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Reflexiones

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Sobre el sistema de salud colombiano

(texto escrito para el libro Al filo de la vida: una historia del Hospital Universitario del Valle editada por Julio Cesar Londoño)

Hace más de 25 años, Colombia puso en práctica una ambiciosa reforma al sistema de salud. La reforma tuvo una intención igualitaria, estuvo basada en una premisa fundamental: todos los colombianos deberían tener acceso, sin importar su origen socioeconómico o capacidad de pago, a un paquete básico de salud, esto es, a un conjunto de medicamentos esenciales y procedimientos probados según la evidencia disponible.

La reforma tuvo un contexto conocido: el avance de las reformas de mercado en América Latina y una profunda crisis de las instituciones estatales, afectadas, entonces, por el clientelismo, la corrupción y la incapacidad de responder a las crecientes demandas sociales. La reforma no fue diseñada, como se dice con frecuencia, a partir del modelo chileno (como sí ocurrió en el caso de la reforma a las pensiones). Fue una innovación local, tomó algunos elementos del modelo holandés y otras experiencias exitosas. Pero no fue una imposición extranjera o un modelo tomado de algún recetario importado.

La reforma creó un seguro universal de salud, financiado de manera mixta, con recursos de las contribuciones de empleados y empleadores, y recursos adicionales del presupuesto nacional. La administración del seguro (el recaudo, la gestión del riesgo, la conformación de las redes de atención, el agenciamiento de los pacientes, etc.) fue delegada a unas empresas aseguradoras (las EPS) que, en teoría, deberían garantizar el acceso y (por medio de la competencia) la calidad. Las empresas podrían, así se estipuló desde el comienzo, contratar a prestadores públicos y privados para la atención de sus afiliados.

La reforma contempló dos regímenes distintos: uno para las personas con capacidad de pago, llamado el Régimen Contributivo (RC), y otro para las familias menos favorecidas, sin acceso a empleos formales o a una fuente estable de ingresos, llamado el Régimen Subsidiado (RS). En el RC, cada afiliado debía contribuir según sus posibilidades con el fin de acceder a un paquete de beneficios igual para todos. En el RS, la contribución sería cubierta plenamente por el Estado, con la ayuda de las contribuciones solidarias de los afiliados al RC. El sistema de salud de Colombia ha sido considerado como uno de los más solidarios en el financiamiento de todo el mundo.

Consecuencias de la reforma

La reforma aumentó el gasto público en salud, incentivó la inversión privada y tuvo un impacto social significativo. La brecha en el uso de servicios de salud se redujo sustancialmente. Por ejemplo, la diferencia entre ricos y pobres en el porcentaje de mujeres con atención médica en el parto pasó de 60 puntos en 1993 a menos de cinco puntos en la actualidad. Aproximadamente 30 mil pacientes renales crónicos reciben diálisis semanalmente en Colombia. Más de diez mil pertenecen al RS. Antes de la reforma estos pacientes estaban condenados a una muerte segura por cuenta de su falta de recursos económicos para cubrir los tratamientos.

Quizás el logro más importante de la reforma ocurrió en el área de la protección financiera. Antes de la reforma, una enfermedad de alto costo representaba la ruina para miles de familias que, en medio de la enfermedad, debían vender sus viviendas y negocios o asumir deudas impagables. El acceso estaba mediado por la capacidad de pago. Muchos médicos, anticipando la ruina financiera, omitían las alternativas terapéuticas a los pacientes más pobres que no iban a poder pagarlos en todo caso. Todo eso cambió. Actualmente Colombia tiene uno de los menores gastos de bolsillo (en términos relativos) de todos los países en desarrollo. La experiencia colombiana es estudiada en el mundo entero como un ejemplo de progreso en cobertura y equidad.

La reforma también condujo a un empoderamiento de la gente, a la consolidación de la salud como un derecho, no solo en la jurisprudencia o en la ley, sino también en la mente de las personas. En muchos países de la región, todavía los ciudadanos aceptan pasivamente la imposibilidad de acceder a tratamientos muy costosos (hacen colectas populares, conforman mecanismos informales de aseguramiento, etc.). En Colombia no. Los ciudadanos conocen sus derechos y los exigen con vehemencia. El aseguramiento universal contribuyó a esta realidad política. 

Pero no todo ha sido positivo. El acceso ha aumentado considerablemente en las ciudades, pero no tanto así en las zonas rurales. El sistema colombiano tiene un innegable sesgo en contra de las regiones más apartadas. Algunas desigualdades regionales en los resultados en salud, en la mortalidad materna, por ejemplo, han persistido o apenas disminuido levemente. Muchas de ellas dependen de un conjunto amplio de determinantes sociales, reflejan más los desequilibrios regionales que los problemas del sistema de salud, pero sugieren al mismo tiempo que el sistema ha tenido un impacto desigual.

El efecto de la reforma sobre los hospitales públicos tampoco ha sido positivo. Inicialmente la reforma garantizó una fuente directa de financiamiento (los llamados subsidios a la oferta). Igualmente, estableció que las EPS del RS deberían contratar como mínimo 60% del gasto en salud con los hospitales públicos. Los subsidios directos desaparecieron con el tiempo y la contratación exigida ha ido convergiendo hacia los mínimos legales. Con todo, los hospitales públicos, sobre todo los de mayor complejidad, fueron perdiendo importancia. Actualmente más de 70% de la oferta de alta complejidad recae sobre los hospitales privados. La reforma supuso, tal vez erróneamente, que la competencia fortalecería a muchos hospitales públicos. En la práctica ocurrió lo contrario.

Problemas persistentes  

A pesar de los avances sociales, la reforma a la salud no se ha consolidado. Los problemas financieros, la corrupción y la pérdida de legitimidad amenazan con reversar los avances sociales. Las principales causas de los problemas actuales, que llevan ya muchos años, podrían resumirse en tres: la ausencia de límites razonables en los beneficios, los problemas de regulación de las EPS y los problemas de clientelismo (típicos de la descentralización) de algunos hospitales públicos. Las tres causas se superponen, actúan conjuntamente, y resumen los mayores desafíos del sistema de salud.

Un sistema demasiado abierto

Como resultado, en buena parte de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, el sistema colombiano ha ido transformándose en un sistema muy abierto, en el cual todo está incluido: los nuevos medicamentos de precios exorbitantes y efectos menores, las terapias con animales, los cuidadores, los pañales y pañitos, las cremas y lociones, etc. La Ley Estatuaria en salud, aprobada por el Congreso hace ya cinco años, ordena que los tratamientos experimentales o aquellos que tienen fines estéticos no deberían cubrirse, pero muchos jueces exigen lo contrario diariamente. En la práctica, la excepción parece ser la única regla cierta del sistema.

En los sistemas financiados con recursos públicos, el sistema inglés es un ejemplo paradigmático, existen límites definidos centralizadamente sobre lo que se puede pagar con recursos del sistema. En los sistemas de mercado, el sistema estadounidense es el caso típico, los límites generales no existen, pero los ciudadanos pagan una parte del cuidado médico y los medicamentos de su propio bolsillo. En Colombia, la jurisprudencia aspira contradictoriamente a un sistema como el inglés (sin gasto de bolsillo) y como el estadounidense (sin límites de ninguna clase). Un imposible financiero.

Una parte de los problemas financieros del sistema de salud vienen de nuestra incapacidad como sociedad de afrontar una disyuntiva ética muy compleja. ¿Deberíamos, por ejemplo, pagar colectivamente por un tratamiento contra el cáncer que cuesta cientos de millones pero está asociado, según la evidencia disponible, con apenas dos meses adicionales de vida? ¿Pueden los argumentos financieros ser tenidos en cuenta a la hora de decidir cuestiones de vida a muerte? Si no, ¿cómo vamos a conseguir los recursos necesarios para pagar por tratamientos de precios altísimos y valor cuestionable? Ninguna de estas preguntas es fácil. En Colombia, hemos decidido simplemente evadirlas. La reflexión bioética, por ejemplo, ha estado ausente en las sentencias de la Corte Constitucional sobre el sistema de salud.

Un sistema demasiado laxo

Además de la ausencia de límites razonables, el sistema colombiano ha tenido otro problema desde sus orígenes, hace ya más de 25 años. Las empresas a quienes se les delegó la administración del sistema, las EPS, han sido insuficientemente reguladas. En retrospectiva, resulta evidente que se les entregó demasiada autonomía sobre el manejo de los recursos y la conformación de la red. Operaron inicialmente en un ambiente de laxitud regulatoria. Uno podría hablar incluso de captura del regulador durante los primeros años de funcionamiento del sistema.

En particular, la autonomía plena en la conformación de la red, esto es, la capacidad para decidir con quién se contrata la prestación de los servicios, dio pie, en algunos casos, a un amiguismo cuestionable, a la desviación de recursos y por supuesto a la corrupción. No todas las EPS incurrieron en contrataciones cuestionables, pero muchas lo hicieron con consecuencias adversas sobre la atención y la misma legitimidad del sistema. Décadas después, la adecuada regulación de las EPS sigue siendo uno de los principales retos del sistema.

El caso de la EPS Saludcoop, que llegó a ser la más importante del sistema, ilustra claramente estos problemas regulatorios. Acumuló un poder inmenso, cooptó a algunos legisladores y terminó desviando cuantiosos recursos. A menor escala, otras EPS han tenido dinámicas similares. Solo recientemente, veinte años después, las autoridades impusieron las cortapisas regulatorias necesarias, en cuanto, por ejemplo, a la inversión de las reservas técnicas y el nivel de capital adecuado. En suma, el sistema operó por muchos años, por décadas, en medio de una gran laxitud regulatoria con resultados previsibles: mal uso de recursos y rechazo social a pesar de los avances sociales.

Un sistema que heredó los vicios de la descentralización

La reforma a la salud, como se mencionó anteriormente, partió de un supuesto primordial, supuso que la competencia entre prestadores (en la ausencia de subsidios directos) iba a traer consigo la disciplina fiscal y el aumento de la calidad en los hospitales públicos. El proceso, se dijo, tomaría algunos años, pero llevaría al mejoramiento continuo y corregiría los problemas históricos de clientelismo, corrupción e ineficiencia.

El supuesto no se cumplió. En parte porque las condiciones de competencia no siempre fueron justas para los hospitales públicos: los privados se concentraban en los servicios más rentables, los públicos deberían abrir todos los servicios. Y en otra parte, porque los hospitales públicos han operado casi de manera permanente sin una restricción presupuestal fuerte. Han podido gastar más de lo que tienen porque siempre confían en las políticas de salvamento permanentes que son puestas en práctica cada año con diferentes nombres.

Es un caso casi de libro de texto: las fuerzas políticas o burocráticas predominan sobre las fuerzas de mercado, la importancia social se utiliza como un argumento para justificar las ineficiencias y los salvamentos se superponen en el tiempo. Los argumentos por supuesto son legítimos: los hospitales públicos cumplen una labor primordial, pero se han usado muchas veces para encubrir el clientelismo e incluso la corrupción.

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Los tres problemas descritos anteriormente son conocidos, han sido debatidos muchas veces. Diferentes analistas los priorizan según sus juicios empíricos y preferencias ideológicas. Más importante aún, el sistema ha mantenido su capacidad de reforma, de cambiar para hacer frente a estos y otros desafíos. La regulación de precios de medicamentos, por ejemplo, evitó el crecimiento exponencial del gasto en un sistema demasiado abierto, sin límites razonables. La habilitación financiera (y más recientemente la habitación técnica) han mejorado la capacidad regulatoria del Estado sobre las EPS. Los programas de saneamiento fiscal y financiero crearon un marco adecuado para la recuperación de la viabilidad de los hospitales públicos.

A pesar de los problemas del sistema, muchos agentes, públicos y privados, han contribuido a su recuperación. Con las mismas reglas, algunas EPS han sido ejemplo de cuidado de los recursos y compromiso social. Lo mismo ha ocurrido, en varias coyunturas, con los hospitales públicos: algunos han sido ejemplos de buen manejo de los recursos y servicio a la comunidad. Otros han venido recuperándose decididamente. El ejemplo reciente del Hospital Universitario del Valle, su franca recuperación, es un motivo de esperanza, una muestra de que el sistema de salud de Colombia tiene futuro y los resultados sociales de la reforma (positivos, como ya se dijo) podrán consolidarse en los años porvenir.

Academia Reflexiones

Nuestro futuro

La cátedra «Nuestro Futuro» intenta, desde la academia, esto es, desde el rigor científico y la aceptación de la complejidad de los problemas; intenta, decía, incentivar una toma de conciencia, un mayor conocimiento sobre la crisis ambiental y sobre la urgencia de un cambio de verdad. La inercia, sabemos ya, conduce al desastre.

En la academia, casi como un axioma, tenemos que practicar una especie de optimismo primordial. Un optimismo sobre el mundo de las ideas, sobre la capacidad del conocimiento, el pensamiento sistemático y la disciplina científica para transforma la realidad. Puede ser una ilusión liberal, pero es una ilusión necesaria, imprescindible especialmente en esta coyuntura.

En relación con la crisis ambiental, con el motivo de esta cátedra, este optimismo plantea que no todo está perdido, que hay salidas posibles. Decía hace poco el médico colombiano Alex Jadad que la humanidad entró en una fase de cuidados paliativos. No queremos resignarnos todavía. La academia tiene que seguir fiel a los hechos, pero debe mantener al mismo tiempo un sesgo por la esperanza.

Nuestro papel es doble. Seguir construyendo conocimiento, seguir escudriñando el mundo con las armas de la curiosidad, el escepticismo, y el ensayo y error. Pero no podemos quedarnos allí. Si nos quedamos en la torre de marfil, encontraríamos en el mejor de los casos una buena tribuna para apreciar la destrucción del mundo. Nuestra obligación es ser parte de un diálogo permanente con la sociedad. Debemos contribuir a la toma de conciencia colectiva, a la generación de nuevas normas sociales y al diseño e implementación de nuevas políticas.

Nada cambia definitivamente en el mundo, escribió el pensador liberal John Stuart Mill hace 160 años, si no cambian los modos de pensamiento. Quiero ahondar rápidamente en este punto por medio de tres ideas complemetarias que, en conjunto, brindan un contexto preliminar a nuestra cátedra.

La primera idea alude al gran escape de la humanidad (para usar las palabras del economista Angus Deaton), el gran escape del hambre, la ignorancia, la enfermedad y la pobreza. El progreso material ha sido sustancial, casi milagroso. La humanidad, en contra de los pronósticos más pesimistas, que siempre han sido mayoritarios y atractivos, ha logrado superar la trampa malthusiana del hambre y la pobreza.

El gran escape ha coincidido con la gran aceleración. La relación causal no es inmediata, pero la conexión es innegable. El aumento de la emisión de gases efecto invernadero, la mayor acidificación de los océanos, la deforestación y la pérdida de biodiversidad, entre otras tendencias, coinciden con el aumento del progreso material. “Lo que es insostenible tiene que parar”, dijo alguna vez un economista estadounidense. La gran aceleración es insostenible. Tendrá que parar. Más temprano que tarde.

Hay otra gran aceleración que quisiera mencionar, una tendencia inquietante para la academia. Simultáneamente con la gran aceleración hemos visto una explosión de artículos académicos, libros, discusiones, revistas, etc. sobre sostenibilidad. La efervescencia intelectual es evidente. Los resultados no lo son. Nada o poco ha cambiado en la práctica.

Esto es así probablemente porque no han cambiado los modos de pensamiento, porque, entre otras cosas, la academia ha permanecido demasiado ensimismada, encerrada en sí misma. Esta cátedra es un pequeño esfuerzo por romper esa tendencia, por conectarnos con la sociedad. Si no logramos una conexión emocional con la gente será muy difícil el cambio.

Abordaremos las tensiones, cada vez más evidentes, entre progreso material y crisis climática, liberalismo y acción colectiva, capitalismo y desarrollo sostenible. Abordaremos también los grandes debates éticos: desde la justicia climática hasta los derechos de los animales. En la última clase enfatizaremos el papel del arte y la creación en la solución de la crisis.

Confieso que existe una tensión entre la evidencia científica y la necesidad (ética, digamos) del optimismo que mencioné anteriormente. La lista de razones para el pesimismo es larga. La gran aceleración no es solo exponencial sino más rápida de lo previsto. La cooperación entre países casi imposible. La población crecerá en los próximos 30 años en miles de millones de personas y el ingreso se triplicará. Los interesados en que todo siga igual están más organizados y mejor apertrechados que aquellos que demandan un cambio. Muchos de los más afectados ni siquiera tienen voz.

Pero debemos al menos alzar la voz. De eso también se trata esta cátedra, de resistir con inteligencia, argumentos y cierto desespero, de insistir en la necesidad de un cambio así a veces parezca imposible. Nuestro futuro, queremos pensar, todavía puede ser distinto.

Este fin de año dediqué una parte de mi tiempo a leer algunos de los últimos ensayos de Aldous Huxley. Siempre me han parecido lucidos, una suerte de hipismo realista. “La moral de la conservación, escribió Huxley, no concede a nadie una excusa para sentirse superior ni para reclamar privilegios especiales. ´No hagas a tu prójimo lo que no quieres que te hagan´ rige para nuestra forma de tratar todo tipo de vida en todas partes del mundo. Se nos permitirá vivir en este planeta solo mientras tratemos a nuestro planeta con compasión e inteligencia”.

Nuestro futuro depende de este imperativo. Las ciencias, las humanidades y el arte son, creo, no solo nuestro gran legado (nuestra mejor forma de estar en el universo), sino también nuestra tabla de salvación. La gran acogida a esta cátedra es motivo de optimismo. Sugiere una impaciencia con el presente y una voluntad (así sea todavía incipiente) de cambiar nuestro futuro. En eso estamos.

Personal Reflexiones

Una historia de locura

Esta mañana, en la librería San Librario, me topé por coincidencia (para eso vamos a las librerías de viejo) con un libro publicado en los años setenta en Estados Unidos, McCarthy y el McCarthismo: el odio que transformó a Norteamérica de Roberta Strauss Feuerlicht. El libro relata de qué manera la locura y el fanatismo anticomunista se apoderaron de la política estadounidense en la primera mitad de los años cincuenta del siglo anterior.

Empecé a ojearlo de manera casi indiferente. Después de unos minutos, noté que contenía una advertencia necesaria; describía una aberración de la política más o menos general, ubicua si se quiere. Decidí resumirlo de manera telegráfica en diez puntos. Estos son:

  1. La eficacia política de la búsqueda de un enemigo, de un grupo maldito en el cual puedan descargarse todos los males y amenazas de la sociedad.
  2. La transformación del lenguaje político en invectivas altisonantes, casi religiosas (“nos hallamos comprometidos en una batalla final y decisiva entre el ateísmo comunista y el cristianismo”, decía McCarthy).
  3. La facilidad con la cual mucha gente termina creyendo las mentiras más delirantes sobre la infiltración del enemigo al Estado y la sociedad (“¿cómo podemos explicar nuestra situación presente a no ser que creamos que hombres importantes de este gobierno se han puesto de acuerdo para entregarnos el desastre?”, acusaba McCarthy).
  4. La amplificación de las mentiras por parte de unos medios de comunicación necesitados de escándalos (“los periodistas, que con frecuencia sabían que McCarthy estaba mintiendo, escribían lo que él decía y dejaban que el lector, que no tenía ningún medio de averiguarlo, intentase deducir la verdad”, escribió Strauss Feuerlicht).
  5. El oportunismo que lleva a muchos políticos moderados a ponerse del lado de los radicales (“nada da mejor resultado en política que un insulto a la inteligencia de la gente”, escribió la autora).
  6. El miedo que comienza a apoderarse de casi todo el mundo en medio del delirio acusatorio (“El caso es que el senado tiene miedo de Joseph McCarthy…Todo él que se ha enredado con él termina lamentándose”, decían sus contradictores).
  7. La degradación gradual, pero ineluctable del debate político, de la deliberación democrática (“yo no contesto acusaciones…las hago”, decía McCarthy).
  8. La disminución de la confianza en las instituciones por cuenta de las mentiras repetidas a diario (“el McCartismo minó la Constitución, las Leyes, la Presidencia, el Congreso, el Departamento de Estado, el ejército y todo cuanto desafió”)
  9. El menoscabo de las libertades individuales como consecuencia de la paranoia (“más de ocho leyes fueron aprobadas que restringían la libertad de palabra y de asociación”).
  10. La inevitable caída de McCarthy una vez la sociedad cayó en cuenta de que había traspasado los limites de la decencia y la cordura (“un escritor derechista llevó la historia de la paranoia norteamericana a su culminación cuando escribió, años después de la caída, que McCarthy no había fallecido de muerte natural, sino que lo habían asesinado los iIuminados”).
Academia Reflexiones

No es el Gini

Varios analistas, en Colombia y América Latina, han postulado una conexión casual, casi directa, entre el coeficiente Gini (que mide la desigualdad en el ingreso) y las protestas y el malestar social (que han afectado a varios países latinoamericanos). Esta conexión no solo carece de un sustento empírico claro; puede también llevar a soluciones y políticas equivocadas. Confunde el diagnóstico y entorpece el tratamiento. Distrae la discusión y omite las desigualdades más protuberantes.

El coeficiente Gini (que va de 0 a 1, “0” siendo igualdad perfecta y “1”, desigualdad absoluta) es usado usualmente para medir la desigualdad del ingreso a lo largo de la distribución. Tiene la ventaja de ser invariante a la escala. Si, por ejemplo, los ingresos de todas las personas involucradas se multiplican por dos, el Gini no cambia. En general, su cálculo es sencillo e intuitivo y permite comparaciones simples entre países y entre períodos de tiempo en un mismo país o región.

En América Latina, el Gini aumentó sustancialmente durante las últimas décadas del siglo anterior. A finales de los años noventa, alcanzó los mayores niveles históricos (existen cifras comparables desde los años setenta), pero ha disminuido de manera notable por más de una década. El descenso puede explicare, entre otras cosas, por el aumento en las coberturas educativas y un cambio tecnológico más neutral, menos sesgado en favor de los más educados. Los niveles actuales siguen siendo muy altos, inaceptables podría argumentarse. Pero quién postule una conexión directa entre el Gini y las protestas, tendría que presentar simultáneamente una teoría del rezago: ¿por qué ahora y no antes?, ¿por qué la tolerancia a la desigualdad del ingreso aumentó precisamente cuando el Gini lleva varios años cayendo? En fin, la conexión entre Gini y malestar social es una explicación por lo menos incompleta.

Coeficiente Gini, América Latina

El último Informe de Desarrollo Humano del PNUD, publicado esta semana, contiene una crítica implícita al énfasis exagerado en la distribución del ingreso (esto es, en el Gini): “La dignidad entendida como tratamiento igualitario puede ser incluso más importante que los desbalances en la distribución del ingreso”, explica. En Chile, dice el Reporte, 53% de las personas afirman que la desigualdad del ingreso les molesta. Pero un porcentaje mucho más alto, cercano a 70%, lamenta las desigualdades en el acceso a la salud, la educación y en el trato.

La búsqueda de dignidad requiere incluso un cambio en el discurso. La fijación con la meritocracia contradice las vivencias de la gente. Como bien dice la economista chilena Andrea Repetto, “La gente se esfuerza en contextos no tan favorables y, por lo tanto, que no les vaya tan bien no es un indicador de falta de esfuerzo». Reconocer el contexto, las dificultades diarias, las diferentes experiencias de vida, resulta fundamental en la búsqueda de dignidad.

Al mismo tiempo, el Gini, que por construcción ignora cualquier consideración intergeneracional, nada dice sobre las preocupaciones ambientales y las desigualdades intergeneracionales que han estado en el centro de las protestas. El Gini, por decirlo de alguna manera, soslaya el futuro, revela muy poco sobre los reclamos de los jóvenes. Es un indicador de otra época, más del siglo XX que del siglo XXI.

En fin, el Gini poco tiene que ver con el malestar latinoamericano. No es el Gini, es la dignidad y la crisis climática. América Latina se moviliza a pesar de la disminución en la desigualdad, pues las preocupaciones de la gente poco tienen que ver con la evolución general de la distribución del ingreso. El Gini, en últimas, esconde mucho más de lo que revela.

Reflexiones

Moralidades legendarias

Los debates políticos sufren de un parroquialismo más o menos irremediable. Casi sin excepción, en épocas y lugares diversos, los opinadores (los encargados de comentar, jugada a jugada, el reality confuso de la política) se lamentan diariamente de los vicios de su país y su tiempo. Confunden a menudo los males eternos con los problemas de la coyuntura. La crítica carece, casi sobra decirlo, de perspectiva histórica. Le falta antropología, le sobra sociología. 

No sobra, entonces, recordar que la farsa y la hipocresía de los políticos son casi una competencia laboral (como la llaman ahora). “La política es necesariamente oportunista. El político trabaja baja unas condiciones que hacen esto inevitable. La grosera sobresimplificaión. La necesaria tolerancia del mal”. Quién mejor que un poeta para recordarnos lo obvio, la visión trágica (las cosas como son) de la política. Cedo la palabra a José Emilio Pacheco y sus Moralidades legendarias. No como un llamado a la resignación, sino más bien como una simple advertencia.






Reflexiones

Sobre Chile

Nací en Santiago. Crecí oyendo las canciones de Ángel Parra, Quilapayún e Inti-illimani. Mi papá había traído varios discos de Chile. Estudió una maestría en un centro de estadística en Santiago. Iba con frecuencia. Quería a Chile como a ningún otro país. Hizo muchos amigos que después se sumaron a la diaspora. 

Recuerdo el llanto de mi papá el día que mataron a Allende. En los años que siguieron repasamos juntos una y mil veces un libro de fotografías sobre el golpe de estado, “Esto pasó en Chile». No he olvidado una imagen de diez hombres barbados, sentados en un camerino del estadio Nacional: «esperando para ser torturados», decía la descripción.» Pinochet fue el diablo de mi niñez, la personificación de la maldad humana. 

He visitado a Santiago muchas veces. He hecho varios peregrinajes a la clínica del barrio Providencia donde nací. La última vez caminé por el centro. Encontré un libro amarillento firmado por Nicanor Parra. Visité la Universidad Católica. Hablé con la gente. Noté inmediatamente una brecha (un abismo casi) entre las impresiones del visitante (positivas) y las opiniones de los habitantes (negativas). 

Negar el progreso chileno (entendido como una disminución del sufrimiento humano) sería necio. Pero la dictadura (como un suerte de pecado original) enturbió siempre esta historia en mi mente. Aplacó mi entusiasmo. He mantenido por años cierta reserva o ambigüedad con respecto al aparente progreso chileno. 

Las causas del estallido reciente son muchas. Ya los científicos sociales se ocuparán de ellas. Muchos mencionan a la desigualdad. Pero esta es también la protesta de los nietos de la dictadura. La democracia chilena no ha podido sanear todas las heridas. Volví a oír a Ángel Parra durante estos días. Me produjo una especie de fiebre nostálgica. Si viviera en Chile, habría salido a protestar sobre todo contra la brutalidad del pasado, contra los crímenes de Pinocho (como le decía mi papá a ese general adusto y asesino).
Personal Reflexiones

En memoria de Guillermo Perry, el amigo y el maestro

 
 
 
 
(como un homanaje a la memoria de Guillermo Perry publico este prólogo a su último libro, Decidí Contarlo)
 
Mientras leía el manuscrito de este libro inusual (una mezcla de testimonio, análisis e historia económica), por esas conexiones extrañas de la memoria, recordé un fragmento de la extraordinaria novela de Philip Roth, American Pastoral.

 

El narrador de la novela, el escritor Nathan Zuckerman acude a una cita existencial, a la celebración del aniversario número 45 de su graduación del colegio. El escenario es previsible. Una gran sala en un hotel decadente. La música nostálgica, convertida en un ruidoso lugar común. El paso de los años en los rostros y los cuerpos, desigual pero ineluctable. Las expectativas frustradas (en algunos casos) y superadas (en otros). En fin, la vida.

Zuckerman permanece solo unas pocas horas en la reunión. Atormentado por los recuerdos, abandona el lugar sin despedirse y se encierra en un cuarto de hotel a escribir el discurso que quiso haber pronunciado ese día: un recuento de los cambios, las transformaciones y las catástrofes vividas por su generación, un resumen de las rupturas sociales que, de una u otra manera, afectaron a todos sus compañeros, sin excepción, en muchos casos de manera trágica. “¿No es asombroso? Haber vivido en este país, en nuestro tiempo y como quienes somos. Asombroso”, escribe Zuckerman al final de su discurso ficticio.

Este libro cuenta una historia asombrosa, la historia de la transformación económica, social e institucional de Colombia durante los últimos 50 años, de 1968 a 2018. Por un lado, están los esfuerzos deliberados por construir unas instituciones o reglas de juego más sólidas, por consolidar un Estado moderno y avanzar en los ideales de la justicia y la igualdad; por el otro, están las fuerzas contrarias del clientelismo, la corrupción, el conflicto armado y sobre todo el narcotráfico. Guillermo Perry fue protagonista de los esfuerzos de modernización y construcción institucional en un país convulsionado, asediado por la guerra, el narcotráfico y la mala política.

Fueron años de grandes turbulencias y grandes desafíos. Años paradójicos, de avances institucionales en medio de la guerra, de crecimiento del Estado en medio de las dificultades por consolidar una estructura tributaria racional; años de bonanzas y destorcidas, de grandes avances en la cobertura de servicios públicos y esfuerzos incompletos en la descentralización y en la inserción de la economía colombiana en los mercados globales. Con todo, el progreso de Colombia durante los últimos cincuenta años ha sido notable.

Voy a dar un ejemplo, uno solo, de un sector que conozco desde adentro: la salud. Hace 50 años, las mujeres tenían una esperanza de vida inferior a los 60 años y tenían siete hijos en promedio. En un país de 20 millones de habitantes, morían 1.600 mujeres por causas asociadas con el embarazo. Solo 40% usaba métodos anticonceptivos, la mayoría de poca eficacia. Actualmente, las mujeres colombianas gozan de una esperanza de vida de 81 años y tienen dos hijos en promedio. En un país de 47 millones de habitantes, mueren 320 mujeres por causas asociadas al embarazo. Más de 85% usa métodos anticonceptivos. Los derechos sexuales y reproductivos se han expandido sustancialmente, incluyen, por ejemplo, el derecho a la interrupción voluntaria del embarazo. Asombroso.

Guillermo Perry cuenta esta historia en orden cronológico, presidente por presidente, en un tono anecdótico, jocoso algunas veces, tragicómico otras. La narración está organizada en forma de conversación con Isa López Giraldo, en una suerte de contrapunteo que le da vivacidad y estructura a la narración. Los aspectos técnicos están mezclados con las anécdotas. La economía política, con la teoría económica. Y los chismes con los momentos de reflexión, con los grandes dilemas éticos que definen muchas veces una carrera pública.

El libro podría dividirse en dos partes, la primera, que va de 1968 a 1996, es una historia contada desde adentro, desde las entrañas, por un protagonista y testigo excepcional: director de impuestos, ministro en dos ocasiones, constituyente, asesor, etc. Esta primera parte es en buena medida un ejercicio memorístico, las memorias de un técnico que, de manera ambivalente, con dudas al comienzo y con convicción después, ingresa al mundo de la política.

La segunda parte, que va desde 1996 a 2018, es más analítica, es una historia ya no contada desde adentro, sino desde afuera, con la distancia escéptica que dan los años y el desapego al poder. En las dos partes hay anécdotas y reflexiones, pero la perspectiva es diferente. Los recuerdos cuentan más en la primera. Los análisis más en la segunda. En la segunda parte, por ejemplo, Guillermo Perry hace una larga disquisición sobre los problemas de violencia y corrupción que afectan a Colombia.

La primera y la segunda parte están divididas por una decisión trascendental, un dilema trágico (la lealtad y la moralidad no siempre son compatibles) que definió la trayectoria profesional del autor: su renuncia al gobierno de Ernesto Samper una vez se hizo público que la campaña había sido financiada en parte con dineros del narcotráfico. Como en la novela de Roth, las vidas humanas no pueden separarse de los grandes cataclismos o problemas de la sociedad.


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Quisiera resaltar tres historias que recorren el libro, que aparecen una y otra vez aquí y allá. Las menciono, primero, de manera escueta para después hacer unos comentarios generales sobre cada una: la importancia de la tecnocracia, el optimismo sobre el mundo de las ideas y el papel del narcotráfico en la historia reciente de Colombia.

La tecnocracia

El libro comienza en el gobierno de Carlos Lleras Restrepo, un gobierno caracterizado, entre otras cosas, por la consolidación de la tecnocracia colombiana. En las primeras páginas del libro, hay una anécdota interesante, en la cual el entonces presidente Carlos Lleras Restrepo se queja de la jerga ininteligible de los técnicos. Pero más allá de los problemas de forma, los técnicos (economistas en su mayoría) son respetados, tenidos en cuenta por la mayoría de los presidentes.

Guillermo Perry presenta una visión favorable, positiva de la tecnocracia: la tecnocracia es vista como un contrapeso al poder, como un equilibrio necesario a las fuerzas cortoplacistas y clientelistas de la política. Por supuesto, en algunas ocasiones, narradas con precisión en el libro, los técnicos son meros instrumentos de los políticos, se tornan en expertos en justificar cualquier cosa y componer argumentos por encargo. Pero en la mayoría de los casos, son un contrapeso necesario y fundamental.

En el libro, los técnicos van y vienen, entran y salen. Los nombres se repiten. La mayoría parece tener un interés genuino por el bienestar general, por incorporar la teoría y la evidencia en la toma de decisiones. Puede haber sesgos. Arrogancia o falta de autocrítica. Pero hay también independencia intelectual y coraje para enfrentar las presiones de políticos y grupos de interés.

Uno podría, en todo caso, leyendo entre líneas, uniendo las historias, intuir dos críticas a la tecnocracia colombiana. Primero, su falta de diversidad. Hay muy pocas mujeres. Casi todos sus miembros son economistas provenientes de unas cuantas universidades privadas. Ideológicamente hay poca diversidad. Las discusiones entre tecnócratas no ocurren entre los pertenecientes a una doctrina y otra. Dependen más bien de quien está o no está en el gobierno en un momento dado.

Segundo, los tecnócratas hemos tolerado (al menos en ocasiones) el clientelismo en aras de la gobernabilidad, el equilibrio macroeconómico, la supervivencia, lo que sea. Al respecto tiene razón, creo, el economista inglés James Robinson al afirmar que un arreglo pragmático ha caracterizado el ejercicio del poder en Colombia: los partidos políticos tradicionales han permitido o tolerado un manejo tecnocrático de la macroeconomía a cambio de una fracción del presupuesto y la burocracia estatal, a cambio de auxilios parlamentarios, partidas regionales y puestos. Ese arreglo, cabe señalarlo, está llegando a su fin. 


Las ideas 


El libro trae a cuento las muchas misiones técnicas que vinieron a Colombia a asesorar los distintos gobiernos. La lista es larga: la misión Currie, la misión Musgrave, la misión Chenery, la misión Bird-Wiesner, etc. La mayoría de estas misiones contaron con la participación activa de técnicos nacionales. En conjunto, uno percibe un intento sistemático, continuado, casi institucionalizado, por incorporar el conocimiento global en el diseño de políticas públicas. Sobresalen los esfuerzos de planeación y análisis. Se percibe una cultura de seriedad que contrasta con las visiones más cínicas de la política.

La economía política no está ausente: hay presiones de empresarios y grupos económicos, extravíos clientelistas y acuerdos pragmáticos. Pero la impresión que me quedó después de leer el libro es que la economía política es menos importante de lo que se dice usualmente, de lo que señalan algunas escuelas recientes. En el libro, las instituciones y las políticas públicas son con frecuencia el resultado de esfuerzos genuinos de incorporar las recomendaciones de la teoría económica. La visión más realista de las instituciones concebidas como equilibrios en un juego entre grupos de poder también está presente, pero es, en general, menos relevante, no parece tener tanta fuerza o pertinencia empírica.

Alguien podría afirmar que esta visión más optimista, más enaltecedora, esta visión que resalta la importancia de las ideas y de los esfuerzos por llevarlas la práctica es autocelebratoria, una suerte de fabula tecnocrática. Pero no lo creo así. Las ideas importan. La economía normativa importa. Las misiones dejaron un legado relevante. Los aspectos económicos de la Constitución de 1991, por ejemplo, fueron resultado más de un consenso ideológico que de una puja entre grupos de interés. 


El narcotráfico 


El libro vuelve y cuenta una historia conocida, la historia del narcotráfico. Allí están los asesinatos de Galán, Pizarro, Jaramillo, Hoyos, Lara Bonilla y Low Murtra, la infiltración de los partidos tradicionales, el escalamiento de la violencia y el conflicto, los esfuerzos institucionales por enfrentar una amenaza formidable, los cambios culturales y sus consecuencias. “En mi opinión –dice el autor–, el auge del narcotráfico contribuyó a crear un clima de tolerancia y predisposición a la corrupción entre muchos empresarios y ciudadanos porque promovió una cultura de enriquecimiento rápido y del “todo vale”, como acertadamente la caracterizó Antanas Mockus”.

El tráfico de drogas, escribió hace unos años la historiadora Mary Roldan, “rompió la tradición, transformó las costumbres sociales, reestructuró la moral, el pensamiento y las expectativas”. Esas transformaciones aparecen una y otra vez en el libro, en las historias, memorias y opiniones del autor. La historia reciente de Colombia se vislumbra, en estas páginas, como un esfuerzo de modernización genuino en el que participaron muchas personas valiosas, pero que, sobre todo, tuvo que enfrentar esa dinámica de refuerzo mutuo entre narcotráfico, conflicto y descomposición.

Lo que resulta asombroso, para volver de nuevo a Roth, es que las instituciones de Colombia hayan no solo sobrevivido sino también prevalecido en muchos casos. Este libro, un testimonio excepcional, ayuda a entender por qué, a explicar la magnitud del desafío y a apreciar los esfuerzos de muchos colombianos por enfrentarlo.

Reflexiones

Un buen debate


Tuve la oportunidad esta semana de presentar un foro de candidatos a la alcaldía de Bogotá. Resulta fácil criticar a los políticos. Yo quisiera hacer algo distinto, encomiarlos. Fue un foro respetuoso, ilustrativo y entretenido. Por supuesto hubo lugares comunes y promesas espurias (inevitables). Pero salí tranquilo, con la certeza de que, en Bogotá, la política tiene un lado positivo: el voto de opinión ha sido dominante y los candidatos han respondido al desafío. Estas fueron mis palabras de introducción. 

Gracias a los candidatos. Ya son varios debates. No sé cuántos, pero muchos y puedo entender que estos escenarios son fatigosos. Los admiro por su paciencia democrática. La paciencia es sin duda una virtud fundamental en todo líder político.


No quiero hablar más de la cuenta. Como contexto, sin embargo, voy a mencionar de manera telegráfica cinco ideas generales que pueden ser útiles.

Primera, cabe reiterar nuestro compromiso, como comunidad universitaria, con la tolerancia, el respeto y la pluralidad. Aquí caben todas las ideas sin distingo. Como dije hace unos días, nos gusta inculcar el hábito del escepticismo, la conciencia crítica y las virtudes republicanas del debate razonado y el respeto mutuo.


Segunda, la democracia no es solo un conjunto de instituciones o una competencia electoral. También es una cultura, un hábito, una predisposición de la mente que se define por “la apertura intelectual, la alegre autoironía, la presteza para apreciar un argumento nuevo y quizás también para abrazarlo”.


Tercera, quiero recordar la importancia de esta elección para nuestro país, que tiene que ver por supuesto con la importancia de Bogotá que va más allá de su peso económico o demográfico. Bogotá tiene una influencia simbólica, es la ciudad de las oportunidades en Colombia y por lo tanto también el lugar donde confluyen muchas esperanzas y muchos problemas.


Sabemos que las campañas tienden a la simplificación. No es una crítica. Es la naturaleza de la política. Ya en el ejercicio del gobierno, la búsqueda de soluciones requiere imaginación y conocimiento práctico. El próximo alcalde podrá contar con la Universidad de los Andes para el diseño de políticas eficaces.

Por último, la academia es un buen lugar para enfatizar la importancia, para el cambio social, de la voluntad, el método y la disciplina fáctica. Las tres se necesitan. Las ideas deben convertirse en proyectos. Las visiones en planes coherentes y sostenibles.


Muchas gracias de nuevo. Es un privilegio tenerlos aquí. Creemos en la democracia deliberativa. Nos gusta imaginarnos la universidad como un foro abierto. Bienvenidos siempre. 
Literatura Reflexiones

La página

Cada seis meses, debe leer una nueva página del libro del destino. La página está escrita en un lenguaje cifrado, casi incomprensible. Tiene que recurrir, entonces, a traductores entrenados en descifrar las claves del asunto. Vive en medio de la incertidumbre, el miedo y la resignación (como viven tal vez todos los hombres). 

Esta vez abrió el libro más tranquilo que de costumbre. Ha aprendido a mentirse a sí mismo, a practicar una suerte de ecuanimidad superficial. Los primeros mensajes parecían positivos. Siguió leyendo. Los segundos eran ominosos. Continuó la lectura. Los terceros eran ya terroríficos. Señalaban una agonía breve de dolores inevitables y esperanzas vacías. 

Recurrió a los traductores, quienes confirmaron sus conclusiones fatalistas. Pasaron varias horas. Habló con quién pudo. Contó su historia. Fue franco. Directo. Descarnado. Desde muy niño ha rechazado las falsas promesas. Jamás se permitiría ilusionarse con los eventos improbables que por consuelo o ignorancia algunos llaman milagros. 

Pero esta vez ocurrió un hecho inesperado. Sin darse cuenta, como resultado quizá de su impaciencia, había abierto el libro en la página equivocada, había leído unos mensajes previos. “Está leyendo una página del pasado”, dijo uno de los traductores. Consultó el libro nuevamente. En efecto, había cometido un error. Leyó como pudo la nueva página. El mensaje era esperanzador. La página anunciaba esta vez una nueva oportunidad. 

En seis meses abrirá de nuevo el libro. Tembloroso leerá la página. Vendrán las interpretaciones. Se revelará su destino nuevamente. Así es su vida. Parece un continuo renacer hasta que la página anuncie lo contrario. Estos días todo ha sido más intenso. Han vivido como mandan los poetas. Nunca se habían abrazado tanto.
Literatura Reflexiones

La salvación del ateo

El sábado anterior, en el festival literario Parque 93 en Bogotá, en medio de una conversación con  Piedad Bonnett, la periodista y librera Claudia Morales me hizo una pregunta paradójica, inquietante podría decirse: “¿es el ateísmo una especie de salvación?” 
 
Había unas 300 personas sentadas en la grama, relajadas, pero vigilantes, pendientes de una respuesta concreta a la paradoja en cuestión. Me quedé inicialmente paralizado por unos segundos, confundido, con una mezcla de temor y desconcierto. Pasado el susto, traté de articular una respuesta. Me tocó echar mano de algunas ideas que había escrito o reseñado, en un contexto diferente, en mi libro Hoy es siempre todavía
 
Los ateos, dije, sabemos que no hay salvación ni condena, estamos convencidos de que la muerte es para siempre. Sospechamos, además, que la vida no tiene un sentido intrínseco, que el absurdo es parte de todo esto. Pero no nos resignamos. Tratamos de inventar un sentido, de creernos un cuento, de buscar un propósito…“Podemos imaginarnos a Sísifo feliz”. En suma, esa búsqueda es nuestra salvación, la única posible. 
 
Habría podido también mencionar, como respuesta, una suerte de invitación al optimismo trágico que leí hace algunas semanas en alusión a los poemas de la poeta uruguaya Idea Vilariño: “una sed de absoluto que se sabe perdida, la conciencia de la muerte, de la finitud del amor, la intensidad de algunas rebeldías y la intensidad también del deseo, pero sobre todo, la terca actitud ética de mirar esos límites con valor, de aceptarlos con libertad, de no engañarse”. 
 
Mencioné, de paso, de manera burda, sin ahondar en los detalles, un poema tardío de Borges sobre Baruch Spinoza que resume la única salvación posible para el escéptico: inventar un dios personal, un sentido imaginario. Me habría gustado declamar el poema. No pude. No lo tenía en la memoria. Con los años la memoria se manda sola, caprichosa, registra solo lo que quiere. Vale la pena, en todo caso, traer a cuento el poema de Borges. 

 
Nos lleva el tiempo como a las hojas los ríos, la muerte nos torna en nada, pero imaginamos un sentido, un dios sin odios, que nos enseña, en últimas, la importancia del «amor que no espera ser amado”. Esa es, quizá, la verdadera salvación del descreído.