexión sobre cómo transferir capacidades? ¿Quién y cómo se van a transferir las deudas existentes?

La transición tomaría décadas y la reforma parece subestimar la complejidad del proceso. Además, la transición se está anticipando: el sistema financiero les está cerrando las puertas a las EPS (pues ya las van a liquidar), algunos prestadores están exigiendo anticipos para procedimientos de alta complejidad y la industria farmacéutica mantiene los inventarios a raya, incluso hay desabastecimiento. La crisis parece crecer día a día.

Reforma

Una reforma a la salud es necesaria. Los sistemas de seguridad social deben reformarse de manera permanente. Existen consensos, más o menos definitivos, sobre la necesidad de una mayor inversión en salud pública, de un mayor énfasis en la atención primaria, de una reivindicación del talento humano, de una implementación de modelos diferenciales o de una mayor transparencia en las transacciones que implicaría, por ejemplo, la eliminación de la integración vertical. Pero sin un diagnóstico claro ni una respuesta a las preguntas planteadas la reforma propuesta puede hacer daño. Mucho daño. Lo que iría en contra del principio de siempre para quienes se ocupan de la salud de la gente: ante todo no hacer daño.