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octubre 2016

Literatura

Alguien tiene que llevar la contraria

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Este libro reúne un conjunto de artículos diversos, complementarios pero concebidos de manera independiente, que escribí en el transcurso de los últimos cinco años. Está dividido en tres partes, y cada parte contiene cuatro artículos conectados por un elemento común, por un mismo énfasis ideológico o metodológico que justifica el agrupamiento. Cada artículo contiene, además, una bibliografía comentada, un mapa para futuras lecturas.

La primera parte, titulada “Liberalismo y cambio social”, es la más personal, si se quiere la más íntima. Abarca, entre otros, una reflexión sobre la democracia liberal en la obra de Estanislao Zuleta y un decálogo para un reformista reticente. Los cuatro artículos comparten una forma de concebir el cambio social, una defensa del liberalismo trágico y del reformismo democrático, un optimismo (matizado) frente al progreso social, y una crítica a las concepciones maximalistas sobre el papel del Estado y la política.

La segunda parte, titulada “Hechos y palabras”, es más dispersa, más heterogénea. Incluye, por ejemplo, dos reflexiones históricas: una reciente sobre el origen de la guerra contra las drogas, otra decimonónica sobre las conexiones colombianas del darwinismo. Los artículos son estudios de caso, unidos no por una misma ideología, como en la primera parte, sino por una misma metodología: el uso de tendencias lingüísticas y la búsqueda de palabras en millones de libros escaneados, como herramienta para estudiar los cambios en la cultura, las ideas y los modelos mentales prevalecientes.

La tercera parte se titula “Los hechos, los hechos”, en alusión a la famosa frase de Charles Dickens, incluida en su novela Tiempos Difíciles: “Lo que yo quiero son Hechos. A estos chicos y chicas no hay que enseñarles nada más que Hechos”. Recoge cuatro artículos sobre desarrollo social y económico durante los últimos sesenta años, que comprenden una visión general del cambio social en la segunda mitad del siglo pasado, una visión más estrecha del progreso económico en lo que va corrido de este siglo, un análisis estadístico de la movilidad social en Colombia, y un análisis más puntual de la evolución de la salud pública en los 25 años transcurridos desde la aprobación de la Constitución de 1991. Los cuatro artículos, más extensos y cuantitativos, comparten la pretensión de ser objetivos, de examinar los hechos de una manera desapasionada e imparcial.

Los doce artículos de este libro tienen en común una suerte de optimismo frente al mundo de las ideas. Creo íntimamente que la acción y la reflexión deben ir de la mano, que la toma de decisiones en todos los ámbitos requiere una reflexión permanente e informada sobre las posibilidades y dificultades del cambio social, que las ideas importan y que a la academia le corresponde, por lo tanto, un papel más protagónico en las decisiones públicas.

Los artículos pueden leerse de forma secuencial o caprichosa. El orden propuesto es producto de una racionalización posterior, y no corresponde, sobra decirlo, a un diseño deliberado. Este es un libro escrito a deshoras, robándole tiempo a la familia y al sueño, y es también una catarsis o sublimación de las frustraciones propias de un funcionario. Tiene, tal vez, una sola virtud en medio de su diversidad: la sinceridad, la lealtad con mis ideas y creencias. Gracias de antemano a los lectores. Espero que aquí encuentren lo que no andaban buscando.

Academia

Reforma saludable

El sistema de salud de Colombia está en un momento de transición. Ya alcanzó la cobertura universal, con igualdad en los planes de beneficios y la inclusión de un conjunto de nuevos medicamentos para el cáncer, la artritis y otras enfermedades de alto costo.  A pesar de todo, de los debates y los problemas, de la información y la desinformación, la protección financiera de toda la población es uno de los logros sociales más importantes del país en los últimos 25 años.

Pero el sistema enfrenta ahora los nuevos desafíos planteados por la Ley Estatuaria de la Salud (LES), a saber: la ampliación de los beneficios, la integralidad en los tratamientos y el respeto a la autonomía médica. “El Estado –ordena la LES– adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”.

Los nuevos desafíos requieren un nuevo modelo de atención, unas reglas claras para la incorporación ordenada de los nuevos medicamentos, una política farmacéutica agresiva y un control más estricto de los recursos. Pero requieren también nuevos y mayores recursos. Sin mayores recursos será imposible una implementación plena de la ley Estatutaria. En el nuevo escenario institucional, Colombia tiene que aumentar el gasto en salud durante los próximos años. No hay alternativa.

La reforma tributaria contempla el aumento de los impuestos al tabaco y la creación de un nuevo impuesto a las bebidas azucaradas. El recaudo anual de ambos impuestos, que será superior a un billón de pesos, será destinado en su totalidad a financiar la salud. Palabras más, palabras menos, la reforma tributaria hará posible la implementación de la ley Estatutaria, lo que significa más beneficios, mayor calidad en la atención y fortalecimiento de la autonomía médica.

Los “impuestos saludables” tienen una justificación conceptual que va más allá de la necesidad de recursos adicionales, están fundados en un principio básico de equidad: las personas que, por cuenta de sus hábitos o comportamientos—respetados, por supuesto—, demandan más recursos del sistema  deben pagar más, un poco más al menos. Por ejemplo, quien fuma debe pagar un poco más que quien no fuma. El costo directo para el sistema de salud colombiano atribuible al tabaquismo es de $4,3 billones.

Ahora bien, los “impuestos saludables” también pueden cambiar comportamientos. Los argumentos de salud pública presuponen estos cambios. La evidencia al respecto no es definitiva, pero sí sugestiva, esto es, los impuestos propuestos pueden inducir una disminución en el consumo de tabaco y bebidas azucaradas. Según los cálculos del Ministerio de Salud, los cambios inducidos disminuirían la prevalencia del tabaquismo en varios puntos porcentuales, los casos nuevos de cáncer de pulmón y enfermedades isquémicas del corazón en miles de casos anuales y los de diabetes en decenas de miles.

En suma, la reforma tributaria es una reforma saludable. Hace posible la implementación de la ley estatutaria, introduce un criterio alternativo de equidad en el financiamiento y puede contribuir a la prevención de varias enfermedades crónicas no trasmisibles. La ecuación es sencilla: más impuestos pero también más salud y más recursos para la salud de los colombianos.

Academia

Sobre la reforma a la salud

La estrategia de recuperación financiera del sistema de salud tiene que partir de una premisa básica: el sistema ha gastado más de lo que tiene y sigue gastando más de lo que tiene. No ha recuperado el equilibrio.

¿Por qué? Como consecuencia de la presión de gasto derivada de los nuevos medicamentos, los excesos judiciales, la ineficiencia y la corrupción. Por mucho tiempo, por ejemplo, pagamos por todos los nuevos medicamentos de alto costo a cualquier precio. Sin restricción ni razonabilidad.

Resolver el problema financiero necesita simultáneamente (i) solucionar una crisis financiera que viene de diez años atrás y (ii) recuperar el equilibrio en la operación corriente del sistema. No se puede seguir gastando más de lo que se tiene. Tampoco se puede seguir pensando, erróneamente, que el problema del sistema se circunscribe a que las EPS no pagan. Este es un diagnóstico simplista y perjudicial. Desconoce las verdaderas causas del problema. O peor, confunde los efectos con las causas. Y puede llevar a reformas perjudiciales.

En Antioquia, por ejemplo, el problema no es que Savia Salud no pague. Ya pago todo lo que tenía. Todos los recursos girados por el Fosyga fueron destinados a pagar procedimientos, medicamentos, insumos y demás. Todos, hasta el último peso. El verdadero problema es un exceso de gasto en relación a los recursos disponibles; exceso que ha reducido el patrimonio de la EPS y se convirtió además en la principal contingencia fiscal del departamento de Antioquia.

La estrategia de recuperación del sistema tiene dos partes. La primera se centra en el pasado, en el pago de las deudas, en el manejo de una crisis financiera (casi de libro de texto). Todas las crisis se manejan de la misma manera, con reglas claras, liquidez, generación de confianza y nuevos recursos (por una sola vez). El decreto 2702 de 2014 define las reglas de juego, plantea la ruta de recuperación de las EPS en un plazo de siete a diez años. La compra de cartera y los créditos de tasa compensada, entre otras medidas, proveen la liquidez. La ley 1797 de 2016 otorga recursos adicionales al sistema. Lo mismo ocurre con las liquidaciones de Caprecom y Saludcoop y la capitalización de Savia Salud.

La segunda parte de la estrategia consiste en recuperar el equilibrio. Esta parte tiene cuatro componentes esenciales. Los nuevos recursos (corrientes) que vendrán de la reforma tributaria. El Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) que busca reforzar los primeros niveles de atención, consolidar las Redes Integradas de Salud y fortalecer el talento humano y la medicina preventiva. El rediseño del plan de beneficios que implica la creación del Fondo para Prestaciones Excepcionales, el nuevo manejo para las enfermedades raras y el  aplicativo para la formulación de medicamentos no incluidos en el plan básico. Y finalmente, la reglamentación del artículo 72 del Plan Nacional de Desarrollo que permitirá la incorporación ordenada de las nuevas tecnologías. El sistema no puede pagar por todo lo nuevo. Solo debe pagar por aquello que agrega valor.

En fin, el sistema de salud tiene que recuperar la coherencia. Lo que incluye por supuesto la coherencia en el discurso. La solución de esta crisis financiera necesita confianza y realismo. No saltos al vacío, ni reformas tremendistas que no resuleven nada y sí aumentan la incertidumbre. La reforma a la salud consiste en la implementación de lo anteriormente descrito. Ni más ni menos.