Lecturas sobre complejidad y salud

Conviene empezar con el discurso del economista y premio Nobel austriaco Friedrich August von Hayek pronunciado hace más de 40 años ante la academia sueca: “si el hombre va a hacer más daño que bien en sus esfuerzos por mejorar el orden social, tendrá que aprender que, en este campo, como en todos los otros en los cuales prevalece una complejidad esencial y organizada, nunca podrá adquirir un conocimiento pleno tal que tendrá un dominio completo sobre todos los eventos. Por lo tanto, deberá usar su conocimiento limitado, no para moldear los eventos como un artesano moldea su producto, sino para permitir el crecimiento mediante la creación de un ambiente propicio, como un jardinero lo hace con su jardín”.

El médico y filósofo estadounidense Ezekiel J. Emanuel, en un libro sobre los esfuerzos reformistas de su país durante el gobierno de Obama, Reinventing American Health Care, hizo la siguiente advertencia: “Un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién regula la transacción, etc. Esta complejidad implica que toda reforma tendrá consecuencias negativas e imprevistas. Incluso los cambios necesarios causarán problemas y desajustes. No existe un sistema ideal. Tampoco existe una reforma definitiva. Una vez un problema es resuelto, otros problemas, fallas y desafíos se harán evidentes. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de salud son sísifescos casi por definición. Con una salvedad: la roca no siempre retorna al mismo punto. Algunas reformas pueden decididamente mejorar las cosas”.

El economista estadounidense Victor Fuchs ha puesto de presente una idea inquietante (y relevante): “la visión romántica se niega a aceptar la noción de que los recursos son inherentemente escasos; cualquier escasez es atribuida a un problema artificial, creado por el hombre: el capitalismo, el socialismo, las fallas de mercado o el exceso de regulación […] Puesto que niega el imperativo de la escogencia, el punto de vista romántico es incapaz de lidiar con los problemas más acuciantes de los sistemas de salud”. En su libro No hacer daño, el neurocirujano inglés Henry Marsh es ambivalente, a veces rechaza la visión romántica y asume la posición del liberalismo trágico (“we are doomed to choose”); otras veces, acoge la visión romántica y critica a quienes, en sus palabras, no entienden que la esperanza de un paciente con cáncer no tiene precio.

Katy Butler, en su memoria Knocking on Heaven´s Door:The Path to a Better Way To Death, muestra, a partir de su experiencia personal, de la muerte de su padre, de qué manera la influencia de la industria farmacéutica, los incentivos a hacer y hacer y el carácter asimétrico del cambio tecnológico (capaz de prolongar la vida, pero no de alejar la enfermedad) causan mucho sufrimiento e indignidad al final de la vida. El médico e intelectual público Atul Gawande, en su libro Being Mortal: Medicine and What Matters at the End, vuelve sobre lo mismo, enfatiza la incapacidad de la medicina moderna para atender las necesidades de los pacientes terminales en medio del frenesí tecnológico y los incentivos perversos.

En su libro The Conversation: A Revolutionary Plan for End-of-Life Care, el médico Angelo Volandes aduce que la falta de una conversación franca con las pacientes y sus familias (una solución de baja tecnología) lleva con frecuencia a tratamientos innecesarios, sin sentido, que hacen mucho daño y desperdician los recursos escasos. “Como médico, yo también he prolongado innecesariamente el proceso de la muerte”, confiesa.