- Canadá: Collapse of the Canadian Healthcare System
- México: El Sistema de Salud mexicano: ¿camino del colapso?
- Inglaterra: NHS chiefs warn that hospitals in England are on the brink of collapse
- Chile: Colapsa la red pública de salud metropolitana
- Puerto Rico: Understanding Puerto Rico’s Healthcare Collapse
- Brasil: ‘Saúde caminha para um colapso’, diz ministro
- España: Colapso generalizado en los hospitales públicos
La enumeración anterior sugiere que los sistemas de salud están en crisis en todo el mundo. La dimensión global de la crisis generalmente se olvida. El periodismo tiende (en todas partes) hacia el parroquialismo. Prescinde casi siempre del contexto, el análisis y la comparación. No todas las crisis son iguales por supuesto. Pero todas tienen unas causas comunes, preponderantes. Sobra decirlo, el conocimiento de estas causas es crucial para orientar la agenda reformista y concebir las políticas públicas.
Voy a mencionar dos causas fundamentales. La primera es la presión tecnológica. Un simple gráfico describe el problema. Los nuevos tratamientos contra el cáncer cuestan hoy diez veces más que hace quince años. Los medicamentos contra la hepatitis C son (en una palabra) impagables. En California, si todos los pacientes tratables fueran a ser tratados, el costo superaría el de la educación primaria y secundaria. En Rusia, coparía más de 10% de todo el presupuesto público. En Colombia, superaría los cinco billones de pesos. Un solo medicamento quebraría los sistemas de salud.
En general, las nuevas tecnologías, los nuevos medicamentos biotecnológicos, por ejemplo, han puesto una enorme carga financiera sobre los sistemas de salud. En muchos casos hay una gran brecha (casi un abismo) entre precio y valor. En otros, una creciente incertidumbre sobre los beneficios reales. En todos los casos, una enorme presión para la formulación de lo nuevo. Los controles de precios y la promoción de la competencia ayudan a aligerar el problema. Pero no lo resuelven.
La segunda causa es más compleja, es lo que el economista Victor Fuchs llama el «problema fundamental de la salud». En todo el mundo, en mayor o menor grado, los sistemas de salud han desligado el acceso de la capacidad de pago. Para muchos medicamentos y procedimientos de alto costo, el precio es en esencia cero. La protección financiera es uno de los objetivos primordiales de los sistemas de salud, pero los sistemas de precio cero generan grandes distorsiones. Como lo muestra el gráfico, generan un exceso de gasto con relación al óptimo social, al punto en el cual los beneficios igualan a los costos marginales. Si el costo se vuelve irrelevante en las decisiones, la demanda irá hasta el punto en el cual el beneficio marginal es cero. Como le oí decir a un médico intensivista hace unos meses, antes del aseguramiento, las familias pedían encarecidamente que sacaran a sus parientes de las UCI, hoy piden que los dejen allí indefinidamente. Los precios importan.
La combinación de las dos causas citadas es problemática por decir lo menos. Los costos crecientes de la innovación y la demanda desbordada, alimentada por el nulo gasto de bolsillo (“lo que nada nos cuesta…”), explican en buena medida las crisis de los sistemas de salud en todo el mundo.
De esta explicación surgen dos conclusiones. La primera es obvia. El problema no se soluciona cambiando el pagador, de privado a público o viceversa. Incluso puede exacerbarse si el sistema de salud asume la forma de un pagador ciego que paga y paga, que remunera los servicios sin importar su valor social. Infortunadamente, esta es la reforma a la salud que se propone con frecuencia en Colombia.
Y segundo, los sistemas de salud tienen que desarrollar instituciones para lidiar con las crisis permanentes. En Colombia (ver aquí un diagrama), el manejo de la crisis requiere dos tipos de políticas públicas. Unas apuntan a pagar las deudas: capitalización de EPS, saneamiento de deudas estatales e instrumentos de liquidez transitorios (créditos blandos, compra de cartera, bonos convertibles en acciones, etc.). Otras apuntan a recobrar el equilibrio: la política farmacéutica, los nuevos mecanismos de pago (que desincentivan el exceso de gasto), el Modelo Integral de Atención en Salud (que recupera el papel de los primeros niveles de atención), la evaluación de tecnologías en salud y las nuevas fuentes de recursos (la reforma tributaria, entre otras).
En suma, para superar la crisis incumbe, primero, conocer sus causas últimas, y, segundo, recuperar el equilibrio y la coherencia de los arreglos sociales.