mayo 2017

Desde el pasado mes de abril, la formulación de medicamentos que no están incluidos en el plan de beneficios cambió sustancialmente en el Régimen Contributivo. Ya no requiere, como en el pasado, de un Comité Técnico Científico (CTC) o una autorización previa, sino que puede hacerse  directamente por medio del aplicativo MIPRES.

Uno de los objetivos de MIPRES es la transparencia. El aplicativo permite el análisis en tiempo de real de los patrones de prescripción con el objetivo explícito de conocer en qué se están gastando los recursos públicos y a quién benefician. Se trata al fin y al cabo de un monto considerable, superior a 2,5 billones de pesos anuales. Muchos de los medicamentos prescritos son de alto costo. Algunos con evidencia ambigua sobre su efectividad relativa.

Un análisis preliminar de las cifras para los primeros cuatro meses de este año (durante el primer trimestre el uso de MIPRES fue opcional) muestra que las prescripciones vía MIPRES se han realizado desde 253 municipios en los 32 departamentos del país, en 2.200 sedes de IPS, por más de 25.000 médicos y a favor de más de 530 mil pacientes.

El gráfico muestra la distribución de las prescripciones de medicamentos (80% del total) por departamento: casi 85% están concentradas en Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca. La concentración refleja tanto factores de demanda como de oferta: el empleo formal está concentrado más que proporcionalmente en estas entidades territoriales, así como los médicos especialistas y los hospitales de mayor complejidad.  Sea lo que sea, las desigualdades regionales son evidentes.

En días pasados, el Procurador General de la Nación hizo un llamado a un pacto por la salud. La construcción de un pacto social como el propuesto no parte de cero. Todo lo contrario. Las premisas fundamentales están ya definidas tanto en las leyes como en la jurisprudencia. El pacto debe partir, en mi opinión, de los siguientes cinco elementos. Los tres primeros deben protegerse. Los dos últimos, terminar de consolidarse.

1. Solidaridad: el sistema de salud colombiano es solidario en su financiamiento (el más solidario del mundo según la Organización Mundial de la Salud). El sistema está basado en una norma básica de equidad: cada quien contribuye según sus ingresos. En el Régimen Contributivo, una persona que devenga 20 salarios mínimos contribuye 20 veces más que una persona que devenga un salario mínimo por el mismo paquete de beneficios. Además, los afiliados al Régimen Contributivo contribuyen parcialmente al financiamiento del Régimen Subsidiado. No todos los colombianos son conscientes de este elemento de equidad. Algunos consideran que el sistema debe devolverles lo cotizado en la forma de prestaciones en salud. Creen erróneamente que el sistema de salud es un sistema de cuentas individuales. No perciben plenamente que sus aportes ayudan a financiar la salud de todos.
2. Igualdad: el sistema de salud colombiano es igualitario en los beneficios. Todos los afiliados tienen derecho al mismo paquete de beneficios sin distingo de si contribuyen o no. El paquete de beneficios, por ejemplo, es el mismo para los afiliados al Régimen Contributivo que para los afiliados al Régimen Subsidiado. En la mayoría de los países de la región, en México, Costa Rica, Perú, etc., existe una brecha (casi un abismo) entre los beneficios para los trabajadores formales y para el resto de la población. Además, Colombia es uno de los países en desarrollo con una menor penetración de pólizas complementarias y medicina prepagada.
3. Un sistema mixto: el sistema colombiano permite la participación de empresas privadas (con y sin ánimo de lucro), mixtas y públicas en la administración y la prestación de servicios. El sistema reconoce que las capacidades de la sociedad residen con frecuencia por fuera del sector público. La prestación de alta complejidad es mayoritariamente privada. En la administración del Régimen Contributivo, hay una importante participación de la Cajas de Compensación Familiar. En el Régimen Subsidiado, por su parte, predominan las mutuales y cooperativas (en Bogotá y Medellín, existen empresas mixtas). La participación del sector financiero es minoritaria. Paradójicamente los administradores mejor evaluados por los ciudadanos tienen ánimo de lucro.
4. Garantía de financiamiento: la salud es un derecho fundamental, establecido primero por la jurisprudencia y luego consolidado por la Ley Estatutaria (Ley 1751 de 2015). Este hecho institucional tiene una implicación inmediata: el financiamiento de las prestaciones incluidas en el plan de beneficios (financiadas con cargo a la UPC) y de las prestaciones por fuera del plan de beneficios (financiadas directamente por el Estado) debe estar garantizado, no puede estar sujeto al arbitrio o la priorización del Ministerio de Hacienda o el Congreso de la República. Actualmente, sin embargo, los recursos de la salud no están garantizados de la misma manera que lo están, por ejemplo, los recursos para las pensiones o el servicio de la deuda.
5. Límites razonables: los sistemas públicos de salud tienen que tener límites razonables: el derecho fundamental a la salud no implica el acceso a todos los tratamientos o medicamentos sin importar su costo (ver, al respecto, un artículo reciente en la revista inglesa The Lancet). En Colombia, la Ley Estatutaria plantea que lo que no esté autorizado por el INVIMA, lo que no tenga evidencia sobre su eficacia y efectividad, lo que tenga que ser prestado en el exterior y lo que sea experimental debe excluirse. La ley del Plan Nacional de Desarrollo (Ley 1753 de 2015) plantea, por su parte, que la incorporación de los nuevos medicamentos y dispositivos debe tener en cuenta el valor agregado y el precio. Pero estas normas no están consolidadas. El sistema de salud paga actualmente cientos de miles de millones de pesos en medicamentos sin registro sanitario (vitales no disponibles), en terapias de dudosa efectividad y en procedimientos muy costoso de aporte marginal en el mejor de los casos.

Estos cinco elementos deben estar acompañados, por supuesto, de un compromiso de todos los agentes por el buen uso de los recursos públicos, el respeto y la humanización. En suma, las bases para un pacto social por la salud están plenamente definidas.