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Literatura Personal

El juicio final

Salí a caminar con Voltaire al final de la tarde de un domingo lluvioso, la luna a mitad de camino en una más de sus millones de repeticiones. La tecnología de resucitación era ya un lugar común. El nombre de Voltaire surgió después de una petición firmada por miles de estudiantes de derecho (los de filosofía estaban infatuados desde hace décadas con otros nombres, con pensadores del terrible siglo XX).

-¿Y qué son esos vehículos que viajan a toda velocidad sobre unas ruedas negras, carruajes metálicos sin caballos?

-Son automóviles, llevan más de cien años haciendo estragos, representaron inicialmente la libertad, pero son ahora un símbolo del estancamiento, pueden viajar a 200 km/hora, pero viajan a menos de diez, son la metáfora más elocuente de las trampas de la genialidad humana.

-Sea lo que sea, quiero subirme en uno y experimentar la parálisis en medio de la potencialidad, la quietud de un motor poderoso cancelado por otros como él. Debe ser una sensación interesante, como quien sostiene a un caballo brioso.  ¿Cómo se mueven?, ¿de dónde viene su energía?

-Del petróleo, un líquido viscoso, un depósito de la energía solar de millones de años, un fósil de algas comprimidas.

-Una maravilla, los seres humanos desenterraron el sol y lo dieron de alimento a sus máquinas.

-Parece poético, pero la eficacia de nuestros procesos, nuestra imaginación sin límites, nuestra capacidad para entender los mecanismos de la Naturaleza y potenciarlos, nos está aniquilando. Hemos destruido el planeta, extinguido a miles de especies, creadas todas, en cada ámbito, en cada momento, por el algoritmo darwiniano.

-No entiendo nada. Pero si el ser humano, termina suicidándose por cuenta de sus deseos infinitos, solo estará reproduciendo una ley natural. El ser humano sería entonces un torbellino, un huracán que genera el propio combustible que lo alimenta. Tal vez la humanidad sea una especie de paso, destinada para un instante, no para durar millones de años, sino para aparecer y desaparecer como un fuego artificial, destruida por su propia infatuación, una aberración, una muestra del poder de la Naturaleza para crear cosas extrañas e instantáneas. Pido indulgencia por mis devaneos. Recuerde que soy un niño de muchos años que no distingue nada de lo que ve; tampoco lo entiende. Deslumbrado y curioso. ¿Quién es ese Darwin? ¿Qué escribió?

-Un inglés especial, lo admirarías, tolerante, ajeno a las pasiones políticas que envenenan el alma, a los fanatismos de quienes quieren imponernos su credo. Se dedicó a observar con paciencia a las aves, los escarabajos y las lombrices que se arrastran en el fango. Así descubrió, con método y paciencia, el mecanismo de la vida, la selección natural que nos emparenta con el chimpancé, nos recuerda nuestra íntima relación con todo lo viviente y nos diferencia al mismo tiempo, nos revela nuestra conciencia exhilarante, capaz de adivinar misterios.

-Todo se me escapa. No entiendo lo que dices. Fui condenado dos veces. Primero a nacer y ser hijo de mi tiempo. Ahora a resucitar y habitar otro tiempo. Soy una criatura de zoológico. Un ser humano que creyó entender su tiempo y fue revivido en otro tiempo del que no entiende nada. Si no fuera por una curiosidad básica, instintiva, este esfuerzo de resurrección podría terminar en una gran paradoja, en un suicidio del resurrecto, el suicidio más sensato de esta historia de insensateces. Lo único que parece no haber cambiado es la luna, ajena a nuestros caprichos.

-Allí también estuvimos, llevados por un cohete que venció la ley de gravedad, propulsado por ese líquido mágico que ha sido también nuestra perdición, ese fósil líquido que anima lo inanimado y envenena el mundo. Fuimos a la luna impulsados por ese líquido vital, regresamos reclamados por la tierra, por su fuerza de gravedad. Dejamos unas cuentas huellas, una bandera de lo que era en tu centuria una nación de bisontes, el continente de la tortuga lo llamaban sus habitantes, aniquilados en su mayoría por el eurocentrismo. También dejamos allí un automóvil, similar a los que vimos ahora. Un paseo en una máquina de ruedas, autopropulsada, un paseo por la luna, ha sido otra de nuestras hazañas. Las huellas van a durar más que la humanidad, son nuestro monumento más duradero. En un millón de años habrá pocos vestigios de nuestra presencia en este planeta. Seguirán las huellas en la luna. El fósil que creamos para celebrarnos a nosotros mismos, una especie que creo su propio fósil, ¿no es eso algo?

-Sus discursos autocelebratorios parecen discursos de despedida. Ya entiendo para qué estoy aquí. La humanidad decidió resucitar a algunos de sus referentes, no para celebrarlos, sino para juzgarlos. Esto es un juicio, una especie de rendición de cuentas. Y el castigo no es la pena de muerte, sino la vida. Este mundo, un teatro del orgullo y el error, decidió acabarse de la manera más teatral posible, con un juicio de los humanos del presente a los pensadores que los antecedieron. Bastardos, destrúyanse, pero dejen a sus muertos tranquilos.

Discursos

En defensa del humanismo

/discurso de grado, agosto 2020/

Buenas tardes a los graduandos, a sus familias y a sus amigos, a todos quienes, desde una pantalla, nuestra ventana al mundo, nos acompañan en esta reunión, en esta tarde extraña en la cual tratamos de estar juntos a pesar de la distancia, de celebrar la culminación de una etapa significativa: la vida necesita ceremonias, ritos de paso, formas colectivas de darle significado a la superposición de los días.

No puedo negar la extrañeza de este momento. Una celebración aséptica, un encuentro que no termina siéndolo, una contradicción que refleja estos tiempos difíciles. Pero no voy a caer en el pesimismo. Sería muy fácil. Hace algunos días, la madre de alguno de Uds., con una franqueza esencial, me escribió un largo mensaje en el que señalaba la necesidad del optimismo, de un sesgo por la esperanza; rechazaba el pesimismo facilista de este comienzo accidentado de la tercera década del siglo XXI. Voy a hacerle caso. Mi invitación quizás sea una sola, la defensa del humanismo.

Quisiera combatir, primero, la misantropía tan común por estos tiempos: la idea de que el ser humano es una especie despreciable, la peor de todas. No, no lo somos. Somos una especie accidental: un primate que se bajó de los árboles, aprendió a caminar erguido, creó un lenguaje incipiente, complejizó su vida social y (con el tiempo, con el pasar de los años y los siglos) expandió su lenguaje y su cerebro para responder a los retos de la sociabilidad. Sea lo que sea, la aventura humana es única.

Hemos sido capaces de observar los confines del universo, escuchar los ecos de la explosión primordial, conocer las leyes de la materia, descubrir el algoritmo de la vida, descifrar el código genético, dejar incluso algunas huellas en la luna; de cantar mejor que los pájaros, contarnos todo tipo de historias de amores posibles e imposibles; solo nosotros, los seres humanos, hemos mirado al cielo maravillados.  Antes de nuestra presencia ubicua en el planeta, las estrellas daban sus vueltas predecibles. Pero como dice el poeta, “es como si no hubieran existido, ni el universo ni el sol ni la luna ni la simple luz de la mañana. Su tragedia era muda y ciega y aún lo sigue siendo”.

Quiero hoy, ante Uds., en esta tarde extraña, insisto, celebrar la aventura humana. Recordar que, después de todo, sí somos el centro del universo, estamos a mitad de camino entre el átomo y la galaxia; en nuestra conciencia, el universo se piensa así mismo, se interroga. La mitología humana es una celebración de la vida, una forma de gratitud cósmica. Nadie niega nuestra capacidad destructiva, la maldad que llevamos por dentro, pero esta naturaleza defectuosa no debería llevarnos al autodesprecio, a la negación del humanismo que algunos promueven por estos días.

El humanismo, creo, debería comenzar por aceptar el privilegio que implica, a pesar del dolor y la tragedia, habitar un cuerpo humano en este planeta. Como bien decía Jorge Luis Borges, el poeta escéptico, “el mero hecho de ser es tan prodigioso que ninguna desventura debe eximirnos de una suerte de gratitud cósmica”.

El humanismo también debe promover un mensaje esencial, una especie de confianza en nuestra capacidad colectiva de enfrentar los retos del futuro: la pandemia ahora, el cambio climático en pocos años. El humanismo, en mi opinión, necesita un optimismo sobre el poder del conocimiento, sobre la importancia de las ideas, sobre la capacidad que tenemos, como especie en general y como comunidades organizadas en particular, de adaptarnos y resolver los problemas existenciales.

Me gusta citar, con el tiempo uno se va convirtiendo en una especie de predicador de lo obvio; me gusta citar, decía, a la antropóloga y poeta estadounidense Margaret Mead, quien dijo alguna vez: “nunca duden de que un grupo de ciudadanos pensantes y comprometidos puede cambiar el mundo. Ciertamente es el único modo de hacerlo”.

Con frecuencia, la educación formal le va robando a los jóvenes el idealismo, la convicción de que pueden hacer la diferencia. Ese idealismo se va convirtiendo en una especie de nihilismo cómodo o de indignación superficial. “Nada me importa o todo me molesta”. El humanismo, en mi concepción, en la visión optimista, implica retomar en parte ese idealismo, no renunciar a la posibilidad de hacer la diferencia. Uds., estoy seguro, no lo harán. Mostrarán, con el tiempo, que la humanidad no solo sobrevivió, sino que fue capaz también de hacerlo con dignidad, sin perder su esencia.

El humanismo necesita también de la compasión, entendida como como la solidaridad con quienes compartimos un destino común: la muerte, la enfermedad y la desazón. La Providencia no está ocupada de los asuntos humanos. Pero si lo estuviera, seríamos juzgados por cuan bien hemos tratado a quienes nada tiene que ver con nosotros salvo su humanidad.

El humanismo necesita, además, que asumamos con plena conciencia los desafíos de la libertad, que seamos libres, conscientemente libres, compasivamente libres. En Colombia, hoy más que nunca, la libertad tiene que ver con el respeto a las comunidades organizadas, con la protección a quienes luchan por el medio ambiente y un futuro mejor, y con la protección también a quienes protestan y no se conforman con el mundo como es. Ser libre es alzar la voz tranquilamente, es decir lo que uno piensa sin temor a la intimidación violenta, es poder construir colectivamente sin temer por la vida.

El humanismo parte de la idea de que hay muchas formas de entender el mundo, muchas maneras de buscarle sentido a las cosas. Ninguna tal vez debe tomarse demasiado en serio, pero todas son respetables. El humanismo, no me queda duda, antepone las personas a las ideas.

Recuerden, ojalá por muchos años, que la Universidad de los Andes no es solo una institución educativa, es también una idea o, mejor, un conjunto de ideas: la idea de transformar vidas para que las vidas transformadas transformen, a su vez, la sociedad. La idea del pluralismo, del respeto por las distintas formas de entender el mundo y el cambio social. La idea de la excelencia, de ir más allá del deber. La idea de la contribución a la sociedad. El conocimiento por el conocimiento, pero también el conocimiento transformador, que interroga, cuestiona, propone y cambia. Uds., estoy seguro, llevaran este conjunto de ideas, las ideas que definen nuestra universidad, a muchas partes.

En síntesis, ya para terminar, quisiera dejarlos con un mensaje optimista, con el optimismo de la acción. Con la invitación a confiar en la capacidad de nuestra especie para (colectivamente) encontrar salidas. La resignación nada resuelve. El optimismo al menos nos da una oportunidad.

Este día también los invito a celebrar, a disfrutar la vida, a divertirse. Como dice el poeta (estoy, lo sé, contradiciéndome un poco), “No son responsables ni del mundo ni del fin del mundo, quítense por un rato ese peso de encima, son como pájaros y niños, diviértanse”.

No todos los días uno se gradúa en la sala de su casa. Celebren la extrañeza del momento. Abracen a sus padres. Como les dije a los médicos hace unos días, no sé si es una recomendación basada en la evidencia, pero esta noche, en sus hogares, con sus familias, recomiendo el contacto físico. Muéstrense compasivos. Efusivos. Amorosos. Como sabemos hacerlo los seres humanos, como lo mando el humanismo. Un abrazo fuerte (virtual por ahora) a todos de todo corazón.

Poesía

Pessoa personal

Leí por primera vez a Pessoa en 1987. Un regalo de grado de mi tío poeta Jesús Gaviria. No recuerdo la edición. Ha pasado mucho tiempo. Era una antología recién publicada. Algo leí aquella vez sobre los heterónimos. Me quedó una inquietud que fui alimentando con los años. Un poema me quedó grabado en la memoria:

Tengo compasión de las estrellas,
que brillan hace tanto tiempo,
tanto tiempo…
siento compasión por ellas.

¿Es qué no habrá un estar cansado
en las cosas,
en todas las cosas,
como en las piernas y en los brazos?

Un cansancio de existir,
de ser,
sólo de ser,
el ser, un triste brillar o sonreír…

¿No habrá, en fin,
para las cosas que son,
no la muerte, mas sí
otra especie de fin,
o una gran razón
-Algo así
como un perdón?

Muchos años después, leí una reflexión de Octavio Paz que resume (ahora lo sé) lo que sentí entonces, lo que me transmitió el poema : “[…] ese sentimiento de universal simpatía con todo lo que existe, esa fraternidad en la permanencia con hombres, animales y plantas, que es lo mejor que nos ha dado el budismo, una suerte de beatitud instantánea que no excluye la ironía ni significa cerrar los ojos ante el mundo y sus horrores”.

Leí a finales de los años ochenta El banquero anarquista. Me llamó la atención aquel oxímoron misterioso. Poco recuerdo los hechos narrados. Solo sé que los banqueros casi destruyen el mundo (y con él mi profesión, la economía) ya hace doce años. Una forma de anarquismo, tal vez involuntario.

Lisbon revisited articuló mis angustias o poses existenciales en varios momentos de mi vida. Hace ya casi 20 años, me brindó una suerte de consuelo, me dio fuerzas en medio de las desdichas y dificultades del momento:

Quiero cincuenta cosas al mismo tiempo.
Anhelo con una angustia de hambre de carne
no sé bien que:
definidamente lo indefinido…

Más recientemente, siendo ministro, con poco tiempo para la lectura, encontré la cuidadosa antología de Jerónimo Pizarro, Plural como el universo. Encontré allí una frase suelta que recuerdo a menudo: “Tal vez parezca innecesario explicar una cosa de por sí tan sencilla e intuitivamente comprensible. Sucede, sin embargo, que la estupidez humana es grande, y la bondad humana no es notable”. Por la misma época leí el compromiso suscrito por Alexander Search, ese otro personaje misterioso. No lo suscribo plenamente, pero para mí fue una iluminación:

Leí de manera desordenada algunos de los ensayos de Jerónimo Pizarro contenidos en su libro Alias Pessoa. Entendí, no lo sabía, la fragmentación, la discontinuidad y la brevedad de su obra: Pessoa como un emprendedor enfrentado a una especie de exuberancia creativa que lo llevaba inexorablemente a la inconclusión. Plural como el universo, para recoger la expresión ya citada.

Entendí que solo existen fragmentos, que los editores tienen ante sí inmensas posibilidades. Entendí también la mirada de Jerónimo, la ética de la edición de lo inacabado: el llamado a la modestia, a conocerlo todo sin alterar casi nada, a publicarlo tal como existe, no como nos gustaría verlo.

Hace poco leí una frase del Fausto de Pessoa que se conecta con un proyecto que estoy terminando, una especie de antología de las ideas de Aldous Huxley, quien siempre enfatizó la necesidad de una educación para la receptividad: “Para mi ser es admirarme de estar siendo”, escribió Pessoa. Una podría hacer una antología extensa de poemas al respecto, poemas que giran sobre esa idea suelta.

Un buen ejemplo, tomado del poeta venezolano Rafael Cadenas, uno de los primeros lectores de Pessoa en América Latina, sería el siguiente fragmento:

Otro ejemplo, otra variación sobre la misma idea de admirarse siendo, es este fragmento de uno mis poetas favoritos, el también venezolano Eugenio Montejo:

Reflexiones

Sobre el sistema de salud colombiano

(texto escrito para el libro Al filo de la vida: una historia del Hospital Universitario del Valle editada por Julio Cesar Londoño)

Hace más de 25 años, Colombia puso en práctica una ambiciosa reforma al sistema de salud. La reforma tuvo una intención igualitaria, estuvo basada en una premisa fundamental: todos los colombianos deberían tener acceso, sin importar su origen socioeconómico o capacidad de pago, a un paquete básico de salud, esto es, a un conjunto de medicamentos esenciales y procedimientos probados según la evidencia disponible.

La reforma tuvo un contexto conocido: el avance de las reformas de mercado en América Latina y una profunda crisis de las instituciones estatales, afectadas, entonces, por el clientelismo, la corrupción y la incapacidad de responder a las crecientes demandas sociales. La reforma no fue diseñada, como se dice con frecuencia, a partir del modelo chileno (como sí ocurrió en el caso de la reforma a las pensiones). Fue una innovación local, tomó algunos elementos del modelo holandés y otras experiencias exitosas. Pero no fue una imposición extranjera o un modelo tomado de algún recetario importado.

La reforma creó un seguro universal de salud, financiado de manera mixta, con recursos de las contribuciones de empleados y empleadores, y recursos adicionales del presupuesto nacional. La administración del seguro (el recaudo, la gestión del riesgo, la conformación de las redes de atención, el agenciamiento de los pacientes, etc.) fue delegada a unas empresas aseguradoras (las EPS) que, en teoría, deberían garantizar el acceso y (por medio de la competencia) la calidad. Las empresas podrían, así se estipuló desde el comienzo, contratar a prestadores públicos y privados para la atención de sus afiliados.

La reforma contempló dos regímenes distintos: uno para las personas con capacidad de pago, llamado el Régimen Contributivo (RC), y otro para las familias menos favorecidas, sin acceso a empleos formales o a una fuente estable de ingresos, llamado el Régimen Subsidiado (RS). En el RC, cada afiliado debía contribuir según sus posibilidades con el fin de acceder a un paquete de beneficios igual para todos. En el RS, la contribución sería cubierta plenamente por el Estado, con la ayuda de las contribuciones solidarias de los afiliados al RC. El sistema de salud de Colombia ha sido considerado como uno de los más solidarios en el financiamiento de todo el mundo.

Consecuencias de la reforma

La reforma aumentó el gasto público en salud, incentivó la inversión privada y tuvo un impacto social significativo. La brecha en el uso de servicios de salud se redujo sustancialmente. Por ejemplo, la diferencia entre ricos y pobres en el porcentaje de mujeres con atención médica en el parto pasó de 60 puntos en 1993 a menos de cinco puntos en la actualidad. Aproximadamente 30 mil pacientes renales crónicos reciben diálisis semanalmente en Colombia. Más de diez mil pertenecen al RS. Antes de la reforma estos pacientes estaban condenados a una muerte segura por cuenta de su falta de recursos económicos para cubrir los tratamientos.

Quizás el logro más importante de la reforma ocurrió en el área de la protección financiera. Antes de la reforma, una enfermedad de alto costo representaba la ruina para miles de familias que, en medio de la enfermedad, debían vender sus viviendas y negocios o asumir deudas impagables. El acceso estaba mediado por la capacidad de pago. Muchos médicos, anticipando la ruina financiera, omitían las alternativas terapéuticas a los pacientes más pobres que no iban a poder pagarlos en todo caso. Todo eso cambió. Actualmente Colombia tiene uno de los menores gastos de bolsillo (en términos relativos) de todos los países en desarrollo. La experiencia colombiana es estudiada en el mundo entero como un ejemplo de progreso en cobertura y equidad.

La reforma también condujo a un empoderamiento de la gente, a la consolidación de la salud como un derecho, no solo en la jurisprudencia o en la ley, sino también en la mente de las personas. En muchos países de la región, todavía los ciudadanos aceptan pasivamente la imposibilidad de acceder a tratamientos muy costosos (hacen colectas populares, conforman mecanismos informales de aseguramiento, etc.). En Colombia no. Los ciudadanos conocen sus derechos y los exigen con vehemencia. El aseguramiento universal contribuyó a esta realidad política. 

Pero no todo ha sido positivo. El acceso ha aumentado considerablemente en las ciudades, pero no tanto así en las zonas rurales. El sistema colombiano tiene un innegable sesgo en contra de las regiones más apartadas. Algunas desigualdades regionales en los resultados en salud, en la mortalidad materna, por ejemplo, han persistido o apenas disminuido levemente. Muchas de ellas dependen de un conjunto amplio de determinantes sociales, reflejan más los desequilibrios regionales que los problemas del sistema de salud, pero sugieren al mismo tiempo que el sistema ha tenido un impacto desigual.

El efecto de la reforma sobre los hospitales públicos tampoco ha sido positivo. Inicialmente la reforma garantizó una fuente directa de financiamiento (los llamados subsidios a la oferta). Igualmente, estableció que las EPS del RS deberían contratar como mínimo 60% del gasto en salud con los hospitales públicos. Los subsidios directos desaparecieron con el tiempo y la contratación exigida ha ido convergiendo hacia los mínimos legales. Con todo, los hospitales públicos, sobre todo los de mayor complejidad, fueron perdiendo importancia. Actualmente más de 70% de la oferta de alta complejidad recae sobre los hospitales privados. La reforma supuso, tal vez erróneamente, que la competencia fortalecería a muchos hospitales públicos. En la práctica ocurrió lo contrario.

Problemas persistentes  

A pesar de los avances sociales, la reforma a la salud no se ha consolidado. Los problemas financieros, la corrupción y la pérdida de legitimidad amenazan con reversar los avances sociales. Las principales causas de los problemas actuales, que llevan ya muchos años, podrían resumirse en tres: la ausencia de límites razonables en los beneficios, los problemas de regulación de las EPS y los problemas de clientelismo (típicos de la descentralización) de algunos hospitales públicos. Las tres causas se superponen, actúan conjuntamente, y resumen los mayores desafíos del sistema de salud.

Un sistema demasiado abierto

Como resultado, en buena parte de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, el sistema colombiano ha ido transformándose en un sistema muy abierto, en el cual todo está incluido: los nuevos medicamentos de precios exorbitantes y efectos menores, las terapias con animales, los cuidadores, los pañales y pañitos, las cremas y lociones, etc. La Ley Estatuaria en salud, aprobada por el Congreso hace ya cinco años, ordena que los tratamientos experimentales o aquellos que tienen fines estéticos no deberían cubrirse, pero muchos jueces exigen lo contrario diariamente. En la práctica, la excepción parece ser la única regla cierta del sistema.

En los sistemas financiados con recursos públicos, el sistema inglés es un ejemplo paradigmático, existen límites definidos centralizadamente sobre lo que se puede pagar con recursos del sistema. En los sistemas de mercado, el sistema estadounidense es el caso típico, los límites generales no existen, pero los ciudadanos pagan una parte del cuidado médico y los medicamentos de su propio bolsillo. En Colombia, la jurisprudencia aspira contradictoriamente a un sistema como el inglés (sin gasto de bolsillo) y como el estadounidense (sin límites de ninguna clase). Un imposible financiero.

Una parte de los problemas financieros del sistema de salud vienen de nuestra incapacidad como sociedad de afrontar una disyuntiva ética muy compleja. ¿Deberíamos, por ejemplo, pagar colectivamente por un tratamiento contra el cáncer que cuesta cientos de millones pero está asociado, según la evidencia disponible, con apenas dos meses adicionales de vida? ¿Pueden los argumentos financieros ser tenidos en cuenta a la hora de decidir cuestiones de vida a muerte? Si no, ¿cómo vamos a conseguir los recursos necesarios para pagar por tratamientos de precios altísimos y valor cuestionable? Ninguna de estas preguntas es fácil. En Colombia, hemos decidido simplemente evadirlas. La reflexión bioética, por ejemplo, ha estado ausente en las sentencias de la Corte Constitucional sobre el sistema de salud.

Un sistema demasiado laxo

Además de la ausencia de límites razonables, el sistema colombiano ha tenido otro problema desde sus orígenes, hace ya más de 25 años. Las empresas a quienes se les delegó la administración del sistema, las EPS, han sido insuficientemente reguladas. En retrospectiva, resulta evidente que se les entregó demasiada autonomía sobre el manejo de los recursos y la conformación de la red. Operaron inicialmente en un ambiente de laxitud regulatoria. Uno podría hablar incluso de captura del regulador durante los primeros años de funcionamiento del sistema.

En particular, la autonomía plena en la conformación de la red, esto es, la capacidad para decidir con quién se contrata la prestación de los servicios, dio pie, en algunos casos, a un amiguismo cuestionable, a la desviación de recursos y por supuesto a la corrupción. No todas las EPS incurrieron en contrataciones cuestionables, pero muchas lo hicieron con consecuencias adversas sobre la atención y la misma legitimidad del sistema. Décadas después, la adecuada regulación de las EPS sigue siendo uno de los principales retos del sistema.

El caso de la EPS Saludcoop, que llegó a ser la más importante del sistema, ilustra claramente estos problemas regulatorios. Acumuló un poder inmenso, cooptó a algunos legisladores y terminó desviando cuantiosos recursos. A menor escala, otras EPS han tenido dinámicas similares. Solo recientemente, veinte años después, las autoridades impusieron las cortapisas regulatorias necesarias, en cuanto, por ejemplo, a la inversión de las reservas técnicas y el nivel de capital adecuado. En suma, el sistema operó por muchos años, por décadas, en medio de una gran laxitud regulatoria con resultados previsibles: mal uso de recursos y rechazo social a pesar de los avances sociales.

Un sistema que heredó los vicios de la descentralización

La reforma a la salud, como se mencionó anteriormente, partió de un supuesto primordial, supuso que la competencia entre prestadores (en la ausencia de subsidios directos) iba a traer consigo la disciplina fiscal y el aumento de la calidad en los hospitales públicos. El proceso, se dijo, tomaría algunos años, pero llevaría al mejoramiento continuo y corregiría los problemas históricos de clientelismo, corrupción e ineficiencia.

El supuesto no se cumplió. En parte porque las condiciones de competencia no siempre fueron justas para los hospitales públicos: los privados se concentraban en los servicios más rentables, los públicos deberían abrir todos los servicios. Y en otra parte, porque los hospitales públicos han operado casi de manera permanente sin una restricción presupuestal fuerte. Han podido gastar más de lo que tienen porque siempre confían en las políticas de salvamento permanentes que son puestas en práctica cada año con diferentes nombres.

Es un caso casi de libro de texto: las fuerzas políticas o burocráticas predominan sobre las fuerzas de mercado, la importancia social se utiliza como un argumento para justificar las ineficiencias y los salvamentos se superponen en el tiempo. Los argumentos por supuesto son legítimos: los hospitales públicos cumplen una labor primordial, pero se han usado muchas veces para encubrir el clientelismo e incluso la corrupción.

*****

Los tres problemas descritos anteriormente son conocidos, han sido debatidos muchas veces. Diferentes analistas los priorizan según sus juicios empíricos y preferencias ideológicas. Más importante aún, el sistema ha mantenido su capacidad de reforma, de cambiar para hacer frente a estos y otros desafíos. La regulación de precios de medicamentos, por ejemplo, evitó el crecimiento exponencial del gasto en un sistema demasiado abierto, sin límites razonables. La habilitación financiera (y más recientemente la habitación técnica) han mejorado la capacidad regulatoria del Estado sobre las EPS. Los programas de saneamiento fiscal y financiero crearon un marco adecuado para la recuperación de la viabilidad de los hospitales públicos.

A pesar de los problemas del sistema, muchos agentes, públicos y privados, han contribuido a su recuperación. Con las mismas reglas, algunas EPS han sido ejemplo de cuidado de los recursos y compromiso social. Lo mismo ha ocurrido, en varias coyunturas, con los hospitales públicos: algunos han sido ejemplos de buen manejo de los recursos y servicio a la comunidad. Otros han venido recuperándose decididamente. El ejemplo reciente del Hospital Universitario del Valle, su franca recuperación, es un motivo de esperanza, una muestra de que el sistema de salud de Colombia tiene futuro y los resultados sociales de la reforma (positivos, como ya se dijo) podrán consolidarse en los años porvenir.

Academia Reflexiones

Nuestro futuro

La cátedra «Nuestro Futuro» intenta, desde la academia, esto es, desde el rigor científico y la aceptación de la complejidad de los problemas; intenta, decía, incentivar una toma de conciencia, un mayor conocimiento sobre la crisis ambiental y sobre la urgencia de un cambio de verdad. La inercia, sabemos ya, conduce al desastre.

En la academia, casi como un axioma, tenemos que practicar una especie de optimismo primordial. Un optimismo sobre el mundo de las ideas, sobre la capacidad del conocimiento, el pensamiento sistemático y la disciplina científica para transforma la realidad. Puede ser una ilusión liberal, pero es una ilusión necesaria, imprescindible especialmente en esta coyuntura.

En relación con la crisis ambiental, con el motivo de esta cátedra, este optimismo plantea que no todo está perdido, que hay salidas posibles. Decía hace poco el médico colombiano Alex Jadad que la humanidad entró en una fase de cuidados paliativos. No queremos resignarnos todavía. La academia tiene que seguir fiel a los hechos, pero debe mantener al mismo tiempo un sesgo por la esperanza.

Nuestro papel es doble. Seguir construyendo conocimiento, seguir escudriñando el mundo con las armas de la curiosidad, el escepticismo, y el ensayo y error. Pero no podemos quedarnos allí. Si nos quedamos en la torre de marfil, encontraríamos en el mejor de los casos una buena tribuna para apreciar la destrucción del mundo. Nuestra obligación es ser parte de un diálogo permanente con la sociedad. Debemos contribuir a la toma de conciencia colectiva, a la generación de nuevas normas sociales y al diseño e implementación de nuevas políticas.

Nada cambia definitivamente en el mundo, escribió el pensador liberal John Stuart Mill hace 160 años, si no cambian los modos de pensamiento. Quiero ahondar rápidamente en este punto por medio de tres ideas complemetarias que, en conjunto, brindan un contexto preliminar a nuestra cátedra.

La primera idea alude al gran escape de la humanidad (para usar las palabras del economista Angus Deaton), el gran escape del hambre, la ignorancia, la enfermedad y la pobreza. El progreso material ha sido sustancial, casi milagroso. La humanidad, en contra de los pronósticos más pesimistas, que siempre han sido mayoritarios y atractivos, ha logrado superar la trampa malthusiana del hambre y la pobreza.

El gran escape ha coincidido con la gran aceleración. La relación causal no es inmediata, pero la conexión es innegable. El aumento de la emisión de gases efecto invernadero, la mayor acidificación de los océanos, la deforestación y la pérdida de biodiversidad, entre otras tendencias, coinciden con el aumento del progreso material. “Lo que es insostenible tiene que parar”, dijo alguna vez un economista estadounidense. La gran aceleración es insostenible. Tendrá que parar. Más temprano que tarde.

Hay otra gran aceleración que quisiera mencionar, una tendencia inquietante para la academia. Simultáneamente con la gran aceleración hemos visto una explosión de artículos académicos, libros, discusiones, revistas, etc. sobre sostenibilidad. La efervescencia intelectual es evidente. Los resultados no lo son. Nada o poco ha cambiado en la práctica.

Esto es así probablemente porque no han cambiado los modos de pensamiento, porque, entre otras cosas, la academia ha permanecido demasiado ensimismada, encerrada en sí misma. Esta cátedra es un pequeño esfuerzo por romper esa tendencia, por conectarnos con la sociedad. Si no logramos una conexión emocional con la gente será muy difícil el cambio.

Abordaremos las tensiones, cada vez más evidentes, entre progreso material y crisis climática, liberalismo y acción colectiva, capitalismo y desarrollo sostenible. Abordaremos también los grandes debates éticos: desde la justicia climática hasta los derechos de los animales. En la última clase enfatizaremos el papel del arte y la creación en la solución de la crisis.

Confieso que existe una tensión entre la evidencia científica y la necesidad (ética, digamos) del optimismo que mencioné anteriormente. La lista de razones para el pesimismo es larga. La gran aceleración no es solo exponencial sino más rápida de lo previsto. La cooperación entre países casi imposible. La población crecerá en los próximos 30 años en miles de millones de personas y el ingreso se triplicará. Los interesados en que todo siga igual están más organizados y mejor apertrechados que aquellos que demandan un cambio. Muchos de los más afectados ni siquiera tienen voz.

Pero debemos al menos alzar la voz. De eso también se trata esta cátedra, de resistir con inteligencia, argumentos y cierto desespero, de insistir en la necesidad de un cambio así a veces parezca imposible. Nuestro futuro, queremos pensar, todavía puede ser distinto.

Este fin de año dediqué una parte de mi tiempo a leer algunos de los últimos ensayos de Aldous Huxley. Siempre me han parecido lucidos, una suerte de hipismo realista. “La moral de la conservación, escribió Huxley, no concede a nadie una excusa para sentirse superior ni para reclamar privilegios especiales. ´No hagas a tu prójimo lo que no quieres que te hagan´ rige para nuestra forma de tratar todo tipo de vida en todas partes del mundo. Se nos permitirá vivir en este planeta solo mientras tratemos a nuestro planeta con compasión e inteligencia”.

Nuestro futuro depende de este imperativo. Las ciencias, las humanidades y el arte son, creo, no solo nuestro gran legado (nuestra mejor forma de estar en el universo), sino también nuestra tabla de salvación. La gran acogida a esta cátedra es motivo de optimismo. Sugiere una impaciencia con el presente y una voluntad (así sea todavía incipiente) de cambiar nuestro futuro. En eso estamos.

Personal Reflexiones

Una historia de locura

Esta mañana, en la librería San Librario, me topé por coincidencia (para eso vamos a las librerías de viejo) con un libro publicado en los años setenta en Estados Unidos, McCarthy y el McCarthismo: el odio que transformó a Norteamérica de Roberta Strauss Feuerlicht. El libro relata de qué manera la locura y el fanatismo anticomunista se apoderaron de la política estadounidense en la primera mitad de los años cincuenta del siglo anterior.

Empecé a ojearlo de manera casi indiferente. Después de unos minutos, noté que contenía una advertencia necesaria; describía una aberración de la política más o menos general, ubicua si se quiere. Decidí resumirlo de manera telegráfica en diez puntos. Estos son:

  1. La eficacia política de la búsqueda de un enemigo, de un grupo maldito en el cual puedan descargarse todos los males y amenazas de la sociedad.
  2. La transformación del lenguaje político en invectivas altisonantes, casi religiosas (“nos hallamos comprometidos en una batalla final y decisiva entre el ateísmo comunista y el cristianismo”, decía McCarthy).
  3. La facilidad con la cual mucha gente termina creyendo las mentiras más delirantes sobre la infiltración del enemigo al Estado y la sociedad (“¿cómo podemos explicar nuestra situación presente a no ser que creamos que hombres importantes de este gobierno se han puesto de acuerdo para entregarnos el desastre?”, acusaba McCarthy).
  4. La amplificación de las mentiras por parte de unos medios de comunicación necesitados de escándalos (“los periodistas, que con frecuencia sabían que McCarthy estaba mintiendo, escribían lo que él decía y dejaban que el lector, que no tenía ningún medio de averiguarlo, intentase deducir la verdad”, escribió Strauss Feuerlicht).
  5. El oportunismo que lleva a muchos políticos moderados a ponerse del lado de los radicales (“nada da mejor resultado en política que un insulto a la inteligencia de la gente”, escribió la autora).
  6. El miedo que comienza a apoderarse de casi todo el mundo en medio del delirio acusatorio (“El caso es que el senado tiene miedo de Joseph McCarthy…Todo él que se ha enredado con él termina lamentándose”, decían sus contradictores).
  7. La degradación gradual, pero ineluctable del debate político, de la deliberación democrática (“yo no contesto acusaciones…las hago”, decía McCarthy).
  8. La disminución de la confianza en las instituciones por cuenta de las mentiras repetidas a diario (“el McCartismo minó la Constitución, las Leyes, la Presidencia, el Congreso, el Departamento de Estado, el ejército y todo cuanto desafió”)
  9. El menoscabo de las libertades individuales como consecuencia de la paranoia (“más de ocho leyes fueron aprobadas que restringían la libertad de palabra y de asociación”).
  10. La inevitable caída de McCarthy una vez la sociedad cayó en cuenta de que había traspasado los limites de la decencia y la cordura (“un escritor derechista llevó la historia de la paranoia norteamericana a su culminación cuando escribió, años después de la caída, que McCarthy no había fallecido de muerte natural, sino que lo habían asesinado los iIuminados”).
Academia Reflexiones

No es el Gini

Varios analistas, en Colombia y América Latina, han postulado una conexión casual, casi directa, entre el coeficiente Gini (que mide la desigualdad en el ingreso) y las protestas y el malestar social (que han afectado a varios países latinoamericanos). Esta conexión no solo carece de un sustento empírico claro; puede también llevar a soluciones y políticas equivocadas. Confunde el diagnóstico y entorpece el tratamiento. Distrae la discusión y omite las desigualdades más protuberantes.

El coeficiente Gini (que va de 0 a 1, “0” siendo igualdad perfecta y “1”, desigualdad absoluta) es usado usualmente para medir la desigualdad del ingreso a lo largo de la distribución. Tiene la ventaja de ser invariante a la escala. Si, por ejemplo, los ingresos de todas las personas involucradas se multiplican por dos, el Gini no cambia. En general, su cálculo es sencillo e intuitivo y permite comparaciones simples entre países y entre períodos de tiempo en un mismo país o región.

En América Latina, el Gini aumentó sustancialmente durante las últimas décadas del siglo anterior. A finales de los años noventa, alcanzó los mayores niveles históricos (existen cifras comparables desde los años setenta), pero ha disminuido de manera notable por más de una década. El descenso puede explicare, entre otras cosas, por el aumento en las coberturas educativas y un cambio tecnológico más neutral, menos sesgado en favor de los más educados. Los niveles actuales siguen siendo muy altos, inaceptables podría argumentarse. Pero quién postule una conexión directa entre el Gini y las protestas, tendría que presentar simultáneamente una teoría del rezago: ¿por qué ahora y no antes?, ¿por qué la tolerancia a la desigualdad del ingreso aumentó precisamente cuando el Gini lleva varios años cayendo? En fin, la conexión entre Gini y malestar social es una explicación por lo menos incompleta.

Coeficiente Gini, América Latina

El último Informe de Desarrollo Humano del PNUD, publicado esta semana, contiene una crítica implícita al énfasis exagerado en la distribución del ingreso (esto es, en el Gini): “La dignidad entendida como tratamiento igualitario puede ser incluso más importante que los desbalances en la distribución del ingreso”, explica. En Chile, dice el Reporte, 53% de las personas afirman que la desigualdad del ingreso les molesta. Pero un porcentaje mucho más alto, cercano a 70%, lamenta las desigualdades en el acceso a la salud, la educación y en el trato.

La búsqueda de dignidad requiere incluso un cambio en el discurso. La fijación con la meritocracia contradice las vivencias de la gente. Como bien dice la economista chilena Andrea Repetto, “La gente se esfuerza en contextos no tan favorables y, por lo tanto, que no les vaya tan bien no es un indicador de falta de esfuerzo». Reconocer el contexto, las dificultades diarias, las diferentes experiencias de vida, resulta fundamental en la búsqueda de dignidad.

Al mismo tiempo, el Gini, que por construcción ignora cualquier consideración intergeneracional, nada dice sobre las preocupaciones ambientales y las desigualdades intergeneracionales que han estado en el centro de las protestas. El Gini, por decirlo de alguna manera, soslaya el futuro, revela muy poco sobre los reclamos de los jóvenes. Es un indicador de otra época, más del siglo XX que del siglo XXI.

En fin, el Gini poco tiene que ver con el malestar latinoamericano. No es el Gini, es la dignidad y la crisis climática. América Latina se moviliza a pesar de la disminución en la desigualdad, pues las preocupaciones de la gente poco tienen que ver con la evolución general de la distribución del ingreso. El Gini, en últimas, esconde mucho más de lo que revela.