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Reflexiones

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Estamos contigo

Pasa todos los días. Probablemente un periodista o director recibe una denuncia. Un reportero acude entonces presuroso (no hay tiempo que perder). La cámara recoge luego el testimonio que casi siempre es el mismo: la queja por la falta de atención oportuna o por la negación de un procedimiento, un medicamento o (en este caso) una prótesis. La narrativa es simple, toma la forma de una fábula, de un conflicto entre el bien y el mal: la víctima inerme que se enfrenta al lucro indebido, a la corrupción o a la indiferencia burocrática.

No hay ninguna pretensión de equilibrio. Raras veces se recurre a una fuente adicional. Pero sobre todo hay una carencia absoluta de contexto, análisis e investigación. En el caso en cuestión, por ejemplo, sería conveniente presentar una explicación (somera) sobre la cobertura del sistema de salud: existe un plan de beneficios claramente estipulado que es responsabilidad de las EPS, un conjunto de medicamentos, procedimientos y servicios complementarios que son responsabilidad del Fosyga (esto es, del Estado directamente) y un conjunto de exclusiones. Aquí puede leerse una explicación del asunto.

La prótesis representa un caso complejo. No es una responsabilidad de las EPS. Tampoco del Estado directamente (no puede formularse por medio de MIPRES). Pero tampoco ha sido excluida. Usualmente es pagada con los recursos del Sistema de salud solo si existe una tutela. En la gran mayoría de los países del mundo, este tipo de prótesis no hace parte de la responsabilidad de los sistemas de salud. Son asumidas por las agencias deportivas, por programas de bienestar social o por fundaciones privadas. En fin, el tema es difícil pues existen dudas sobre si en este caso la responsabilidad es del sistema de salud, del Estado en general o de la sociedad como un todo.

Toda esta complejidad se soslaya. Complicaría la fábula, la narrativa facilista que reduce todo a un asunto de víctimas y victimarios. Las reflexiones más complejas, de carácter ético y técnico, no tienen cabida en el formato ya definido. Se omiten de manera deliberada. Por conveniencia o audiencia. Las fabulas se entienden más fácilmente. La indignación vende más que el análisis. Hace un tiempo, el columnista americano David Brooks propuso una clasificación interesante. Habló de dos enfoques opuestos: “engaged” y “detached”. Comprometido e imparcial, podría traducirse. Ambos enfoques deben estar presentes en el periodismo, sugería Brooks. Infortunadamente el segundo es cada vez más raro, menos recurrido.

En mi opinión, estas notas no son periodismo, no tienen una pretensión de verosimilitud, ni tampoco una intención de equilibrio, ni mucho menos un afán escrutador o una finalidad de llegar al fondo del asunto o una mínima curiosidad que trascienda la denuncia y el testimonio. Constituyen más bien una suerte de etnografía oportunista o, para ser más benévolos, una forma de servicio social o actividad comunitaria o demagogia con cámaras (“estamos contigo”). Tristemente estas formas de «no periodismo» son cada vez más frecuentes en los espacios periodísticos. Puede ser la demanda, la tiranía de la audiencia. O la oferta, la inevitable levedad de la reportería diaria. Sea lo que fuere, llegaron para quedarse.

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En busca de la coherencia

(Presentación en el Foro Farmacéutico de la ANDI, junio 15 de 2017)

En varios foros, reuniones, charlas y conferencias he reciclado una vieja cita del filósofo español Fernando Savater:

Si hubiera que señalar en una sola frase aquello en lo que todos estamos de acuerdo, los entendidos y los profanos, los optimistas y los pesimistas, las izquierdas y las derechas; si hubiera que proponer un lema que aunase los estamentos más dispares y las ideologías más divergentes, bastaría con decir: vivimos en plena crisis. La verdad es que si nos quitan la crisis ya no sabríamos de dónde agarrarnos.

Seguimos en crisis. Pero hoy quiero proponer una interpretación distinta. No voy a decir que la crisis ya pasó, sería inexacto. Pero sí quiero decir de manera clara y vehemente que lo peor ya quedó atrás, que estamos en un momento de transición y recuperación, que vamos a salir adelante y que el sistema de salud de Colombia será lo que tiene que ser: un orgullo para Colombia y un ejemplo para la región.

Esta no es una afirmación gratuita. Ni una muestra de optimismo edulcorado. Quiero darles diez razones de optimismo sobre el sistema de salud en Colombia.

Primera razón: los mejores resultados en salud. La última Encuesta Nacional de Demografía y Salud mostró, por ejemplo, una disminución sustancial en la mortalidad infantil y el embarazo adolescente, entre otras variables. La mayoría de los indicadores trazadores de salud pública ha mejorado en los últimos años. La disminución de la pobreza, la mejoría en las condiciones sociales, el aumento de las coberturas de aseguramiento han redundado en una mejor salud para los colombianos. Algunos insisten en negar los hechos o en fabricar los suyos. Pero los hechos son insoslayables.

Segunda razón: la consolidación institucional del sector. Con la creación de ADRES culminó un proceso de fortalecimiento institucional del sector. Las funciones regulatorias se han tecnificado. Varios instrumentos financieros, desde la compra de cartera hasta los bonos convertibles enacciones, se han puesto en práctica. Todas las cabezas de las instituciones han llegado por mérito. La politiquería está en retirada. Hemos consolidado una suerte de fortín tecnocrático. En suma, la rectoría se ha fortalecido.

Tercera: la depuración sectorial. Los años previos han sido duros. Las liquidaciones de Selvasalud, Saludcondor, Solsalud, Manexka, Humanavivir, Goldengroup, Caprecom y Saludcoop han tenidos consecuencias financieras sustanciales y previsibles. No lo podemos negar. Pero hoy existe una ruta de recuperación marcada por el Decreto 2702 de 2014. La venta de Cafesalud (que va a darse) permitirá pasar una página de desazón e incertidumbre. Las fusiones marcarán la pauta en los próximos años. Las realidades económicas dictarán algunas realidades regulatorias. El sector seguirá cambiando. Pero la recuperación es ya una realidad vislumbrable, un hecho no solo posible, sino también probable.

Cuarta: la mayor coherencia en la definición de los beneficios. Uno de los problemas históricos de nuestro sistema ha sido la falta de claridad sobre sus beneficios y la falta de coherencia entre los beneficios ofrecidos y recursos dispuestos. La reglamentación de la Ley Estatutaria nos ha permitido avanzar en el sentido de la coherencia. Hoy podemos hablar de tres capas distintas. La primera comprende los beneficios que garantizan la proteccióncolectiva del derecho a la salud, financiados con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). La segunda, los beneficios que garantizan la protección individual del derecho, ordenados mediante el aplicativo MIPRES y financiados directamente con recursos públicos. Y la tercera las exclusiones, las cuales deben cumplir los criterios establecidos en la ley y surtir una discusión con expertos y pacientes. Sea lo que fuere, el sector se está moviendo, por primer vez en años, en el sentido de la coherencia.

Para consolidar este proceso, faltan algunas cosas. Por ejemplo, una reforma a la Ley 715 de 2001 que unifique, para los regímenes Contributivo y Subsidiado, los pagos ordenados por MIPRES y elimine las incertidumbres actuales. Pero algo tenemos que dejarle al próximo gobierno.

Quinta: el fortalecimiento de la política farmacéutica. En los últimos años hemos avanzado decididamente en la consolidación de la política farmacéutica. Hace siete años, la política farmacéutica era apenas una idea, un conjunto de intenciones. Hoy es ya una política con resultados concretos y legitimidad social. El control de precios, las compras centralizadas, los avances en la promoción de la competencia y la transparencia han aportado a la sostenibilidad del sistema y a la democratización del acceso. Todavía hay elementos inciertos o indefinidos. Pero los avances son innegables. No siempre todos han quedado contentos. Leviatán tiene sus maneras. Pero de eso trata, de buscar un equilibrio que privilegie lo colectivo sobre lo individual.

Sexta: la garantía del financiamiento. La Ley Estatutaria tiene una implicación fundamental que no ha sido enfatizado lo suficiente, a saber: el cierre financiero del sector debe estar garantizado, no puede estar sujeto al arbitrio o la priorización del Ministerio de Hacienda o el Congreso de la República. Esta implicación ya ha comenzado a permear los estamentos políticos y económicos. Espero que se afiance también jurisprudencialmente. La última reforma tributaria garantizó recursos sustanciales. Pero tenemos que seguir defendiendo, con ahínco, la idea de una garantía constitucional a los recursos del sector.

Séptima: la preponderancia de los modelos de atención. Los experimentos de Guainía, de Antioquia con Saviasalud, de Bogotá, de varios municipios del Cauca, de algunas EPS y muchos otros más, sugieren que el sistema se está transformado de abajo hacia arriba, que el MIAS (o Modelo Integral de Atención en Salud) está siendo adoptado e interiorizado y que muchos actores entendieron que la verdadera reforma a la salud se construye desde la prestación básica hacia arriba y no en sentido contrario. También existe hoy mayor conciencia sobre la necesidad de trabajar en redes y de poner en práctica mecanismos de pago innovadores.

Octava: el progreso en las políticas de prevención. La aprobación de los impuestos al tabaco, reconocida recientemente por la OMS, la misma discusión sobre los impuestos a las bebidas azucaradas y el relanzamiento de la vacuna contra el VPH, entre otras medidas, constituyen un avance significativo en las políticas preventivas. Las bases están sentadas para que Colombia se convierta en un ejemplo de intervenciones de salud pública en toda la región. Ya no es válido decir que las políticas preventivas estén abandonadas.

Novena: hay una mayor convergencia de opiniones. Por muchas razones, históricas algunas, de economía política otras, el debate de este sector ha sido destructivo. Pugnaz. Fundamentalista. Casi el paradigma de un juego de suma cero. Estamos lejos de un acuerdo. El conflicto es inevitable. Pero entre los agentes del sector, en los organismos de control y en las altas cortes percibo cierta convergencia o, al menos, una tendencia a la búsqueda de acuerdos posibles y consensos parciales. No se trata de no tener conflictos, sino de tener mejores conflictos. Hoy tenemos más conciencia de que enfrentamos un problema complejo de acción colectiva que debemos resolver entre todos.

Décima y última razón. Es la más fácil. El auditorio está lleno. Miren hacia a sus lados y se darán cuenta de que tenemos de sobra talento y empuje para salir adelante, para mostrarle al mundo entero un ejemplo de construcción de equidad y bienestar y para construir un mejor sistema de salud.

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Un dogmático: señales particulares

  1. Paranoide, tendiente a la auto-victimización y a la idealización del enemigo.
  2. Obsesionado con las teorías de conspiración y la omnipresencia de los conspiradores.
  3. Renuente a los compromisos, apegado al “todo” o “nada» y desconfiado del “más” o “menos”.
  4. Desdeñoso del gradualismo, el incrementalismo y las soluciones imperfectas.
  5. Reduccionista, creyente en una gran teoría totalizante y unificadora.
  6. Convencido de la existencia del paraíso, en el cielo o en la tierra.
  7. Inmune a la evidencia y al conocimiento práctico.
  8. Indiferente al progreso social y moral.
  9. Negacionista de la complejidad, la tragedia y el conflicto.
  10. Fabulista, convencido de que la historia se reduce a una lucha entre el bien y el mal.
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Cinco reflexiones sobre el sistema de salud

Reflexiones a propósito del lanzamiento de un libro sobre la transformación del Hospital Méderi

Voy a intentar una reseña del libro con base en mis subrayados. Voy a contarles lo que fui marcando en mi lectura. Siempre leo con un esfero en la mano y subrayo no frenéticamente, todo lo contrario, con cierta economía, discreción y poder discriminante. A veces añado algunos puntos de exclamación. O escolios al margen. Mi lectura del libro arrojó cinco subrayados principales. Estos son.

  1. “Nada en el mundo es absolutamente absurdo o absolutamente perfecto. Las certezas de hoy necesariamente fueron las incertidumbres de ayer. Nos gusta ver la vida como un proceso incompleto, capaz siempre de mejorar”.

El progreso, agregaría, es necesariamente acumulativo, gradual, hecho de la superposición de pequeños esfuerzos. Hay una sutil contradicción en el libro que me parece interesante. El libro describe brevemente los principales hitos de la institución. Pero no menciona tres ni cinco ni diez. Menciona cien. Cien hitos, casi una contradicción. Cien hitos no tiene la historia de Colombia podría decir un comentarista acucioso. Pero el propósito de la larga enumeración es claro: mostrar la continuidad del cambio y la ilusión de la discrecionalidad. En la vida institucional, las pequeñas acciones se confunden con los grandes acontecimientos. Los titulares se desvanecen. Las microhistorias se engrandecen.

  1. “Los antiguos empleados se habían acostumbrado a llevar la operación de esa manera. Existía mal manejo de los insumos, la contabilidad no era confiable, los contratos no tenían reglas claras, los suministros llegaban en forma discontinua, los laboratorios operaban casi sin control y en general se notaba una total falta de reglas de juego”.

Subrayé esta frase porque es bueno refrescar la memoria, traer a cuento la historia trágica del Seguro Social con el propósito explícito de combatir las nostalgias estatizantes que persisten en el debate público en general y en el debate sobre el sistema de salud en particular. Esta cita debería servir de antídoto contra el discurso estatista y fundacional. El caos, el desorden y el desgreño no son exclusivos del sector público por supuesto.  Pero la politización y el clientelismo son males ya muy antiguos de nuestra democracia que han afectado grandemente al sistema de salud.

  1. “La complejidad de la operación nos exigió una mayor visibilidad. El sistema de salud tenía las puertas cerradas y el Banco Santander se las abrió con una operación bastante exótica, con una operación que nadie creía que fuera existir y eso en el mercado bancario y financiero trascendió y comenzó a revisarse el tema de salud”.

En esta historia el compromiso del sector financiero vino desde el exterior, fue asumido por una institución foránea. Me preocupa, lo digo con franqueza, el comportamiento excesivamente pro-cíclico del sistema financiero. Ante las primeras señales de problemas o dificultades, muchos bancos suelen salir corriendo. Algunos salen de primeros y entran de últimos. En nuestro sector, siempre están listos a administrar la liquidez (son 40 billones al fin y al cabo), pero son mucho más temerosos en otras tareas. Por ejemplo, los créditos de tasa compensada, una herramienta clave para la recuperación financiera del sector, han enfrentado la indiferencia y abulia de los bancos. El sector financiero puede ser un importante factor desarrollo. No siempre ha querido jugar ese papel sin embargo.

  1. “El cambio de la contratación fue un pilar fundamental de lo que estamos haciendo, primero porque nos ha permitido gobierno y segundo, porque estamos cumpliendo lo que dice nuestro misión: bienestar y felicidad”.

En esta transformación, cabe resaltar el paso de las cooperativas de trabajo a la formalización laboral. La formalización laboral es uno de los grandes retos de nuestro sector. La formalización genera confianza, contribuye a la humanización, alinea los incentivos y mejora la calidad del servicio y la atención. Sin formalización, la agenda de humanización siempre estará incompleta.

  1. “El proceso no fue fácil porque todos los actores estaban interesados en sacar algún tipo de ventaja, hasta que se llegó a la decisión de que el operador debería ser alguien sin tacha y que no generara ningún tipo de resistencia.

Subrayé esta frase por su relevancia actual, porque describe un reto similar, en magnitud y complejidad: el lío de Cafesalud. La economía política de este sector puede ser endemoniada. La superposición de intereses diversos dificulta la toma de decisiones. Pero incumbe encontrar soluciones y las soluciones tienen que tener en cuenta (siempre) a los agentes idóneos del sector, a quienes han trabajado por muchos año con compromiso y honestidad.

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Zweig sobre Montaigne en diez frases

  1. El pandemónium del mundo y el odio que infama y destruye.
  2. Los esporádicos arrebatos de locura que aquejan a la humanidad.
  3. Los expendedores de ideologías y los teóricos irredentos que todo lo destruyen.
  4. El hombre de entendimiento que siempre tiene poco que perder.
  5. No afirmar nada temerariamente, no negar nada a la ligera.  
  6. La cosa más importante del mundo es saber ser uno mismo.  
  7. Liberarse del fanatismo, de toda forma de opinión estereotipada, de la fe en los valores absolutos.  
  8. Mientras los otros destruyen, tú construye, trata de ser sensato contigo mismo en medio de la locura.
  9. La petulancia de los cargos, el desvarío de la política, la humillación del servicio a la corte, el tedio del funcionario…
  10. No se puede aleccionar a los hombres, solo guiarlos para que se busquen a sí mismos.
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Nicanor Parra: la sociedad empírica

Yo he tenido necesariamente que preguntarme, bueno, y qué pasa en último término con el proyecto socialista frente al proyecto capitalista. Yo me planteo a mí mismo en los siguientes términos; muy buenas intenciones en el proyecto socialista. Óptimas las intenciones. Pero parecería que las sociedades evolucionan como evoluciona el lenguaje, el idioma. Recordemos que el esperanto, por ejemplo, no tuvo ninguna aceptación, a pesar de que era un idioma que estaba racionalmente justificado ciento por ciento. Un idioma no lo produce un tipo en un escritorio. Una sociedad no puede salir de un cerebro de un señor Marx ni de nadie. Es un organismo vivo que se está formando a sí mismo, solo, y lo más que podemos es tocarlo por aquí, por allá. O sea, a mí me parece en último término comprensible que lo que podríamos llamar la sociedad empírica le doble la mano a la sociedad racional, al monstruo de la razón que sería esta sociedad. Fíjate que yo me he dejado caer por ahí. No sé que te parece a tí esta síntesis. Esta es una síntesis muy atrevida, creo yo. Es muy valiente, pero me atrevo a formularla. Claro que yo no estoy haciendo una defensa del capitalismo, sino que estoy haciendo una defensa de la sociedad empírica no más.

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¿A quién llevarle la contraria?

  1. A los dogmáticos de izquierda y derecha que creen en la infalibilidad del Estado o de los mercados.
  2. A los que niegan el progreso social y se resisten a enfrentar hechos incómodos.
  3. A los intelectuales melancólicos y su reaccionarismo progresista.
  4. A los oidores de Santa Fe y sus herederos en las cortes que sobrestiman el poder de sus fallos y exhortaciones.
  5. A los indignados permanentes que pontifican desde la superioridad moral.
  6. A las mayorías extorsivas que no toleran la diferencia.
  7. A los iliberales y sus arrebatos románticos en favor de los caudillos y sus utopías.
  8. A los que desprecian la ciencia y sus verdades incómodas.
  9. A los puritanos que se duelen de la felicidad ajena (incluidos los de la izquierda mojigata).
  10. A los mercaderes de la inmortalidad (la iglesia católica y la industria farmacéutica, entre otros).
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Sobre los peligros de la democracia: una fábula de ciencia ficción

“For several years now in the United States, digital machines programmed to arrange marriages have been in operation…A “machinic matchmaker” selects couples that are best matched physically and intellectually. According to the results, the stability of machinically arranged relationships is twice as high as that of regular marriages”.

Stanislaw Lem

Todo empezó con un discurso común y corriente, demagogia de cajón, palabrerías de políticos obligados a hablar para pensar, impelidos a producir discursos y leyes al calor de los acontecimientos. “El Estado parlanchín”, decía R. Más que eso, “la democracia como entretenimiento”, complementaba J.“El derecho de los niños prevalece sobre el de los adultos”, repetía con frecuencia la senadora. “Nuestras tasas de divorcio han alcanzado niveles intolerables. Con consecuencias desastrosas, deletéreas para los miembros más vulnerables de la sociedad, los niños. El suicidio entre adolescentes se ha disparado, la pobreza entre los hijos de divorciados es un escándalo, los niños están creciendo sin atención, sin modelos de comportamiento, sin familias. Tenemos que hacer algo. No más actitud contemplativa. No mas indiferencia”.

R. y J., novios entonces, embelesados en el amor romántico—que solo duraba algunos meses según las investigaciones más recientes–, solían burlarse de la demagogia de la senadora. No la tomaban en serio. “¿Quién salvará a los niños del oportunismo de los políticos?”, decía R. “Para eso necesitamos otros políticos”, contestaba J. “Que tragedia, solo los políticos pueden defendernos de los políticos”, decían ambos, al unísono, enamorados.

El proyecto de ley causó inicialmente mucha hilaridad. Después suscitó varios comentarios críticos. Pero, poco a poco, gradualmente, fue ganando apoyo. Primero de las derechas, luego de las izquierdas. Solo unos cuantos libertarios mantuvieron una oposición férrea, vehemente, pero elitista según los opinadores consuetudinarios. La senadora siempre presentaba su iniciativa de la misma manera, con una suerte de silogismo utilitarista: nuestro deber es proteger a los niños, los divorcios afectan gravemente su bienestar y posibilidades, una medida pragmática, sencilla, puede evitar muchos divorcios, ergo, nuestro deber moral es convertirla en una obligación legal.

La medida era en realidad sencilla de ejecutar. Todo pareja en trance de matrimonio (ya R. y J. estaban considerando el suyo) debía someterse a un examen de compatibilidad. Cada uno respondía una pequeña encuesta psicosocial, tomaba un test de inteligencia y se sometía a un corto examen físico. Los datos eran llevados a un computador, previamente alimentado con millones de “matches”, locales y extranjeros. El computador producía un resultado de compatibilidad. Si el mismo se ubicaba por encima de 0,76, se autorizaba el matrimonio o la unión de voluntades. Si no, se rechazaba la autorización de manera definitiva, inapelable.

“Así se podrán prevenir entre 60% y 80% de todos los divorcios”, explicaba la senadora con una precisión aprendida, fundada en miles de estudios, en la creciente evidencia sobre la eficacia del procedimiento. “El amor romántico es una ilusión química”, decía la senadora, “dura unos meses y después con la rutina se desvanece en el tiempo”. “¿Por qué vamos a dejar que un espejismo, una ilusión transitoria, decida el asunto más importante de nuestras vidas y de las de nuestros descendientes?”, preguntaba retóricamente.  Ella misma respondía: “hoy las empresas usan estos programas, buscan disminuir los errores derivados de la aleatoriedad. Llegó el momento de asumir responsablemente nuestras obligaciones”.

La ley pasó con una votación casi unánime. Los libertarios capturaron 90% del debate, pero representaban 5% de los votos. La senadora agradeció al país con emoción. El articulo más debatido, el único que dividió la votación (pero terminó siendo aprobado) era el que mandaba hasta dos años de cárcel para quienes falsificaran los exámenes de compatibilidad que serían realizados por los notario.

R. y J. acudieron al examen con algo de inquietud. Pero confiados. Se sabían el uno para el otro. Leían los mismos libros. Tenían la misma talla. Creían en las mismas cosas (en el cinismo de los políticos, por ejemplo). Pero el computador (“la celestina electrónica”, le decían) pensaba otra cosa: 0,33 fue su dictamen, muy lejos del puntaje requerido de 0,76. Informados del resultado, abandonaron la notaría en silencio. Descorazonados. Incrédulos. “Una máquina no puede decidir nuestro destino”, dijo R. “No somos la primera pareja que lucha por su amor”, dijeron ambos, haciéndose eco, enamorados.

J. supo de un notario dispuesto a “compatibilizar” parejas. Llegó a un acuerdo económico razonable y consiguió así el certificado de compatibilidad: “0,87”, decía. A los pocos días se casaron. Felices. Con la complicidad que produce la superación de un obstáculo extraordinario. Vivieron felices por un tiempo. Tuvieron dos hijos. El amor de sus vidas (“ese sí dura para siempre”, decía la senadora). Pero pasado el tiempo comenzaron los problemas. Los silencios. Las evasivas. Las riñas sin sentido. Las agresiones verbales. En fin, el distanciamiento que termina en el odio al otro y a todo lo que quiere o representa.

Después de mucho pensarlo (el fin del amor sí requiere raciocinio) decidieron separarse. “El computador tal vez tenía razón”, dijo R. Siguieron hablándose con frecuencia. Terminaron trabajando juntos en una fundación para ayudar a los hijos de divorciados, cada vez más pocos y cada vez más discriminados. “La senadora creó una nueva minoría. Terminó concentrando todo el sufrimiento en unos cuantos niños”, dijo J. en una de las reuniones de la fundación.  “Seguimos pensando igual”, dijo R. con una sonrisa cómplice. “La incompatibilidad es en últimas más llevadera que el amor”, pensaron los dos. Sin decirlo.

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Lagom

El Estado de bienestar no es solo un acuerdo político, una forma institucionalizada de la solidaridad y un contrato social intra e intergeneracional, es también una cultura, un acuerdo que va más allá de las leyes y las instituciones. El Estado de bienestar debe estar acompañado de una norma social de respeto a los recursos públicos, de rechazo a los abusos y de conciencia colectiva sobre la necesidad de límites razonables. Sin esa cultura, no es viable. El contrato social termina rompiéndose.

En los países nórdicos, donde los ciudadanos no abusan de los beneficios, aportan lo que pueden y toman lo que necesitan (no más), el Estado de bienestar es sostenible. En muchos países mediterráneos, donde los ciudadanos abusan de la solidaridad institucionalizada, aportan menos de lo que pueden y toman más de lo que necesitan, es inviable (ver aquí). Uno puede decretar el Estado de bienestar. Uno puede también proclamar derechos. Pero cambiar la cultura (un imperativo) es mucho más difícil.

Hay una palabra sueca que resume bien el asunto en cuestión: lagom. Imaginémonos a 30 personas sentadas en un gran círculo, descansando después de un día arduo, de una batalla o una empresa colectiva. Uno de ellos pone a circular (literalmente) una vasija con agua. Cada persona  bebe un sorbo y le pasa la vasija a su compañero de la derecha. La vasija da la vuelta, recorre todo el círculo y el último bebe tanto como el primero. Lagom significa eso, una conciencia colectiva sobre las necesidades de los otros, una moderación de los apetitos propios y un respeto a los de los demás.

En los debates en Colombia sobre el sistema de salud, resulta evidente que estamos lejos de esa cultura, que no somos conscientes de los límites y que el derecho fundamental a la salud se ha concebido de manera individual, no colectiva. Buena parte de nuestros problemas vienen de allí: muchos tomamos más de lo que nos corresponde y el agua, por supuesto, se agota antes, mucho antes de llegar al final.

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Decálogo de un economista escéptico

Un escéptico, alguien que haría mejor las cosas si solo supiera cómo hacerlas.
– Michael Oakeshott

Uno. La mezquindad humana es inmodificable; la convivencia entre egoísmos, problemática. De allí las dificultades del cambio social. De allí también la necesidad de una resignación compasiva (o de una compasión resignada) a la hora de juzgar muchas empresas humanas.

Dos. Los ideólogos de izquierda desconocen el progreso social; los de derecha, el avance moral. Unos y otros son inmunes a los datos. Pero vale la pena enseñárselos de vez en cuando (con alardes positivistas, por supuesto), así solo sea con el motivo perverso de hacerlos rabiar.

Tres. Los gobiernos no siempre controlan las principales variables económicas. “Los políticos están a cargo de una economía moderna –dice el economista Paul Seabright– del mismo modo en que un marinero está a cargo de un pequeño navío en una gran tormenta: su influencia sobre el curso de los hechos es poca en comparación con la influencia de la tormenta que los rodea. Nosotros, sus pasajeros, fincamos todas nuestras esperanzas y temores en ellos, y expresamos una profunda gratitud si llegamos a buen puerto, pero solo porque no tiene sentido agradecerle a la tormenta”.

Cuatro. La economía depende de las decisiones diarias de millones de personas. Los economistas podemos medir con exactitud los resultados de las decisiones descentralizadas (la desigualdad, el desempleo, etc.) y podemos también estudiar sus determinantes con pretensiones científicas, pero no podemos modificarlos a nuestro antojo. Algunas metas de los planes de desarrollo presuponen erroneamente que el gobierno controla la economía del mismo modo en que un jefe de planta controla la producción de una fábrica.

Cinco. La regeneración social no depende del Estado.

Seis. El cambio social no depende de la buena voluntad de unos cuantos héroes altruistas o misioneros sociales: Bono, Yunus, Sachs y similares.

Siete. Las «musculosas capacidades de la política» son una ilusión. Con la excepción, por supuesto, de las «musculosas capacidades» para hacer daño.

Ocho. Muchas tendencias sociales son irreversibles. La familia está desapareciendo lentamente, con consecuencias inquietantes. Pero no hay mucho que podamos hacer al respecto más allá de identificar las causas del problema.

Nueve. Las capacidades estatales se construyen gradualmente, poco a poco. Entre el “comuníquese” y el “cúmplase” pueden pasar años.

Diez. Las constituciones modernas prometen en general más de lo que pueden cumplir. La institucionalización de la demagogia caracteriza a muchas democracias occidentales.

(publicado previamente en El Malpensante, no. 125, noviembre de 2011)