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Economía política de la política económica



(Reseña del libro «Economía política de la política económica» escrito por Leopoldo Fergusson y Pablo Querubin)

Este libro es una introducción completa, no exhaustiva advierten los autores, pero sin duda completa a la llamada nueva economía política. El libro es riguroso, bien escrito, cuidadosamente editado. No encontré un solo error de mecanografía o desliz ortográfico. Los autores, además, siguen esa necesaria norma de cortesía con los lectores: la claridad, la obsesión por completar los argumentos, los paréntesis adecuados, las síntesis recurrentes, etc. Cada capítulo termina con una serie de conclusiones. El último capítulo resume los previos. Muchos capítulos referencian a los anteriores y posteriores. En fin, los autores son conscientes de la necesidad de conectar los modelos, de entretejer las historias. En los buenos libros el todo tiene que ser mayor que la suma de las partes y este libro, lo digo sin reservas, es un buen libro. 

Quiero compartir cinco reflexiones suscitadas por la lectura del libro. Debo confesar que no seguí todas las deducciones matemáticas. Mi intención, desde el comienzo, desde la primera lectura, fue una intención distinta. Quise aproximarme al libro desde arriba, panorámicamente. Asumí de manera deliberada una visión indiferente a la minucia de los argumentos rigurosos. Una visión más generalista, más integral. Totalizante, podría llamarla a riesgo de sonar un poco pedante. 
Primera idea: la complejidad de la política



El libro desarrolla varias de las ideas más importantes de la economía política: el teorema de imposibilidad de Arrow, los problemas de agencia entre elegidos y electores, los problemas de credibilidad o inconsistencia intertemporal, la tragedia de los comunes, etc. Estas ideas puestas así, juntas, sugieren un hecho innegable: la política es difícil. La tensión entre lo individual y lo colectivo casi nunca tiene una solución óptima. Los conflictos de interés no tienen una solución definitiva. Por lo tanto los arreglos sociales, las instituciones para decirlo claramente, muchas veces constituyen equilibrios precarios o inestables. 

Al terminar el libro, pensé que, en conjunto, los modelos presentados favorecen una visión trágica de la política: la idea de que, en la vida colectiva, uno usualmente cambia un problema por otro. El libro presenta un completo inventario de los problemas políticos, pero es más parco en las soluciones. Por una razón: no las conocemos plenamente. Hay esbozos, sugerencias, propuestas, pero no salidas definitivas. Estas no existen. 

Si esto es así, deberíamos ser un poco más benévolos en nuestros juicios sobre los políticos. No la tienen fácil. Intentan lo imposible. «Quizás haya llegado la hora de decir definitivamente adiós a la costumbre de insultar a los políticos”, escribió hace unos años el escritor alemán Hans Magnus Enzensberger. Los autores, implícitamente, le dan la razón. 
Segunda idea: el divorcio entre el estudio objetivo de la política y la opinión indignada de todos los días. 



Quiero comenzar esta discusión con una estadística inventada: 87,9% de las columnas de prensa en Colombia y el mundo versan sobre el mismo tema: son peroratas indignadas acerca del hecho aparentemente obvio de que los políticos suelen comportarse como políticos. 

En el libro los políticos, por supuesto, se comportan como políticos. Los autores no protestan al respecto. Los tratan como lo haría un biólogo con un escarabajo. Neutralmente. Sin hacer juicios de valor. El lenguaje es incluso distante. No se habla de corrupción, sino de “rentas endógenas”. Los políticos se dividen en “oportunistas” y “partidistas”: los primeros solo quieren ganar elecciones, los segundos tienen algunas ideas o preferencias propias. Pero la clasificación, insisto, está exenta de juicios de valor. 

A los economistas nos han acusado muchas veces de ser amorales. La defensa implícita a esta acusación por parte de los autores es interesante. «No hemos perdido nuestro ímpetu de mejorar el mundo» , dicen tácitamente. «Pero queremos entenderlo primero». 

Hay dos pecados posibles, uno es el idealismo extremo, ingenuo. Y otro, es el exceso de realismo, parecido al cinismo. El libro no deja de lado los asuntos normativos, vuelve una y otras vez sobre los aspectos institucionales. Este énfasis propositivo lo salva del segundo problema. 
Tercera idea: ¿Y los valores?



En su último libro, La economía moral, Sam Bowles hace una clasificación interesante. Tiene en mente un posible legislador que puede asumir tres enfoques o énfasis diferentes: el aristotélico (inculcar valores y crear buenos ciudadanos), el maquiavélico (cambiar los incentivos para, así, generar comportamientos adecuados) y el humeano (crear instituciones con el fin de minimizar los efectos de los malos ciudadanos o los comportamientos inadecuados). 

Las discusiones normativas del libro, las consecuencias de los modelos presentados, corresponden al paradigma maquiavélico (no estoy siendo peyorativo, sobra decirlo). El libro contiene una discusión profunda, sofisticada, acerca de los incentivos. 

Los economistas tenemos cierta aversión a endogenizar las preferencias y a la ingeniería de valores en general. Pero en asuntos políticos este sesgo es inconveniente. Por ejemplo, pienso que los sistemas de seguridad social no comprenden solamente las instituciones o reglas de juego, dependen también de la cultura. Siempre existirán posibilidades de abuso, de tomar ventaja impunemente. Pero en algunos países o regiones o culturas, los abusos son más comunes a pesar de que las reglas de juego son las mismas.

Lo cual me lleva a la cuarta idea. 
Cuarta idea: ¿qué tan importantes son las preferencias y las ideas? 



¿Pueden las diferencias en la magnitud y alcance de las políticas redistributivas entre EE.UU. y Europa ser explicada por las percepciones acerca de las posibilidades de la movilidad? 

Yo creo que sí. La evidencia al respecto no es definitiva, pero es convincente en mi opinión. Hay una sociología de la política que no puede soslayarse. Me explico con un ejemplo. El advenimiento de la democracia se explica en el libro, siguiendo las ideas de Acemoglu y Robinson, como una concesión estratégica de las elites para evitar las revoluciones. Pero podría ser que, como consecuencia de cambios en las ideas y las preferencias, más allá de cualquier consideración estratégica, la restricción de los derechos políticos a los pobres comenzó a percibirse como inaceptable para la mayoría (incluidas las elites). 

Recuerdo una frase de Douglass North (cito de memoria): el fin de la esclavitud solo puede explicarse como resultado de un cambio en las ideas, por un rechazo mayoritario a la idea de que un hombre podía ser dueño de otro. El cambio social, en mi opinión, depende muchas veces de los cambios en los modos de pensamiento. 

En fin, creo que, al menos desde una perspectiva de largo plazo, es difícil no tener en cuenta que las preferencias son endógenas y los cambios en las ideas tienen grandes consecuencias. 

Último punto: la primacía de la selección 

Este punto es más especulativo, casi intuitivo. Después de leer los capítulos centrales del libro, los de la mitad, quedé con la siguiente impresión. Los problemas de agencia en la política son muy complejos. Casi imposibles. No hay contratos completos. La reelección a veces funciona a veces no. La prensa a veces fiscaliza a veces no. La asimetría de información es brutal. La confusión de los electores es insalvable. Los años de buen clima reelegimos a los políticos. Poco sabemos sobre sus verdaderas acciones y decisiones. 

Habida cuenta de todo esto, de la debilidad de los incentivos y la precariedad de las instituciones, la selección es clave. La selección adversa, creo, es mucho más seria que el riesgo moral. Los buenos políticos son imprescindibles. Aquellos que, a pesar de nuestros modelos, a pesar de los incentivos débiles, a pesar de todo, tratan de mejorar el mundo como cuestión de principio. Los buenos políticos sí existen. Para los malos políticos, eso sí, necesitamos el realismo de Maquiavelo y Hume, necesitamos el estudio detallado del mundo tal como lo hace este libro con rigor y claridad. 
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Buenas noticias

A pesar del pesimismo oportunista, de la algarabía amarillista de todos los días, analistas y observadores usualmente reconocen el progreso social, la mejoría sistemática de la mayoría de los indicadores sociales: la pobreza, el acceso a los servicios públicos, la mortalidad infantil, la esperanza de vida, etc. 

Muchos señalan, sin embargo, que este progreso nos es exclusivo de nuestro país, que ocurre, por el contrario, en la gran mayoría de los países en desarrollo, salvo alguna catástrofe humanitaria como la de Venezuela o Siria. Surge, entonces, una pregunta abierta: ¿ha sido ese progreso más rápido en Colombia que en la región? ¿Hemos podido avanzar a un ritmo más rápido del que uno esperaría habida cuenta de la inercia de las circunstancias?

La respuesta parece ser sí. Colombia ha progresado, en años recientes, a un ritmo superior al promedio regional. Los datos disponibles muestran de manera clara que el progreso socioeconómico de nuestro país ha sido notable en el ámbito regional.

Esta entrada analiza cuatro variables: la pobreza, la desigualdad, la fecundidad adolescente y la cobertura de educación terciaria.  En todas Colombia progresó más rápido que en la región como un todo.

1. Pobreza: la tasa de pobreza, medida a partir de una línea comparable de 5,5 dólares por persona y por día, sigue siendo mayor en Colombia que en el promedio de América Latina y el Caribe (LAC). Pero la diferencia se ha cerrado de manera ostensible, pasó de 10 puntos en 2008 a 4 puntos en 2016. 

2. Desigualdad: la desigualdad, medida como la brecha (en número de veces) entre el ingreso promedio del 10% más rico y el 10% más pobre, ha disminuido mucho más rápidamente en Colombia que en el resto de la región. Desde 2015, la desigualdad en Colombia ya está por debajo de la desigualdad promedio en LAC. 

3. Fecundidad adolescente: la fecundidad adolescente, medida por el número de hijos por cada mil mujeres entre los 15 y 19 años, también ha disminuido más rápidamente en Colombia. En 2008, era similar al promedio regional. En 2015, ya era un 20% inferior. 
4. Cobertura de educación terciaria: la cobertura de educación terciaria, medida por el número de personas estudiando como porcentaje de la población de referencia, ha crecido mucho más rápido en Colombia. En las mujeres, pasó de 30% en 2008 a 50% en 2013. En LAC, en el mismo grupo poblacional y durante el mismo período, apenas creció 10 puntos. 

Por supuesto, el progreso es incompleto y si se quiere insatisfactorio. Pero ha sido notable no solo en términos absolutos, sino también en términos relativos. Algo estamos haciendo bien.
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Juntarse para mejorar

(Discurso pronunciado en acto de reconocimiento ofrecido por algunos agentes del sector salud)
No quiero pecar de falsa modestia. Confieso que recibo este reconocimiento con agradecimiento, pero también con un poco de temor. O de inquietud.Inquietud porque siempre he creído que uno se defiende más fácil de las críticas que de los elogios. Inquietud porque el halago puede ser intimidatorio y el aplauso es corruptor. Los sobornos de la simpatía, bien lo sabemos, son peligrosos. Inquietud porque las labores de los funcionarios son siempre incompletas, parciales, inacabadas. Siempre defraudaremos a alguien. Siempre, esa es la naturaleza de la democracia, habrá expectativas frustradas. Promesas incumplidas. Asuntos sin resolver.

Inquietud porque, en la civilización del espectáculo, en nuestras democracias mediatizadas, los actos de agradecimiento son vistos con suspicacia. Vivimos en un mundo extraño, un mundo en el cual los que trabajan son vilipendiados y los que critican, exaltados. El dedo acusador tiene más prestigio que la mano laboriosa. Así es la vida.

Inquietud, finalmente, porque los problemas del sistema de salud son muchos. Portentosos. Algunos en vía de solución. Otros crónicos, manejables, pero no curables plenamente.

Déjenme pasar a algunos asuntos más mundanos. El cambio social siempre es un esfuerzo colectivo. Un individuo puede subirse a un ático, encerrarse dos años y bajar después de su encierro obsesivo con el manuscrito de Cien años de soledad en la mano. El arte está lleno de proezas individuales. Pero la transformación de la sociedad necesita esfuerzos mancomunados, unión de voluntades, «cooperación», en una sola palabra.

Hay un aspecto que quisiera resaltar, una transformación reciente de nuestro sector que vale la pena traer a cuento. Históricamente hemos sido adversos a la cooperación, dados al conflicto, a una pugnacidad instintiva, convertida casi en norma de comportamiento. Aprendimos, con los años, con una destreza perversa, digámoslo así, a disfrazar el interés individual de bienestar general. Por mucho tiempo vimos a los otros agentes como adversarios. El sector solo se une, solía decir en mis tardes de desespero (y desamparo), para pedirle plata al gobierno.

Pero todo esto está cambiando. El sector parece estar aprendiendo a cooperar. Ya no todo se concibe como un conflicto. Percibo, por todos lados, alianzas incipientes, sociedades en ciernes, vestigios de cooperación. Hay un nuevo afán de juntarse para mejorar.

Habría sido más fácil buscar culpables. Habría sido mucho más fácil decirse víctimas del sistema, del gobierno o del ministro. Pero ustedes decidieron hacer lo difícil. Ponerse a trabajar, aplicarse a mejorar las cosas. Las dificultades del sistema no fueron una excusa. Todo lo contrario. Fueron un acicate.

Guardo, en un cuaderno de apuntes que me sirve de guía personal, una reflexión imprescindible del poeta ruso Joseph Brodsky: «nunca deberíamos –dice Brodsky– asumir el papel de víctimas. De todas las partes de nuestro cuerpo, hay una que debemos vigilar con especial celo: el dedo índice, pues siempre está buscando culpables. No importa qué tan difícil sea nuestra condición no conviene culpar a algo o alguien. Considerarnos víctimas ensancha el vacío de irresponsabilidad que tanto les gusta llenar a los demagogos».

La cultura de la victimización ha caracterizado a nuestro sistema de salud. Incluso a nuestra sociedad. Esta cultura ofrece un refugio interesante. Seguro. Una especie de oasis moral. Inmune a la decepción. Pero ustedes decidieron, insisto, hacer lo difícil. Ponerse a trabajar.

Quiero ahora hacer algunas reflexiones generales sobre el sistema de salud. O mejor, sobre las posibilidades de reforma. Voy a hacerlo de manera conceptual. Enunciando algunos principios generales, una doctrina que me gusta llamar «reformismo democrático».

Primer principio: una reforma legal no nos va a resolver los problemas del sistema de una buena vez. El cambio social no consiste en una disyuntiva binaria entre un sistema perverso, incorregible, y otro armonioso, inmejorable.

Segundo: el reformismo permanente, basado en el conocimiento práctico, es siempre más eficaz que el reformismo ocasional, basado en la exaltación ideológica.

Tercero: el cambio más duradero es el que se produce de abajo hacia arriba. (Un día de esta semana, al final de la tarde, me distraje escuchando las presentaciones sobre los modelos de gestión de riesgo de algunas EPS. Ahí está la reforma a la salud, pensé. Como está también en las innovaciones de calidad de los prestadores. O en el fortalecimiento de las capacidades de las entidades territoriales).

Y cuarto: debemos resistir la tentación a destruir sin haber construido. La carga de la prueba siempre estará en quien propone transformaciones absolutas.

Estos principios implican, entre otras cosas, que la tarea nunca va a estar concluida, que van a existir batallas ganadas y batallas perdidas, que los atajos son una trampa y que la transformación social requiere persistencia.

Yo ya estoy a punto de dejar la política. La política tiene mucho de farsa, bien lo sabemos. Pero sería injusto subestimar su papel transformador. Como dijo recientemente Michael Ignatieff, uno nunca abandona la política completamente. Es imposible. En los próximos años seré un espectador, prudente, pero no indiferente. Allí estaré aplaudiendo, silbando y dejando escapar –en ocasiones contadas, los epítetos suenan mejor en porciones mínimas– alguno que otro hijueputazo.

Recibo esta distinción con modestia. Como una muestra de afecto. Y tal vez como el reconocimiento a una tarea incompleta, pero esperanzadora. Siento orgullo de haber podido contribuir, en conjunto con ustedes, a la creación de una sociedad un poco más decente, más justa y más digna.

La vida me puso al frente una coincidencia irónica: ser paciente de cáncer y ministro de salud. Yo no creo en el destino. La vida es azarosa y nuestra responsabilidad consiste en aguantar con estoicismo y locuacidad, en cerrar los ojos y contar el cuento.

Más allá de toda esta carreta de autoayuda, quiero decirles que aquí sigo en pie: «sigo en pie, como dice el poeta, por latido, por costumbre, por no abrir (no quiero abrirla todavía) la ventana decisiva y mirar de una vez a la insolente muerte, esa mansa dueña de la espera».

Aquí sigo en pie gracias en buena medida a su afecto, a sus palabras de aliento y bendiciones. Aquí sigo en pie, porfiadamente, balbuceando mi afecto, diciéndoles gracias, muchas gracias. Gracias de todo corazón.

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Para tener en cuenta

  1. En Colombia ya existen varios sistemas
    sin EPS, basados en pagadores únicos estatales, en el Magisterio, las Fuerzas
    Armadas y el Inpec. Todos funcionan peor (tienen más quejas por afiliado) que
    el sistema general
  2. De manera callada, imperceptible, el
    sistema general ha venido consolidando sus modelos preventivos y de gestión de
    riesgo (ver aquí). Eliminar las EPS echaría al traste unas capacidades
    acumuladas durante años. Al menos debería pensarse (imaginarse siquiera) como
    se van a recuperar el conocimiento práctico y las capacidades que ya existen.
  3. Cualquier propuesta de eliminación de
    las EPS, tiene que responder una pregunta: ¿y las deudas?  Si la liquidación de varias EPS (Caprecom, Saludcoop,
    Solsalud, etc.), ha sido traumática, una liquidación total sería catastrófica. Acabaría
    con los hospitales y generaría un caos inmanejable.
  4. El sistema de salud no consiste solamente en
    hacer pagos y auditar cuentas, alguien tiene que coordinar la red, manejar la
    referencia y contrarreferencia, hacer la representación del usuario, gestionar
    el riesgo, etc. En este momento no existe una entidad estatal capaz de asumir
    estas tareas. Montarla tomaría cinco o más años.
  5. Muchas veces, en los análisis más
    superficiales sobre el sistema de salud, se confunden las causas con las consecuenciasde de los problemas. Por ejemplo, se suele decir que los problemas financieros del
    sistema de salud en Antioquia son consecuencia de los problemas de Savia Salud,
    una EPS mixta en la cual el municipio de Medellín y el departamento de Antioquia
    son socios mayoritarios. Liquidar esta EPS y entregarles la tarea a las autoridades
    locales, no resuelve nada. A lo sumo le cambia de nombre al problema.
  6. Los problemas financieros del sistema de salud
    van más allá de las EPS. La presión tecnológica y demográfica son las causas
    preponderantes de estos problemas en Colombia y en el mundo.
  7. Las EPS públicas han sido, en 25 años de
    historia del sistema, las peores. No solo el Seguro Social, ejemplos abundan: Caprecom,
    Capresoca, Calisalud, las EPS transitorias de los años noventa, etc.
  8. Cuando las secretarias de salud han fungido de
    EPS su labor ha sido desastrosa: un informa reciente de la Contraloría muestra
    que la UPC implícita es tres veces mayor a la del sistema general.
  9. Los problemas son innegables. Las reformas son
    necesarias sin duda. Pero deben preservar los logros recientes. Colombia, para empezar,
    ha avanzado más en la protección financiera de sus ciudadanos que cualquier otro país
    de la región.
  10. Más de 70% de los colombianos está contento con su EPS.
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El país progresa

Pongan las notas de píe de página que quieran poner, hagan las
salvedades que quieran hacer
(incompleto, insuficiente, parcial, etc.), digan todo lo que quieran
decir, pero el progreso reciente de nuestro país es innegable. Toca acelerarlo,
consolidarlo, expandirlo, pero también protegerlo.

Los siguientes cinco gráficos (no son exhaustivos, son solo una muestra) sugieren
una transformación social real. Importante. Contradictoria con el pesimismo oportunista e impostado.


Y habría que agregar, por supuesto, la reducción en la tasa de homicidios. La tasa actual es la menor de los últimos 42 años. El país progresa.
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Salud de la mujer

Esta semana tuve la oportunidad (el privilegio, podría
decir) de asistir al congreso anual de Fecolsog (la Federación Colombiana de
Obstetricia y Ginecología). La Federación estaba cumpliendo 50 años y creí
conveniente hacer una comparación sencilla, casi trivial entre dos años separados por medio siglo, 1967 y 2017. La comparación permite, en mi opinión, apreciar
el cambio social de largo plazo, entender la dimensión de las transformaciones sociales.

Salud de la mujer en 1967:
  • Las
    mujeres vivían en promedio hasta los 60 años (Carmen Elisa Flórez, “Las
    transformaciones sociodemográficas en Colombia durante el siglo XX»).
  • En un país
    de 20 millones de habitantes morían 1.600 mujeres por causas asociadas con el
    embarazo (Diego Rosselli, Nick Tarazona, Alberto Aroca. “La salud en Colombia
    1953-2013: un análisis de estadísticas vitales”).
  • Las
    mujeres tenían siete hijos en promedio (Censo 1964) aunque deseaban tener la mitad
    (primera encuesta del Centro Latinoamericano de Demografía, Celade, 1964).
  • 40% de las
    mujeres había usado métodos anticonceptivos, pero de poca eficacia. En su
    orden, ritmo, coito interrumpido, lavados vaginales, condón, jaleas, píldora y
    diafragma (primera Encuesta de Fecundidad, Centro Latinoamericano de Demografía,
    Celade, 1964).
  • Cada año
    había 75 nuevos casos de cáncer de cuello uterino por cada 100.000 habitantes
    (Registro de Cáncer de Cali).
  • No
    conocíamos la asociación entre el VPH y el cáncer de cuello uterino.
Cincuenta años después:
  • La esperanza
    de vida de las mujeres es de 81 años.
  • En un país
    de 50 millones de habitantes, mueren 332 por causas asociadas al embarazo
    (Sispro).
  • Tienen 2
    hijos en promedio (ENDS).
  • 80% usa
    métodos anticonceptivos. El retiro y el ritmo ocupan los últimos lugares de las
    preferencias (ENDS).
  • Tienen
    derechos sexuales y reproductivos, incluido el derecho a la interrupción voluntaria del embarazo.
  • Hay 20 nuevos
    casos cáncer de cuello uterino por cada 100.000 (INC).
  • Sabemos,
    en buena medida gracias a Nubia Muñoz, una mujer colombiana, que el VPH es una
    causa necesaria del virus del papiloma humano. Hemos vacunado a 3,5 millones de
    adolescentes.
Por una casualidad, una coincidencia de esas inquietantes, también
esta semana la revista inglesa The
Lancet
publicó un especial sobre el avance global en los derechos sexuales
y reproductivos. Colombia es un ejemplo para el mundo en esta dimensión, un líder
regional en varios temas, incluido, por ejemplo, el acceso a abortos seguros.  

Persisten desafíos. La mortalidad materna en algunas
regiones de nuestro país es altísima. La tasa de reducción, eso sí, se ha
acelerado ostensiblemente durante los últimos cimco años. Son muchos los
asuntos pendientes, pero también innegables los logros.
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El debate sobre el medicameto Nusinersen

Las discusiones sobre el sistema de salud necesitan un contexto,
los análisis deben tener un referente, una conexión con el mundo, la discusión debe
trascender el ámbito de las opiniones, las pasiones y la indignación…

Nusinersen (o Spinraza según su nombre comercial) es un nuevo medicamento contra la atrofia muscular espinal (AME), que ha mostrado, en algunos
casos, un efecto positivo sobre la calidad de vida de los pacientes, sobre los
niños que sufren una enfermedad terrible. 

Pero Spinraza es, al mismo tiempo, el medicamento
más caro del mundo que, por razones obvias, está poniendo en jaque a todos los sistemas de salud. Antes de hacer juicios rotundos sobre nuestro sistema, incumbe conocer las dificultades bioéticas del asunto en cuestión, esto es, de los precios casi impagables de algunas innovaciones farmacéuticas. El debate es global. 

En Colombia también tenemos la misma polémica. Con una salvedad, no nos damos cuenta de que se trata de un asunto global muy complejo, casi trágico.
Tendemos a pensar, por el contrario, que estamos simplemente ante una falla de nuestro
sistema.  

Hago, pues, un llamado a entender el contexto de una discusión bioética que pone de presente la tensión entre lo individual y lo colectivo; tensión que caracteriza la toma de decisiones en todos los sistemas de salud. 

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Balance telegráfico

    1. Regulación de precios, compras centralizadas de medicamentos y mayor
      competencia de biosimilares: ahorros de más de un billón de pesos al año.




    1. Cobertura universal, igualación de planes de beneficios entre regímenes y ampliación de los beneficios.




    1. Ley Estatutaria en salud, primera ley de un derecho fundamental social
      que, entre otras cosas, sienta las bases para una definición justa y
      sostenible de los beneficios.




    1. Mejoría de los indicadores de salud
      pública: mortalidad infantil, mortalidad materna,
      desnutrición crónica y embarazo adolescente han disminuido sustancialmente.




    1. Incremento en coberturas de vacunación: no es coincidencia, por ejemplo, que ningún niño colombiano haya sido contagiado de sarampión.




    1.  Avances en transparenciacon con la creación de Mipres y en controles
      efectivos con la creación de Adres y la habilitación técnica de EPS. 




    1. Introducción del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) y de las rutas de atención.




    1. Saneamiento de deudas y depuración de EPS que implicó líquidación de
      EPS inoperantes y cuestionadas: Caprecom, Saludcoop, Solsalud,
      Humanavivir, etc.




    1. Avances en la afiliación: menores de 25
      años pueden ser beneficiarios de sus padres (estudiando o no), traslados
      entre EPS pueden hacerse automáticamente por Internet, portabilidad y
      movilidad, etc. 




    1. Reglamentación de la eutansaia: primer país de América Latina




    1. Reglamentación e implementación del uso de derivados del cannabis con fines medicinales y científicos.




    1. Defensa de los derechos de la mujer y de la interrupción voluntaria del embarazo.




    1. Mayores impuestos al tabaco y liderazgo en debate de impuestos a bebidas azucaradas.




    1. Liderazgo global en acceso a medicamentos (imatinib, etc.)




    1. Todas las entidades del sector dirigidas por expertos, sin compromisos partidistas o lealtades politiqueras. 





Retos:
equilibrio financiero, aumento de confianza pública y descentralización
(una reforma a las competencias territoriales y a los hospitales
públicos es urge
nte).

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Desatando una pandemia de salud

(prólogo al libro de Alejandro R. Jadad y coautores) 
Conocí a Alex Jadad en 2015. En una de las tantas reuniones sobre el presente y el futuro de nuestro sistema de salud. Trabamos desde entonces una amistad basada en la complicidad de lecturas compartidas y en cierta impaciencia con el presente. Compartimos cierto existencialismo festivo, si cabe el término y vale la contradicción. 
Recuerdo una frase de su presentación de 2015, una cita de la antropóloga Margaret Mead, quien creyó, como Gauguin y tantos otros, haber encontrado el paraíso en la tierra en una isla del Pacífico Sur. Desde la Ilustración el buen salvaje ha sido un refugio romántico e ilusorio para muchos intelectuales. Ilusorio sin duda. Decía Karl Popper que el paraíso le será negado a quien ha probado los frutos del conocimiento. 
Pero no quiero desviarme del tema. Volvamos a la cita de Margaret Mead: “nunca duden de que un grupo de ciudadanos pensantes y comprometidos puede cambiar el mundo. Ciertamente es el único modo de hacerlo”. 
Quiero proponer la siguiente interpretación de este libro, de este esfuerzo de Alex y sus coautores. En el lenguaje de los sistemas dinámicos, se trata de sacudir el sistema, perturbar el equilibrio actual y movernos hacia un equilibrio distinto, hacia una situación más favorable. No es fácil, pues los equilibrios muchas veces persisten como resultado de dinámicas de refuerzo mutuo, de fuerzas que se entrelazan. 
El equilibrio actual podría describirse de la siguiente manera: gastamos más de lo que tenemos (de allí las deudas), hacemos más de lo debido, tenemos una fijación con lo nuevo, estamos obnubilados por la tecnología, sufrimos de un divorcio entre valor y precio, y, lo peor de todo, no estamos contentos. Nadie está satisfecho. Pero seguimos pidiendo (irracionalmente) más de lo mismo. 
Cabe mencionar a Thomas Schelling y su idea reveladora de los micro-motivos y los macro-comportamientos. Todo el mundo se comporta racionalmente en lo micro, en su ámbito particular, pero el comportamiento macro es irracional, casi absurdo. 
Hago un paréntesis sobre la insatisfacción con la salud en general y los sistemas de salud en particular. Alex Jadad me enseñó hace unos años que resulta inconveniente usar indicadores de satisfacción para evaluar los sistemas de salud. Para convencerme del cuento, de los peligros de las métricas basadas en la satisfacción, me recomendó la lectura del pensador brasileño Roberto Unger. Unger resumió acertadamente nuestras cargas existenciales en tres puntos: la muerte (inevitable), la tarea ardua de reconocer el absurdo de la existencia sin renunciar a los desafíos de la libertad y la insatisfacción permanente, la trampa hedonista, el siempre querer más. En suma, somos insaciables como especie: la catástrofe ambiental así lo confirma. 
Pero volvamos a nuestro tema de fondo, a la idea de movernos hacia un mejor equilibrio, más conveniente en términos de bienestar y sostenibilidad. El nuevo equilibrio se caracterizaría por hacer lo justo, gastar solo lo que tenemos, usar lo que funciona, mejorar el bienestar de todos y convertirnos en co-creadores de nuestra salud. 
De eso se trata este esfuerzo, de un salto cualitativo entre equilibrios. Pero no es fácil. Alex y sus coautores sugieren que se requiere un gran cambio cultural. Debemos dejar atrás un conjunto de falencias cognitivas que casi nos definen como especie: el sesgo de confirmación, el sesgo de statu quo (todo el mundo quiere reformar la salud hasta que alguien se atreve), el efecto dotación (nos enamoramos de lo propio así no nos guste) y la aversión a la pérdida. 
Para cambiar el equilibrio, debemos, a su vez, cambiar las expectativas, las creencias y la forma de tomar decisiones: la heurística propia que nos lleva a hacer mecánicamente lo mismo día tras día sin reparar en las consecuencias. 
Debemos comenzar por el principio, sugiere el libro, por la definición de salud. En lugar de enfatizar las carencias, la ausencia de enfermedad o el bienestar completo, deberíamos enfatizar nuestras habilidades, nuestras capacidades para lidiar con los problemas prácticos de la vida, en particular, nuestra capacidad para crear salud colectivamente. La salud no es algo que la gente pueda recibir pasivamente. No es un subsidio. No es un entregable. 
Movernos de un equilibrio a otro no solo implica un cambio de mentalidad en médicos, ciudadanos y demás, requiere también enfrentar intereses poderosos. Requiere, específicamente, combatir la excesiva medicalización de la vida, el amor, la vejez y la muerte. No es una lucha fácil sobra decirlo. Como bien señala Alex, los mercaderes de la inmortalidad suelen ser poderosos. 
En la búsqueda del objetivo planteado, debemos trabajar en dos ámbitos: el macro, esto es, el ámbito de la política púbica. Y el micro, que es el propuesto por el libro.

En el ámbito macro, vale la pena hacer una enumeración de las políticas más relevantes que hemos puesto en práctica: la mejor definición de los beneficios (con las excusiones, por ejemplo), la regulación de los precios de medicamentos y dispositivos, la adecuada capacidad de discernimiento (con el fortalecimiento de la puerta de entrada de nuevas tecnologías), la consecución de mayores recursos, los mejores incentivos y las rutas de atención. 

En el ámbito micro, el ámbito propuesto por el libro, quisiera destacar tres elementos: la relevancia de construir salud desde el ámbito laboral, la importancia de una organización comprometida (la Federación Nacional de Cafeteros en este caso) y la necesidad de extrapolar estos esfuerzos a otras empresas y entornos. 
El cambio social es casi siempre un esfuerzo de abajo hacia arriba. La Federación de Cafeteros quiere convertirse en el foco infeccioso que desate la pandemia de la salud. Eso hay que celebrarlo.

En la Federación tuve mi primer trabajo como economista. Allí hice mi primera investigación, un artículo sobre la zoca del café y sus determinantes. Allí estudié minuciosamente los efectos del café sobre la economía colombiana. Todo eso fue hace ya 25 años. 

Ahora regreso, la vida tiene sus vericuetos, a celebrar esta iniciativa que apunta a una mejor salud para todos. Ojalá este esfuerzo fructifique. Puede convertirse con el tiempo en un orgullo para Uds. y en un ejemplo para el mundo. 

Volvamos, para terminar, a Margaret Mead: no hay nada imposible para una comunidad pensante y comprometida. 

 Bibliografia 
Schelling, Thomas, Micromotives and Macrobehavior, W.W. Norton & Company, New York City, 1978. 
Unger, Roberto Mangabeira, The Religion of the Future, Harvard University Press, Boston, 2014.
Academia

Resultados de la encuesta ENSIN sobre situación nutricional

La encuesta ENSIN sobre la situación nutricional de la población colombiana (y sus determinantes socioeconómicos) es un instrumento fundamental para diseñadores de política pública e investigadores sociales. La última versión de la encuesta, algunos de cuyos resultados principales se resumen a continuación, contiene varias novedades que la hacen única en América Latina: mide el juego activo en prescolares y el tiempo excesivo frente a pantallas en escolares y adolescentes (más de dos horas diarias), estima el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física en adultos, recolecta información sobre ingesta dietética en todos los grupos poblacionales, mide la vitamina D y el yodo en la orina y contiene además un componente cualitativo.  

Los resultados muestran, inicialmente, una disminución notable de la baja talla para la edad (desnutrición crónica) en menores de 5 años (ver gráfico). Este indicador pasó de 13,2% en 2010 a 10,8% en 2015. La baja talla para la edad también disminuyó en escolares y adolescentes. Más allá de la encuesta ENSIN, cabe resaltar la mejoría sistemática de la mayoría de los indicadores de salud en el país: la mortalidad infantil, la mortalidad materna, el embarazo adolescente y ahora la desnutrición. 

Los resultados muestran, de otro lado, un aumento en el exceso de peso en todos los grupos poblacionales (ver gráfico). En adultos, el aumento es sustancial. La población adulta con exceso de peso pasó de 51,2% en 2010 a 56,4% en 2015. Aunque todavía  los niveles observados están lejos de los prevalecientes en México (64,4%) y Estados Unidos (67,3%), la tendencia es preocupante. 

Por último, los resultados señalan un aumento en la prevalencia de inicio temprano de la lactancia materna, una disminución en el tiempo la lactancia exclusiva (pasó de 47% en 2005 a 36% en 2015), un aumento leve e insuficiente en la actividad física en tiempo libre y un tiempo excesivo frente a pantallas en escolares y adolescentes (ver gráfico).

Con todo, los resultados llaman la atención sobre la necesidad de reforzar las políticas públicas para combatir la obesidad y el sobrepeso: impuestos, etiquetado, promoción de normas sociales, ciudades saludables, etc. El debate no da espera.