Browsing Category

Reflexiones

Reflexiones

Un recuerdo

Ocurrió hace ya mucho tiempo. Tenía yo catorce o quince años.
La edad de la retentiva, de las impresiones indelebles. Eran los primeros días
del mes de diciembre, un sábado en la noche. Había ido a cine con mi hermano Pascual al
Centro Comercial Oviedo en Medellín. Fuimos caminando, uno al lado del otro, silenciosos,
inmersos en la cavilaciones tristes de los adolescentes. No recuerdo mucho más.
Ni siquiera el nombre de película.

Pero un incidente, una pequeña anécdota me quedó grabada
para siempre. Al final de la proyección, en el momento de los créditos, alguien
hizo estallar una papeleta al interior de la sala. Hubo una pequeña conmoción. Algunos
gritos y risas de celebración. Muchos salieron corriendo. Nosotros no.  Esperamos un rato y salimos tranquilos,
resignados. Era evidente que se trataba de una chanza de mal gusto. Las risas
venían precisamente de allí, de un grupito de aspirantes a vándalos que celebraban
ruidosamente su fechoría.

Mientras salíamos de la sala, en medio de la confusión, escuché
que un señor ya entrado en años, le decía, en un acento extranjero (italiano en
mi memoria, pero la memoria inventa lo que no sabe), a un niño que llevaba de su
mano: “esta sala está llena de idiotas”. Recuerdo la frase con toda su fuerza y
precisión. Implacable. Certera e inolvidable ya puedo decir.

Ayer en la noche, después de pasar un tiempo (perdido) en
las redes sociales, en medio del fanatismo político, del intercambio de
imprecaciones y noticias falsas, de la ferocidad verbal y la ausencia absoluta
de ironía e introspección, recordé, por
cuenta de los atajos impredecibles de la memoria, esa frase, esa protesta
precisa, necesaria y urgente, “esta sala
está llena de idiotas”.
Reflexiones

Aclaraciones

La noticia, con todo lo que tiene de trágico, triste y desconsolador, ha sido reportada con insistencia durante los últimos días: el mayor Edward Alexander Ossa murió de un cáncer en EE. UU. y su familia ha tenido que recurrir a la solidaridad de sus compatriotas, de nosotros los colombianos, para pagar una cuenta pendiente de más de 50 mil dólares en gastos médicos.

Sobre la dimensión humana de la noticia, solo cabe expresar la solidaridad, el aprecio a la familia y, por supuesto, la intención de contribuir, en la medida de nuestras posibilidades, a aligerar las penurias económicas que exacerban el dolor ya insoportable de esta muerte prematura.

Pero existe también una dimensión pública de este caso. Respetuosamente quisiera hacer varias aclaraciones al respecto.

Primero, este caso no compete directamente al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), a nuestro sistema de salud, sino al régimen especial de las Fuerzas Armadas.

Segundo, no creo que, sin conocer la historia clínica, sin analizar los detalles del caso, pueda decirse, como han dicho algunos periodistas, que los oncólogos colombianos son incapaces de diagnosticar un cáncer renal. Muchos de nuestros oncólogos tienen el mismo conocimiento y la misma preparación de sus homólogos en Estados Unidos y Europa. La calidad de nuestra medicina oncológica es innegable.

Tercero, el cáncer es una enfermedad compleja (por definición). Los tratamientos son inciertos y las posibilidades terapéuticas no son infinitas. La medicina moderna, a pesar de todos sus avances, tiene límites. La tiranía de la esperanza nos lleva, a todos, a desconocer estos límites. No es fácil (lo sé por experiencia), pero cualquier análisis de este caso (y otros similares) debería diferenciar entre las fallas de los sistemas de salud y los límites de la medicina moderna.

Y cuarto, este caso pone de presente, de manera indirecta, paradójica, una de las ventajas de nuestro sistema de salud: la protección financiera. Salvo contadas excepciones, las familias colombianas no tienen que hacer colectas públicas para pagar por la salud. En términos de protección financiera, nuestro país está en el mismo nivel de los países europeos de la OCDE. El gasto de bolsillo en Colombia es sustancialmente menor que en casi el resto de los países de América Latina. A veces incumbe valorar lo que tenemos.

Reflexiones

Mentalidad paranoide

En 1964, el historiador norteamericano Richard J. Hofstadter publicó un influyente ensayo
sobre la paranoia en la política . El político paranoide —escribió Hofstadter— “no percibe el conflicto social como algo que pueda ser mediado o negociado, como lo hacen los políticos tradicionales. Como lo que está en juego es el conflicto entre el mal absoluto y el bien absoluto, lo que se requiere no es un compromiso sino la voluntad de luchar hasta el final. Como el enemigo es considerado totalmente perverso, tiene que ser completamente aniquilado […] del teatro de operaciones sobre el cual el paranoide dirige su atención”. 
Para el político paranoide, el enemigo es “un ejemplo perfecto de maldad, una especie de supermán amoral: siniestro, ubicuo, poderoso, cruel y lujurioso”. El enemigo “causa depresiones, manufactura desastres […] controla la prensa, tiene fondos ilimitados, posee técnicas especiales de seducción y es capaz de lavar la mente de las personas”. 
El político paranoide parece siempre dispuesto a la confrontación intelectual. En sus repetidos pronunciamientos presenta datos, revela conexiones, muestra hechos, etc., con una obsesión casi académica. Pero la apariencia es en este caso engañosa. El político paranoide no está interesado en la comunicación de doble vía que caracteriza el intercambio intelectual, “no es un receptor, es un transmisor”. La acumulación de información le sirve para convencerse a sí mismo, para alimentar sus odios y sus miedos, no para convencer a los otros. Sea lo que sea, los datos, los hechos diligentemente enunciados, nunca justifican las conclusiones fantasiosas, las historias de conjuras y conspiraciones.
Reflexiones

Yo soy tibio

  1. Intento mantener cierta provisionalidad en mis opiniones, cierta maleabilidad de pensamiento.
  2. Creo que la lucha por la igualdad de condiciones y la dignidad humana debe respetar la inteligencia, el conocimiento y el trabajo de quienes nos antecedieron.
  3. Desconfío de los discursos fundacionales.   
  4. Tengo una guía personal, “ni resignación, ni desmesura”.
  5.  No creo en quienes prometen paraísos en el cielo o en la tierra. 
  6. Opino que la perfección es una idiotez, pero también que todas las instituciones humanas son perfectibles.
  7. Creo que, en la raíz de muchos problemas sociales, hay dilemas colectivos irresolubles, trágicos, que no tienen solución y sobre los que nunca nos pondremos de acuerdo.
  8. Considero que las fallas de mercado deben evaluarse a la luz de las fallas de estado y viceversa.
  9. No me hago muchas ilusiones con la política. Las adhesiones políticas no deberían ser una pasión desbordante. 
  10. Sé que la tibieza es una posición precaria. A todos nos atraen los extremos.
Reflexiones

Estadistas vs. Profetas

A finales de los años cincuenta, un brillante estudiante de ciencias políticas, iconoclasta y rebelde (en el sentido académico del término), publicó un libro acerca de la diplomacia europea durante la primera parte del siglo XIX. El libro ha sido ya olvidado, sepultado, como tantos otros, entre millones de tesis y artículos académicos sin lectores, huérfanos, condenados a la irrelevancia: muchos profesores ya no tienen tiempo para leer, pues están muy ocupados escribiendo textos que nadie lee. El autor del artículo tiene todavía cierta notoriedad, ganada no en las aulas de la academia, sino en los salones del poder. El autor fue el maquinador político por antonomasia de la guerra fría. Nadie más y nadie menos que Henry A. Kissinger. 
Henry A. Kissinger planteó una clasificación binaria de los estilos de la política. De un lado, escribió, está el estadista, siempre cauteloso, dubitativo, atrapado en sus cavilaciones hamletianas. El estadista “es consciente de las muchas esperanzas que han fracasado, de las buenas intenciones que terminaron en nada, y del egoísmo, la ambición y la violencia”. Cree en el gradualismo. Evita los experimentos más ambiciosos, las reformas más radicales y los cambios más arriesgados. Evita también la personalización de la política y las relaciones exteriores. Sabe bien de la “fragilidad de las estructuras que dependen de un solo individuo”. 
Del otro lado, señaló el joven Kissinger, está el profeta, ajeno a las dudas y cavilaciones, seguro de sí mismo, inmune a los hechos. El profeta desecha el gradualismo como una concesión injustificable. Tiende a suplantar la realidad por su visión exaltada del mundo. Cree en las soluciones totales y definitivas. Tiene más propósito que metodología. “El profeta representa una era de exaltación, de grandes levamientos, de vastas posibilidades, pero también de enormes desastres”. 
Pero ante todo, el profeta es un crítico del sistema y del orden establecido, representa lo que el mismo Kissinger llamó “un poder revolucionario”, esto es, un poder que pone en cuestión la legitimidad del sistema imperante. El profeta no cree en las reglas de juego. No respeta las reglas de juego. Pretende el mismo definir, a su manera, por sí solo, las reglas de juego. 
Yo no creo en las analistas clarividentes. Pero resulta imposible, después de leer estas elucubraciones, escritas hace más de 60 años, no señalar su actualidad, su vigencia para entender la realidad del mundo actual. Kissinger estaba escribiendo acerca de la realidad política de la Europa decimonónica, pero parece estar escribiendo sobre la realidad política de los Estados Unidos en el siglo XXI. Obama personifica, casi de manera exacta, al estadista. Trump, por su parte, personifica, aun con mayor precisión, al profeta. Con todo, la clasificación propuesta por Kissinger es ilustrativa y reveladora. 
Pero más reveladora e inquietante es su conclusión, su análisis sobre el fracaso de la diplomacia y los poderes tradicionales ante la arremetida del poder revolucionario, ante la llegada estrepitosa de los profetas: 
Confundidos por un período de estabilidad que parecía permanente, ellos [los representantes del poder establecido] encuentran casi imposible tomarse en serio las aseveraciones del poder revolucionario en cuanto su intención de destruir el orden vigente. Los defensores del status quo, por lo tanto, tienden a tratar al profeta como si sus protestas fueran meramente tácticas; como si en realidad estuviera simplemente tratando de acrecentar su poder de negociación, como si sus pretensiones abarcaran algunos aspectos específicos dirimibles mediante concesiones limitadas. Aquellos que advierten el peligro son considerados alarmistas, los que aconsejan la adaptación son por el contrario considerados sensatos y equilibrados […] Pero la esencia de los profetas es que están impulsados por el coraje de sus convicciones y dispuestos a llevar las cosas hasta el final. 
La advertencia de Kissinger es inquietante, a saber, la sociedad y los poderes tradicionales no están preparados para hacer frente a la embestida de los profetas. Bajan la guardia. Minimizan el peligro. Limitan la oposición. Ignoran los indicios más preocupantes. Van sumando concesiones, perdiendo la libertad y entregando la democracia poco a poco. Paso a paso. Ha ocurrido ya muchas veces. Con frecuencia la pasividad le abre paso al desastre. 
En varias partes del mundo, la gente parece haberse cansado de los estadistas y su exceso de realismo, y ha optado, entonces, por los profetas y sus visiones exaltadas. Las consecuencias podrían ser desastrosas. Los profetas con frecuencia no advierten los desastres, los ocasionan.
Reflexiones

Diez ideas impopulares

  1. La corrupción no siempre es la causa del mal funcionamiento del Estado. Muchas veces es una consecuencia de problemas más profundos: la falta de capacidades estatales, de talento humano para desempeñar tareas complejas y de programas y proyectos viables.
  2. La corrupción revela también problemas culturales de fondo. No es sólo una enfermedad de la clase política, puede ser también un síntoma de falencias de la sociedad. «Está decepcionado de los políticos, espere que conozca los votantes», dijo alguna vez un congresista estadounidense.
  3. Las leyes basadas en la desconfianza, por ejemplo, aquellas que presumen que todos los mandatarios locales son corruptos, muchas veces terminan aumentando la corrupción. Transmiten la idea de que nos enfrentamos a un fenómeno generalizado y por lo tanto excusable. Si  se supone de entrada que alguien es corrupto, sus incentivos para actuar honestamente pueden verse disminuidos.
  4. La concentración de poder es sinónimo de corrupción sin importar que tan bien intencionados sean sus detentores: en la Corte Constitucional, en los medios de comunicación o en los organismos de control.
  5. El código penal no es una buena herramienta para combatir la corrupción. El populismo punitivo es una forma perjudicial pero eficaz de demagogia.
  6. Si una persona no ha sido vencida en juicio no deberían esposarla. La detención preventiva debe reducirse al mínimo. Tiene que ser la excepción, no la regla.
  7. El crecimiento del Estado viene acompañado en la mayoría de los casos de un crecimiento de la corrupción.
  8. Las democracias mediatizadas del siglo XXI prometen más de lo que pueden cumplir. Muchos de nuestros contratos sociales son incoherentes, incumplibles.
  9. La Constitución de 1991 llevó a una excesiva judicialización de la sociedad. Hizo que la mayoría de los conflictos sociales se entendieran como conflictos de derechos. Una sociedad de abogados no necesariamente complementa una sociedad de buenos ciudadanos. Puede sustituirla.
  10. La lucha por los derechos sociales es eminentemente política. En Colombia, esta lucha (necesaria) se ha judicializado en exceso. Con consecuencias nocivas para la democracia y la política social.
Academia Reflexiones

En defensa de la filosofía

La relación entre la teoría y la práctica (entre la reflexión y la acción) siempre es inestable, conflictiva. Muchos ven en la reflexión una actitud diletante. Otras (más pocos) ven en la acción una forma de evadir el fondo de los problemas. Puede haber una retórica especulativa que se queda en la carreta. Pero también una retórica de la acción que desconoce la complejidad. Ante los problemas sociales (acuciantes todos), no conviene la pasividad reflexiva (quedarse en el mismo sitio), pero tampoco la actividad irreflexiva (correr sin dirección).

Yo creo en la importancia de las ideas, de la reflexión y, si se quiere, de la filosofía. Creo que, en las discusiones públicas, falta un mejor conocimiento y entendimiento de los problemas. Muchas veces se confunden las causas con las consecuencias. Otras se evaden los debates complejos (trágicos). Otras más se ignoran los dilemas éticos. En los debates sobre el sistema de salud, estas tendencias suelen ser más acentuadas. 

Quiero rescatar la importancia de la filosofía y, en particular, de cuatro reflexiones fundamentales para entender los problemas del presente y construir un mejor futuro para nuestro sistema de salud. No son las únicas, pero son en mi opinión imprescindibles. 

Tragedia de los comunes: nuestro sistema de salud, mucho más que en otros países de la región, es una bolsa común, una gran “vaca” a la que aportamos nuestras contribuciones e impuestos. La salud la pagamos colectivamente. Este hecho resuelve un problema de equidad y acceso, pero genera al mismo tiempo un problema diferente, de incentivos, una tendencia al sobreconsumo o la sobrexplotacion, como ocurre típicamente con el uso de recursos y áreas comunes. El caso de Mipres es paradigmático. La bolsa es de 2,5 billones y está destinada a pagar por medicamentos innovadores y servicios complementarios a la salud que no hacen parte del plan de beneficios. Cada prescriptor está beneficiando a un paciente particular, pero restándole potenciales beneficios a los demás pacientes. Es un dilema inquietante y tiene mucho que ver con los problemas financieros del sistema de salud. Mejores incentivos, mayor conciencia del problema y mayor transparencia son aspectos claves en este contexto. 

Ingeniería social utopista vs. gradualista: muchos conciben los problemas sociales como grandes debates ideológicos: si tan solo desapareciera el negocio o la injerencia estatal, esto es, el Estado como remedio esencial o patología irremediable. Yo prefiero una visión distinta, que no parte de cero, que tiene en cuenta las capacidades de la sociedad, el know-how colectivo que unas veces reside en el sector público y otras en el privado. Los esfuerzos reformistas deben reconocer las capacidades y potenciarlas. Sea lo que fuere, la discusión filosófica sobre el énfasis y el alcance de la reforma a la salud es fundamental. Yo seguiré defendiendo la ingeniería social gradualista (el término es de Karl Popper) y combatiendo el utopismo y la simplificación ideológica.

¿Cuánto vale un año de vida saludable?: no es una pregunta fácil, pero es inevitable. ¿Debe el sistema de salud pagar por un medicamento que cuesta cientos de millones de pesos y brinda, a lo sumo, unas semanas más de sobre vida? Más que responder si o no, los sistemas de salud, en todo el mundo, han establecido (con mayor o menor éxito) procedimientos participativos para lidiar con este dilema ético. En Colombia, la Ley Estatutaria da algunas pistas, pero no nos brinda todas las respuestas. Con frecuencia, el dilema debe ser resuelto por el profesional de la salud, por una junta de profesionales, por los jueces o por todos conjuntamente, de manera tal que se tengan en cuenta las circunstancias de cada caso particular y la tragedia de los comunes descrita anteriormente. 

Las dificultades de comparar costos y beneficios: a las vacunas, las becas crédito, las campañas preventivas, se sumarán pronto el tamizaje neonatal y otras obligaciones legales. ¿Cómo hacerlo? Por medio de mayores recursos por supuesto, pero las restricciones presupuestales son una realidad inmanente de la función pública. Toca escoger, al menos el margen. El problema es que el análisis costo-beneficio está lleno de supuestos cuestionables y discrepa con frecuencia de las valoraciones sociales. En general, los enfoques meramente utilitaristas son equivocados, pero también lo son aquellos que abogan por mayores beneficios a cualquier costo. La claridad conceptual y filosófica vuelve a ser, como en los casos anteriores, fundamental. 

Reflexiones

Estamos contigo

Pasa todos los días. Probablemente un periodista o director recibe una denuncia. Un reportero acude entonces presuroso (no hay tiempo que perder). La cámara recoge luego el testimonio que casi siempre es el mismo: la queja por la falta de atención oportuna o por la negación de un procedimiento, un medicamento o (en este caso) una prótesis. La narrativa es simple, toma la forma de una fábula, de un conflicto entre el bien y el mal: la víctima inerme que se enfrenta al lucro indebido, a la corrupción o a la indiferencia burocrática.

No hay ninguna pretensión de equilibrio. Raras veces se recurre a una fuente adicional. Pero sobre todo hay una carencia absoluta de contexto, análisis e investigación. En el caso en cuestión, por ejemplo, sería conveniente presentar una explicación (somera) sobre la cobertura del sistema de salud: existe un plan de beneficios claramente estipulado que es responsabilidad de las EPS, un conjunto de medicamentos, procedimientos y servicios complementarios que son responsabilidad del Fosyga (esto es, del Estado directamente) y un conjunto de exclusiones. Aquí puede leerse una explicación del asunto.

La prótesis representa un caso complejo. No es una responsabilidad de las EPS. Tampoco del Estado directamente (no puede formularse por medio de MIPRES). Pero tampoco ha sido excluida. Usualmente es pagada con los recursos del Sistema de salud solo si existe una tutela. En la gran mayoría de los países del mundo, este tipo de prótesis no hace parte de la responsabilidad de los sistemas de salud. Son asumidas por las agencias deportivas, por programas de bienestar social o por fundaciones privadas. En fin, el tema es difícil pues existen dudas sobre si en este caso la responsabilidad es del sistema de salud, del Estado en general o de la sociedad como un todo.

Toda esta complejidad se soslaya. Complicaría la fábula, la narrativa facilista que reduce todo a un asunto de víctimas y victimarios. Las reflexiones más complejas, de carácter ético y técnico, no tienen cabida en el formato ya definido. Se omiten de manera deliberada. Por conveniencia o audiencia. Las fabulas se entienden más fácilmente. La indignación vende más que el análisis. Hace un tiempo, el columnista americano David Brooks propuso una clasificación interesante. Habló de dos enfoques opuestos: “engaged” y “detached”. Comprometido e imparcial, podría traducirse. Ambos enfoques deben estar presentes en el periodismo, sugería Brooks. Infortunadamente el segundo es cada vez más raro, menos recurrido.

En mi opinión, estas notas no son periodismo, no tienen una pretensión de verosimilitud, ni tampoco una intención de equilibrio, ni mucho menos un afán escrutador o una finalidad de llegar al fondo del asunto o una mínima curiosidad que trascienda la denuncia y el testimonio. Constituyen más bien una suerte de etnografía oportunista o, para ser más benévolos, una forma de servicio social o actividad comunitaria o demagogia con cámaras (“estamos contigo”). Tristemente estas formas de «no periodismo» son cada vez más frecuentes en los espacios periodísticos. Puede ser la demanda, la tiranía de la audiencia. O la oferta, la inevitable levedad de la reportería diaria. Sea lo que fuere, llegaron para quedarse.

Reflexiones

En busca de la coherencia

(Presentación en el Foro Farmacéutico de la ANDI, junio 15 de 2017)

En varios foros, reuniones, charlas y conferencias he reciclado una vieja cita del filósofo español Fernando Savater:

Si hubiera que señalar en una sola frase aquello en lo que todos estamos de acuerdo, los entendidos y los profanos, los optimistas y los pesimistas, las izquierdas y las derechas; si hubiera que proponer un lema que aunase los estamentos más dispares y las ideologías más divergentes, bastaría con decir: vivimos en plena crisis. La verdad es que si nos quitan la crisis ya no sabríamos de dónde agarrarnos.

Seguimos en crisis. Pero hoy quiero proponer una interpretación distinta. No voy a decir que la crisis ya pasó, sería inexacto. Pero sí quiero decir de manera clara y vehemente que lo peor ya quedó atrás, que estamos en un momento de transición y recuperación, que vamos a salir adelante y que el sistema de salud de Colombia será lo que tiene que ser: un orgullo para Colombia y un ejemplo para la región.

Esta no es una afirmación gratuita. Ni una muestra de optimismo edulcorado. Quiero darles diez razones de optimismo sobre el sistema de salud en Colombia.

Primera razón: los mejores resultados en salud. La última Encuesta Nacional de Demografía y Salud mostró, por ejemplo, una disminución sustancial en la mortalidad infantil y el embarazo adolescente, entre otras variables. La mayoría de los indicadores trazadores de salud pública ha mejorado en los últimos años. La disminución de la pobreza, la mejoría en las condiciones sociales, el aumento de las coberturas de aseguramiento han redundado en una mejor salud para los colombianos. Algunos insisten en negar los hechos o en fabricar los suyos. Pero los hechos son insoslayables.

Segunda razón: la consolidación institucional del sector. Con la creación de ADRES culminó un proceso de fortalecimiento institucional del sector. Las funciones regulatorias se han tecnificado. Varios instrumentos financieros, desde la compra de cartera hasta los bonos convertibles enacciones, se han puesto en práctica. Todas las cabezas de las instituciones han llegado por mérito. La politiquería está en retirada. Hemos consolidado una suerte de fortín tecnocrático. En suma, la rectoría se ha fortalecido.

Tercera: la depuración sectorial. Los años previos han sido duros. Las liquidaciones de Selvasalud, Saludcondor, Solsalud, Manexka, Humanavivir, Goldengroup, Caprecom y Saludcoop han tenidos consecuencias financieras sustanciales y previsibles. No lo podemos negar. Pero hoy existe una ruta de recuperación marcada por el Decreto 2702 de 2014. La venta de Cafesalud (que va a darse) permitirá pasar una página de desazón e incertidumbre. Las fusiones marcarán la pauta en los próximos años. Las realidades económicas dictarán algunas realidades regulatorias. El sector seguirá cambiando. Pero la recuperación es ya una realidad vislumbrable, un hecho no solo posible, sino también probable.

Cuarta: la mayor coherencia en la definición de los beneficios. Uno de los problemas históricos de nuestro sistema ha sido la falta de claridad sobre sus beneficios y la falta de coherencia entre los beneficios ofrecidos y recursos dispuestos. La reglamentación de la Ley Estatutaria nos ha permitido avanzar en el sentido de la coherencia. Hoy podemos hablar de tres capas distintas. La primera comprende los beneficios que garantizan la proteccióncolectiva del derecho a la salud, financiados con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). La segunda, los beneficios que garantizan la protección individual del derecho, ordenados mediante el aplicativo MIPRES y financiados directamente con recursos públicos. Y la tercera las exclusiones, las cuales deben cumplir los criterios establecidos en la ley y surtir una discusión con expertos y pacientes. Sea lo que fuere, el sector se está moviendo, por primer vez en años, en el sentido de la coherencia.

Para consolidar este proceso, faltan algunas cosas. Por ejemplo, una reforma a la Ley 715 de 2001 que unifique, para los regímenes Contributivo y Subsidiado, los pagos ordenados por MIPRES y elimine las incertidumbres actuales. Pero algo tenemos que dejarle al próximo gobierno.

Quinta: el fortalecimiento de la política farmacéutica. En los últimos años hemos avanzado decididamente en la consolidación de la política farmacéutica. Hace siete años, la política farmacéutica era apenas una idea, un conjunto de intenciones. Hoy es ya una política con resultados concretos y legitimidad social. El control de precios, las compras centralizadas, los avances en la promoción de la competencia y la transparencia han aportado a la sostenibilidad del sistema y a la democratización del acceso. Todavía hay elementos inciertos o indefinidos. Pero los avances son innegables. No siempre todos han quedado contentos. Leviatán tiene sus maneras. Pero de eso trata, de buscar un equilibrio que privilegie lo colectivo sobre lo individual.

Sexta: la garantía del financiamiento. La Ley Estatutaria tiene una implicación fundamental que no ha sido enfatizado lo suficiente, a saber: el cierre financiero del sector debe estar garantizado, no puede estar sujeto al arbitrio o la priorización del Ministerio de Hacienda o el Congreso de la República. Esta implicación ya ha comenzado a permear los estamentos políticos y económicos. Espero que se afiance también jurisprudencialmente. La última reforma tributaria garantizó recursos sustanciales. Pero tenemos que seguir defendiendo, con ahínco, la idea de una garantía constitucional a los recursos del sector.

Séptima: la preponderancia de los modelos de atención. Los experimentos de Guainía, de Antioquia con Saviasalud, de Bogotá, de varios municipios del Cauca, de algunas EPS y muchos otros más, sugieren que el sistema se está transformado de abajo hacia arriba, que el MIAS (o Modelo Integral de Atención en Salud) está siendo adoptado e interiorizado y que muchos actores entendieron que la verdadera reforma a la salud se construye desde la prestación básica hacia arriba y no en sentido contrario. También existe hoy mayor conciencia sobre la necesidad de trabajar en redes y de poner en práctica mecanismos de pago innovadores.

Octava: el progreso en las políticas de prevención. La aprobación de los impuestos al tabaco, reconocida recientemente por la OMS, la misma discusión sobre los impuestos a las bebidas azucaradas y el relanzamiento de la vacuna contra el VPH, entre otras medidas, constituyen un avance significativo en las políticas preventivas. Las bases están sentadas para que Colombia se convierta en un ejemplo de intervenciones de salud pública en toda la región. Ya no es válido decir que las políticas preventivas estén abandonadas.

Novena: hay una mayor convergencia de opiniones. Por muchas razones, históricas algunas, de economía política otras, el debate de este sector ha sido destructivo. Pugnaz. Fundamentalista. Casi el paradigma de un juego de suma cero. Estamos lejos de un acuerdo. El conflicto es inevitable. Pero entre los agentes del sector, en los organismos de control y en las altas cortes percibo cierta convergencia o, al menos, una tendencia a la búsqueda de acuerdos posibles y consensos parciales. No se trata de no tener conflictos, sino de tener mejores conflictos. Hoy tenemos más conciencia de que enfrentamos un problema complejo de acción colectiva que debemos resolver entre todos.

Décima y última razón. Es la más fácil. El auditorio está lleno. Miren hacia a sus lados y se darán cuenta de que tenemos de sobra talento y empuje para salir adelante, para mostrarle al mundo entero un ejemplo de construcción de equidad y bienestar y para construir un mejor sistema de salud.

Reflexiones

Un dogmático: señales particulares

  1. Paranoide, tendiente a la auto-victimización y a la idealización del enemigo.
  2. Obsesionado con las teorías de conspiración y la omnipresencia de los conspiradores.
  3. Renuente a los compromisos, apegado al “todo” o “nada» y desconfiado del “más” o “menos”.
  4. Desdeñoso del gradualismo, el incrementalismo y las soluciones imperfectas.
  5. Reduccionista, creyente en una gran teoría totalizante y unificadora.
  6. Convencido de la existencia del paraíso, en el cielo o en la tierra.
  7. Inmune a la evidencia y al conocimiento práctico.
  8. Indiferente al progreso social y moral.
  9. Negacionista de la complejidad, la tragedia y el conflicto.
  10. Fabulista, convencido de que la historia se reduce a una lucha entre el bien y el mal.