¿Existe una crisis de salud pública en Colombia? ¿Puede hablarse de un deterioro sistemático y generalizado de los indicadores sanitarios? ¿Obedecen las “tendencias preocupantes” a los problemas actuales (y pasados) del sistema de salud? Esta entrada intenta responder parcialmente las preguntas planteadas. El debate sobre la evolución de los indicadores sanitarios en Colombia es complejo por decir lo menos. Con frecuencia los indicadores, los períodos y los países (convenientemente seleccionados) sirven para reforzar conclusiones extraídas de antemano. Tristemente la honestidad intelectual no ha sido una característica notable del debate en cuestión.
Principales indicadores
En Colombia, la esperanza de vida al nacer, a pesar del recrudecimiento de la violencia en las décadas precedentes, ha progresado a una tasa similar a la de otros países de la región. La progresión ha sido casi idéntica a la de Brasil. Con respecto Chile, como puede verse en el enlace anterior, la diferencia se mantuvo constante durante los últimos 30 años. La mortalidad infantil ha disminuido sustancialmente. La diferencia con Chile, cabe reconocerlo, sigue siendo sustancial. Pero las cifras, como veremos, no sugieren una crisis de salud pública. Uno podría hablar, tal vez, de una tarea inacabada. O de retos pendientes. O de metas incumplidas. Pero no, en mi opinión, de una crisis sin atenuantes.
La prevalencia y la mortalidad por malaria han caído sustancialmente en los últimos años. La prevalencia de tuberculosis también ha disminuido de manera notable. La realidad de las coberturas de vacunación es más compleja. Las cifras oficiales muestran porcentajes inferiores a las coberturas útiles. Pero un ejercicio reciente, realizado por varios funcionarios del Ministerio de Salud y Protección Social con el acompañamiento de algunos de los demógrafos más connotadosdel país, mostró una realidad muy diferente. Si en lugar de usar las proyecciones demográficas del Dane, se usan los datos de población obtenidos a partir de las series de nacidos vivos, las coberturas están cercanas a 94%. En fin, las bajas coberturas parecieran estár asociadas más a los problemas del Dane que a los del sistema de salud.
Otros indicadores
La desnutrición infantil también disminuyó durante los últimos quince años. La desnutrición crónica para niños menores de cinco años pasó de 15,0% en 1990 a 9,0% en 2010. La desnutrición global de 8,4% a 4,5% durante el mismo período. El porcentaje de niños con bajo peso al nacer ha aumentado levemente por razones todavía en discusión. El peso al nacer no guarda una relación precisa con las características socioeconómicas. Tampoco parece estar fuertemente asociado a la cobertura de aseguramiento.
El embarazo adolescente aumentó durante las últimas décadas. Colombia sufrió así mismo una epidemia de crimen violento entre 1985 y 1995. Pero sería equivocado asociar estos fenómenos con las falencias del sistema de salud. El embarazo adolescente está asociado más a ciertas realidades socioeconómicas (a las bajas expectativas de movilidad social, por ejemplo) que a aspectos remediables con políticas públicas tradicionales. El aumento del crimen violento, por su parte, obedeció más al surgimiento del narcotráfico que a cualquier otro factor casual.
Otros indicadores sugieren unas tendencias más preocupantes. La mortalidad materna se ha estancado a un nivel muy alto. Pero las cifras, miradas desde una perspectiva de mediano plazo, no sugieren la catástrofe a la que se alude con frecuencia. La incidencia de sífilis congénita ha aumentado sustancialmente, como ha ocurrido en otros países en desarrollo. Probablemente este aumento obedece a deficiencias en la calidad de la atención: el acceso a controles prenatales ha aumentado, pero no tanto así su calidad y pertinencia. Sea lo que sea, las tendencias globales deberían hacer parte de la discusión y del diagnóstico sobre un problema acuciante.
Prestación de servicios
De tiempo atrás ha existido un intenso debate sobre la relación entre la cobertura de aseguramiento y el acceso efectivo a servicios médicos. Las cifras de la última Encuesta Nacional de Demografía y Salud dan algunas lucessobre este importante debate. El aseguramiento está asociado a un mayor acceso a consultas y tratamientos médicos y a una disminución en la automedicación y en las barreras socioeconómicas a la atención. Las cifras mostradas abajo son casi incontrovertibles.
Según la Encuesta de Calidad de Vida del Dane, la no atención en caso de enfermedad pasó de 19% en 1990 a 2% en 2011. Según la misma encuesta, la atención médica del parto en el quintil inferior de la distribución del ingreso se duplicó en el mismo período, pasó de 39% en 1990 a 84% en 2011. Estas cifras, casi sobra decirlo, no sugieren una crisis en la prestación de servicios. Todo lo contrario.
Las percepciones sobre el acceso son coherentes con los resultados anteriores. Casi 20% de los colombianos considera que no podrían acceder oportunamente a los servicios de salud en caso de una enfermedad. Pero, como se muestra abajo, la mayoría dice lo contrario, confía en un acceso oportuno (Encuesta Evaluación de los Servicios de las EPS 2012, MSPS). Más allá de estas percepciones, el Plan Obligatorio en Salud (POS) es una conquista social de los colombianos que debería protegerse en cualquier escenario de reforma.
Por supuesto persisten muchos problemas en la calidad, oportunidad y la integralidad de los tratamientos médicos. La entrega de medicamentos es incierta por decir lo menos. Las salas de urgencias se han convertido en la puerta de entrada al sistema. Más preocupante aún, un estudio reciente mostró, de manera dramática si se quiere, que muchos niños enfermos de leucemia tienen que deambular por todo el país en busca de un tratamiento. En ocasiones pasaron meses antes de empezar un tratamiento. La deshumanización de los servicios de salud es uno de los aspectos más preocupantes del actual sistema.
Conclusiones
Esta entrada es una invitación a un debate necesario. La polarización que domina la discusión actual sobre el sistema de salud en Colombia ha impedido un debate honesto sobre los logros y los fracasos del país en materia de salud pública. Cualquier intento de reforma debería, en mi opinión, necesariamente proteger los logros y tratar de corregir los extravíos.
En Colombia muchos académicos han negado recurrentemente la existencia de cualquier forma de progreso social. Para ellos, la historia está hecha de frustraciones superpuestas, de fracasos sin atenuantes. Pero la realidad es más complicada. El progreso social suele ser discontinuo. Paradójico incluso. La fracasomania que ha dominado el debate sobre el sistema de salud no solo es equivocada. Promueve al mismo tiempo una idea ingenua del cambio social, sugiere una disyuntiva falsa entre un sistema “injusto y corrupto, que no admite la posibilidad de mejora, y otro, racional y armonioso, que ya no sería necesario mejorar”.